Check-up

Erstellt von: Corinne Chmiel, Felix Huber, Uwe BeiseZuletzt revidiert: 07/2021 Letzte Änderung: 07/2021

Aktualisierung 07/2021

  • Die Guideline wurde vollständig durchgesehen und auf Aktualität geprüft
  • Neu aufgenommen wurde das Screening auf Hepatitis C und Lungenkrebs.

Vorbemerkung

Eine systematische Review (1) hat gezeigt, dass die Akzeptanz und Nutzung von Vorsorgeuntersuchungen in der Bevölkerung durch das Angebot von Check-ups zugenommen hat. Viele gesunde, aber um ihre Gesundheit besorgte Personen befürworten Check-ups und nehmen sie in Anspruch. Allerdings sollen auch Check-up-Untersuchungen auf ihren Nutzen und Schaden geprüft und hinterfragt und die Patienten entsprechend beraten werden (57).

 

1. Check-up-Liste im Überblick (alphabetisch)

* mediX GL Hypertonie, mediX GL Hyperlipidämie, mediX GL Diabetes, mediX GL Augenprobleme in der Grundversorgung, mediX GL Hepatitis, BAG-Impfplan, Früherkennung von Brustkrebs, mediX Visualisierung, mediX GL Osteoporose, mediX Guideline Prostatakarzinom und PSA-Screening, Medizinische Fakten – verständlich erklärt.

 

2. Allgemeines

2.1. Was ist Check-up?

  • Unter Check-up versteht man eine periodische Allgemeinuntersuchung bei Menschen, die sich gesund fühlen, weil sie keinerlei Beschwerden und Symptome haben. Damit ist der Check-up für subjektiv Gesunde eine Vorsorgeuntersuchung, bei der es vor allem um die Früherkennung bislang symptomloser Krankheiten geht
  • Screening-Tests können Bestandteil des Check-ups sein. Hierbei geht es darum, mittels spezifischer Tests bei Personen mit bestimmten Risikomerkmalen eine entsprechende Abklärung vorzunehmen (57)
  • Zum Check-up gehören die Anamnese, klinische Untersuchungen, Laboruntersuchungen und andere apparative Untersuchungen. Welche Abklärungen vorgenommen werden, hängt u. a. von der persönlichen Anamnese, der familiären Belastung und den individuellen Risikofaktoren ab. Das Grundprogramm ist je nach Bedarf zu ergänzen (siehe Check-up-Liste in Kap.1 und nachfolgende Kapitel).

Ohne Nutzen sind folgende Untersuchungen

  • Regelmässiges Rö-Thorax bei Rauchern
  • Urinuntersuchung
  • Bestimmung von Tumormarkern
  • Ruhe-EKG, Belastungs-EKG, Ergometrie (57)
  • Ultraschall Abdomen (ausser BAA)
  • Lungenfunktionsprüfung (ausser zur Stärkung der Nikotinstoppmotivation)
  • Carotis-Duplex-Sonographie (55).

2.2. Sicht des Patienten

  • Asymptomatische Personen, die mit dem Wunsch eines Check-ups in die Sprechstunde kommen, suchen Bestätigung, dass sie gesund sind. Die Patienten haben oft eine besondere Motivation für den Check-up. Wer sich regelmässig einem Check-up unterzieht, glaubt durchaus, dass er etwas für seine Gesundheit tut (2), vor allem bei apparativen Untersuchungen (3)
  • Viele Patienten erwarten den Einsatz moderner Medizintechnik beim Check-up (4). Doch nur bei wenigen ist allein die Evaluierung der Gesundheit das Motiv für ihre Teilnahme (5). Die meisten Patienten verbinden damit andere Ziele und Erwartungen als der Arzt (6). Die eigentlichen Motive bleiben unausgesprochen, solange nicht danach gefragt wird („hidden agenda“) (7). Häufige Gründe für den Check-up sind Angststörungen, Vorsorgewünsche infolge schwerer Erkrankung naher Angehöriger, das Bedürfnis nach einem HIV-Test – oder eben konkrete Beschwerden, die jedoch erst bei Nachfrage artikuliert werden.

mediX empfiehlt

  • Im Rahmen der Anamnese sollte als erstes eine „hidden agenda“ ausgeschlossen bzw. eruiert werden.

 

3. Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung kardiovaskulärer Risikofaktoren/Erkrankungen

3.1. Blutdruckmessung

Hintergrund

  • Hypertonie zählt zu den wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren. Eine effektive Therapie der Hypertonie bedeutet eine präventive Intervention, mit der kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt werden können (–> mediX GL Hypertonie, 2020).

mediX empfiehlt

  • Die BD-Messung wird als Hypertonie-Screening bei allen Erwachsenen ab 18 J. im Abstand von 3 bis 5 Jahren empfohlen, bei vorhandenen Risikofaktoren (v. a. Adipositas) jährliche BD-Kontrollen (wenn dies nicht in Heimmessung geschieht).

3.2. Ermittlung des BMI

Hintergrund

  • Die regelmässige Kontrolle von Grösse und Gewicht und die Berechnung des BMI wird von der USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) bei Adipositas (BMI > 30 kg/m2) vorgeschlagen – aber nur zusammen mit einer Beratung zur Gewichtsabnahme (8). Allerdings gelingt eine langfristige Gewichtsabnahme nur den wenigsten. Dass Morbidität und Mortalität von Adipositas dadurch gesenkt werden, ist nicht belegt. Adipositasberatung kann aber einen positiven Einfluss auf andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hyperlipidämie, Hypertonie und Blutzuckereinstellung bei Typ-2-Diabetes haben – und damit auf den Gesundheitszustand des adipösen Patienten.

    Hinweise: Der BMI ist nur ein sehr grobes Mass der Körperfettmasse mit einem Korrelationsquotienten zwischen 0,4 und 0,7. Der BMI allein ist bei Übergewichtigen (25 bis 29,9 kg/m²) kein guter Indikator des gesundheitlichen Risikos und rechtfertigt allein keine Empfehlung zur Gewichtsreduktion. Stets sollten begleitende Risikofaktoren einbezogen und die Behandlungsindikation vom Gesamtrisiko abhängig gemacht werden (9).
    Beachte: Übergewichtige haben für einige Erkrankungen ein erhöhtes, für andere ein vermindertes oder unverändertes Risiko (10). Der Taillenumfang hat in der BMI-Kategorie 25 bis 29,9 kg/m² einen höheren Aussagewert für das metabolische und kardiovaskuläre Risiko als der BMI (9).

mediX empfiehlt

  • Der BMI soll bei Adipösen gemessen werden, wenn eine Gewichtsreduktion beabsichtigt ist, und anschliessend in einem mit dem Patienten vereinbarten Vorgehen (z. B. 1 kg/Monat abnehmen bzw. sich mehr bewegen) kontrolliert werden.

3.3. Cholesterinmessung

Hintergrund

  • Chronisch erhöhtes Blutcholesterin ist ein Risikofaktor für KHK, Myokardinfarkt und Apoplexie. In Abhängigkeit vom individuellen Risiko kann die cholesterinsenkende Therapie mit Statinen die Zahl kardiovaskulärer Ereignisse senken.

mediX empfiehlt

  • Gesamt-C, HDL-C, LDL-C, Triglyzeride sollen bestimmt werden
    • Bei asymptomatischen Männern > 40 Jahre, Frauen > 50 Jahre oder postmenopausal
    • Risikoabklärung alle 5 Jahre bei niedrigem Risiko, alle 2–5 Jahre bei intermediärem Risiko
    • > 75 Jahre sollte kein Screening mehr durchgeführt werden
    • Bei Vorliegen anderer kv. Risikofaktoren oder familiär gehäuften/vorzeitigen kv. Erkrankungen ist eine Cholesterinbestimmung unabhängig vom Alter sinnvoll (–> Einzelheiten siehe mediX GL Hyperlipidämie, 2020).

3.4. Blutzuckerbestimmung 

Hintergrund

  • 3–4 % der Schweizer Bevölkerung leiden an Typ-2-Diabetes. Die Krankheit durchläuft eine lange präklinische Phase und wird deshalb oft erst recht spät bemerkt
  • Eine gute Blutzuckereinstellung mit HbA1c-Werten um oder unter 7 % kann das Auftreten mikrovaskulärer Spätschäden verzögern oder gar verhindern
  • Der Nutzen eines BZ-Screenings wurde inzwischen bei Patienten mit Übergewicht/Adipositas sowie Patienten mit Risikofaktoren (s. u.) nachgewiesen (11, 42). Für normalgewichtige Personen ohne RF liegt bislang kein eindeutiger Nutzennachweis vor (42).

mediX empfiehlt

  • Diabetes-Screening bei allen Personen ab 40 J. alle drei Jahre
  • Bei Patienten mit einem erhöhten kv. Risiko alle 1–3 Jahre
  • Neu: Wir empfehlen in Entsprechung zur US Preventive Services Task Force ein Screening auf (Prä-)diabetes* bei allen übergewichtigen oder adipösen Erwachsenen im Alter zwischen 35 und 70 Jahre (alle 3 Jahre)
  • Siehe auch mediX Guideline Diabetes mellitus.

    * Prädiabetes –> HbA1c: 5,7–6,4

 

3.5. Screening auf abdominelles Aortenaneurysma

Hintergrund

  • Die Prävalenz von Bauchaortenaneurysma (BAA) beträgt nach Ultrasachall-Screening-Studien etwa 4–9 % bei Männern und 1 % bei Frauen. Die Prävalenz eines rupturgefährdeten BAA > 5,0 cm wird bei Männern zwischen 50–79 Jahren auf 0,5 % geschätzt
  • Die Gesamtletalität bei rupturiertem BAA beträgt > 90 %, die Prognose ist also sehr schlecht. Dagegen liegt die perioperative Letalität bei elektiver endovaskulärer Therapie nur bei 1–2 %, beim offenen Aortenersatz zwischen 2–5 %. Da ein BAA mit einer Ultraschall-Untersuchung einfach, sicher und kostengünstig diagnostiziert werden kann (Sensitivität 95 %, Spezifität 99 %), wird ein einmaliges Sonographie-Screening empfohlen (13). Die NNS zur Verhinderung eines krankheitsbezogenen Todesfalls wird mit 380 angegeben (14).

mediX empfiehlt

  • Bei Männern ab 65 Jahren, die Risikofaktoren aufweisen: Raucher oder Ex-Raucher, Patienten mit familiärer Anamnese (betrifft 10–20 % aller BAA), unkontrollierter Hypertonie, schwerer Gefässkrankheit (z. B. PAVK, KHK)
  • Bei Frauen, die niemals geraucht haben, soll kein BAA-Screening erfolgen
  • Bei Frauen, die rauchen oder geraucht haben, lässt sich derzeit keine eindeutige Empfehlung geben. Ihr Risiko ist wahrscheinlich nicht höher als das von Männern, die nie geraucht haben (13)
  • Siehe auch mediX Guideline Abdominales Aortenaneurysma.


4. Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Malignomen

  • Im Allgemeinen geht es hierbei um Sekundärprävention. Solange es sich noch um Vorstufen des Krebses handelt, wie bei Kolonpolypen, epithelialer Dysplasie im Zervixabstrich oder dysplastischen Nävi, könnte man auch von Primärprävention sprechen
  • Vor der Entscheidung des Patienten zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchung soll der Patient über die Aussagekraft von positiven und negativen Testergebnissen und gegebenenfalls notwendig werdenden Massnahmen (z. B. Biopsien) sowie die Behandlungsoptionen und deren Risiken aufgeklärt werden.

 

4.1. Zervixkarzinom: Pap-Abstrich, HPV-Test

Hintergrund

Risikofaktoren für ein Zervixkarzinom sind

  • Früher Beginn sexuellen Verkehrs, häufiger Partnerwechsel und ungeschützer Geschlechtsverkehr begünstigen die Übertragung des Humanen Papilloma Virus (HPV), das für die Mehrzahl der Zervixkarzinome verantwortlich ist
  • Mit HPV infizierte Raucherinnen haben ein höheres Risiko, das Zervixkarzinom tatsächlich zu bekommen als Nichtraucherinnen mit den gleichen aggressiven HPV-Typen 16 und 18, die für 70 % der Zervixkarzinome verantwortlich sind
  • Das HPV-Infektionsrisiko kann durch Kondombenutzung reduziert werden, ein vollständiger Schutz besteht aber nicht
  • Der zervikale Zellabstrich mit nachfolgender Papanicolaou-Färbung und zytologischer Untersuchung hat sich als Screening zur Früherkennung des Zervix-Plattenepithelkarzinoms bewährt. Durch Screening und therapeutische Intervention bei positivem Befund wird die Inzidenz dieses häufigsten Zervixkarzinomtyps um 20–60 % gesenkt
  • Berechnungen aus Deutschland ergaben folgendes: Durch das Screening werden pro Jahr und pro 100’000 Frauen etwa 3 Todesfälle und 25 Erkrankungsfälle an Zervixkarzinom verhindert. Dem stehen etwa 39’000 Pap-Tests, 1’200 abklärungsbedürftige Befunde und 330 Konisationen zur Behandlung von zervikalen Dysplasien gegenüber (15)
  • Screening mittels HPV-Test weist im Vergleich zur zytologischen Untersuchung (Pap-Abstrich) eine höhere Sensitivität auf, ist allerdings weniger spezifisch (mediX Visualisierungen). Die SGGG empfiehlt den HPV-Test als Alternative zum Pap-Abstrich ab dem 30. Lebensjahr alle 3 Jahre vorbehaltlich einer (noch ausstehenden) Kostenübernahme der Krankenkassen (52). Die Schweizerische Gesellschaft für Zytologie (SGZ) weist dagegen auf „erhebliche Mehrkosten, vermehrte unnötige Abklärungen und potenzielle Übertherapie“ bei entsprechender Anwendung des HPV-Tests hin. Kosteneffizienz ist laut SGZ nur bei HPV-Testintervallen von mindestens 5 Jahren gegeben (53).

mediX empfiehlt

  • Der zervikale Pap-Test wird jeder Frau ab dem 21. Lebensjahr und dann alle drei Jahre bis zum 70. Lebensjahr als Routine-Screening empfohlen. Das gilt auch für HPV-geimpfte Frauen. Alternativ kann ab dem 30. Lebensjahr eine HPV-Serologie vorgenommen werden
  • Aktuell werden die Kosten des HPV-Tests im primären Screening noch nicht von der Grundversicherung übernommen. Bis zur Kostenübernahme empfehlen wir deshalb weiterhin das Screening mittels Pap-Abstrich.

 

4.2. Mammakarzinom: Brustpalpation, Mammographie

Hintergrund

  • Viele Risikofaktoren für das Mammakarzinom sind unvermeidbar, wie familiäre Brustkrebshäufung, Linkshändigkeit oder frühere Strahlenexposition. Anders verhält es sich mit Risiken, die mit der Lebensweise zusammenhängen. Das Risiko steigt bei chronisch hohem Zigarettenkonsum. Täglicher Alkoholkonsum über viele Jahre ist ebenfalls ein Risikofaktor, übergewichtige Frauen erkranken 2,5 mal so häufig wie normalgewichtige.

Brustpalpation (Selbstabtasten)

  • Die meisten Brusttumoren werden von den Frauen selbst durch Tasten entdeckt. Nur einer von 12 erweist sich als bösartig, aber der ist bereits zu gross für eine günstige Prognose. Die manuelle Selbstuntersuchung der Brust durch systematisches Abtasten nach entsprechender Schulung wird zwar empfohlen, die Mortalität lässt sich damit allerdings nicht senken (16). Das gilt auch für die Brustpalpation durch den Arzt. Allerdings zeigen Studien, dass Mammakarzinome bei korrekt durchgeführter Palpation teilweise in einem früheren Stadium entdeckt werden („down staging“) (60)
  • Trotz fraglicher Evidenz profitiert wohl ein Teil der Frauen von der regelmässigen palpatorischen Selbstuntersuchung der Brust: Ihr Körperbewusstsein wird gefördert, und sie übernehmen aktive Verantwortung für ihre Gesundheit. Bei anderen Frauen wiederum mag die Empfehlung zur regelmässigen Selbstpalpation erst Ängste und übertriebene Selbstsorge wachrufen.

Mammographie-Screening

  • Das Mammographie-Screening ist weiterhin umstritten, stellt aber derzeit noch die beste Möglichkeit dar, ein Mamma-Ca in der präinvasiven Form oder im frühen invasiven Stadium zu entdecken, in dem die 5-Jahres-Überlebensrate bei adäquater Therapie über 90 % liegt (17). Der aktuelle Wissensstand lässt sich wie folgt zusammenfassen
    • Regelmässiges Mammographie-Screening kann die Brustkrebssterblichkeit minimal senken (17, 18): Von 1’000 Frauen, die zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr alle 2 Jahre (über einen Zeitraum von mindestens 10 Jahren) zur Mammographie gehen, kann 1 Frau vor dem Tod durch Brustkrebs bewahrt werden. Die absolute Risikoreduktion beträgt 0,05 %. Werden nur optimal randomisierte Studien herangezogen, lässt sich kein Überlebensvorteil für teilnehmende Frauen feststellen
    • Für 40–49-jährige Frauen ohne erhöhtes Risiko besteht keine Evidenz für den Nutzen eines Mammographie-Screening (16)
    • Dem geringen Nutzen des Mammographie-Screenings stehen einige Nachteile gegenüber, vor allem die grosse Zahl falsch-positiver Befunde, die durch hohe Qualitätsstandards nur teilweise verringert werden kann. Folgen sind ungerechtfertigte Biopsien, unnötige psychische Belastungen, zuweilen auch überflüssige Behandlungen (17, 18)
    • Frauen mit erhöhtem Risiko (zwei Fälle von Mamma-Ca in der direkten Verwandtschaft, bekanntes Brustkrebsgen) wird Mammographie-Screening ab 40 J. alle 2 Jahre empfohlen, bei bekannter BRCA1/BRCA2-Mutation bereits (spätestens) ab dem 30. Lebensjahr.

mediX empfiehlt

  • Eine allgemeine Empfehlung zum Mammographie-Screening kann für genetisch nicht vorbelastete Frauen angesichts des geringen Nutzens und der potenziellen Nachteile nicht gegeben werden
  • Frauen sollen über Nutzen und Nachteile gründlich aufgeklärt werden (das mediX Gesundheitsdossier "Früherkennung von Brustkrebs" und die mediX Visualisierungen können die Aufklärung unterstützen)
  • Frauen mit familiär erhöhtem Brustkrebsrisiko wird regelmässiges Mammographie-Screening empfohlen.

4.3. Prostatakarzinom: PSA-Bestimmung, rektale Palpation

Hintergrund

  • Hauptrisikofaktor für Prostatakrebs ist das Alter. Das Erkrankungsrisiko steigt auch mit der Anzahl direkter Verwandter (Vater, Brüder), die von der Krankheit betroffen sind (19).

PSA-Screening

  • Der Nachweis, dass populationsweites PSA-Screening das krankheitsspezifische Überleben verlängern kann, ist bislang nicht erbracht worden (20, 21, 46)
  • In der ERSPC-Studie wurde eine Senkung der Prostatakarzinommortalität um 20 % durch PSA-Screening ermittelt (22). Das individuelle Risiko, an Prostatakarzinom zu versterben, wird demnach von 3 % (ohne PSA-Screening) auf 2,4 % gesenkt (mediane Beobachtungszeit: 9 J.); in einer Teilkohorte der ERSPC-Studie wurde nach 14 J. Follow-up ein signifikanter Nutzen des Screenings beim tumorspezifischen Überleben, nicht jedoch beim Gesamtüberleben ermittelt (24)
  • Die Ergebnisse der PLCO-Studie zeigten keine Mortalitätssenkung durch das PSA-Screening. Die Beobachtungszeit war hier aber kürzer, zudem wurde auch in der Kontrollgruppe bei vielen Männern PSA bestimmt (23). Eine 20-Jahres-Langzeitstudie mit einer Kohorte aus einer Region in Schweden zeigte keinen Überlebensvorteil durch regelmässiges PSA-Screening (25).

Digitale rektale Untersuchung (DRU)

  • Es gibt keine Evidenz, dass die digitale rektale Untersuchung (DRU) Leben verlängern kann. Die Palpation allein entdeckt nur einen geringen Prozentsatz der Karzinome, die meist in einem fortgeschrittenen Stadium sind (47).

mediX empfiehlt

  • Der PSA-Test ist als Screeningtest für Männern ohne urologische Symptome und/oder genetisch erhöhtem Erkrankungsrisiko nicht zu empfehlen und sollte deshalb auch nicht aktiv angeboten werden
  • Der PSA-Test kann durchgeführt werden, wenn der Patient von sich aus den Wunsch äussert, und sofern er bereit ist, weitere Abklärungen (Ultraschall und Biopsie) und allenfalls eine Therapie in Kauf zu nehmen
  • Bei der Patientenaufklärung können die mediX Visualisierungen eingesetzt werden
  • Die DRU ist zur Früherkennung ungeeignet
  • Siehe auch mediX Guideline Prostatakarzinom und PSA-Screening.

4.4. Melanom: Hautinspektion

Hintergrund

  • In der Schweiz europaweit höchste Inzidenz: ♂ 26,8/100'000/Jahr, ︎♀ 25,4/100’000/Jahr
  • Obwohl die Haut leicht zugänglich ist und verdächtige Veränderungen im Prinzip leicht erkennbar sind, lässt sich bis heute keine evidenzbasierte Empfehlung zu Nutzen und Risiken des Hautkrebsscreenings mittels Ganzkörperuntersuchung geben (27)
  • Patienten mit auffälligen oder sich verändernden Hautbefunden sollten sich vom Arzt untersuchen lassen. Dies betrifft insbesondere Leberflecken mit folgenden Merkmalen (26):
  • ABCD-Regel
    • A: Asymmetrie (Abweichungen von der runden oder ovalen Form)
    • B: Begrenzung (unregelmässige oder unscharfe Begrenzung)
    • C: Color (unterschiedlich starke Färbung)
    • D: Durchmesser über 6 mm  
    • E: Erhabenheiten auf flachem Grund (kurzfristig entstanden).

mediX empfiehlt

  • Keine allgemeine Empfehlung zur Vorsorgeuntersuchung. Sich verändernde Hautbefunde sollten dem Arzt/der Ärztin gezeigt werden. Regelmässige Kontrollen sind auch Personen zu empfehlen, die viele Nävi haben.

4.5. Kolonkarzinom: Suche nach okkultem Blut im Stuhl, Koloskopie

Hintergrund

  • Kolorektale Karzinome (KRK) haben eine lange Vorlaufzeit. 90 % entwickeln sich aus Adenomen, meistens in Form von Polypen. Die mehrjährige latente Karzinogenese vom benignen Tumor zum Malignom bietet gute Chancen auf eine Früherkennung vor Metastasierung und damit auf Heilung. Die Häufigkeit dieser Karzinome in der Bevölkerung liefert ein zusätzliches Argument für die routinemässige Durchführung von Screening-Untersuchungen
  • Zwei Screening-Methoden stehen zur Verfügung: Test auf okkultes Blut und Koloskopie.
    • Test auf okkultes Blut im Stuhl mittels quantitativer immunologischer Stuhltests/FIT (Fecal Immunochemical Tests):  Am besten validiert ist der OC Sensor, der als einziger in der Schweiz angeboten wird (Kosten bei Analytica: CHF 9.30.– plus Auftragspauschale CHF 24.–; Kons. plus BE plus Untersuchung: CHF 130.– total). Die Sensitivität zur Entdeckung eines KRK liegt bei ca. 80 %, die Spezifität bei > 90 % (28).

      Beachte: Andere Stuhltests sollten nicht mehr eingesetzt werden! Begründung: Qualitative immunologische Stuhltests (Hexagon OPTI, iColo Rectal) sind in der Screeningpopulation ungenügend validiert und im Direktvergleich weniger sensitiv als der OC Sensor. Die auf der Peroxydasemethode basierenden Stuhltests (Colo Rectal, Hämoccult) sind den immunol. Stuhltests unterlegen (28).

Immunologischer Stuhltest

  • Kolorektale Karzinome verursachen recht häufig (okkulte) Blutungen, die im Stuhltest entdeckt werden können
  • Bei Patienten mit geringem Darmkrebsrisiko, die primär keine Koloskopie wünschen, kann der OC Sensor empfohlen werden (51, 56).
    Hinweis: Die Verfügbarkeit des OC-Sensor-Tests muss im Labor erfragt werden
  • Bei einem positiven Stuhltest ist stets eine koloskopische Abklärung erforderlich!

Koloskopie

  • Die Wirksamkeit der Sigmoidoskopie als KRK-Früherkennungsmassnahme gilt als gesichert (29). Nach Fall-Kontrollstudien lässt sich die Mortalität für rektosigmoidale Karzinome um 60–80 % senken (31, 32). Eine randomisierte Studie von Atkin et al. ergab eine Mortalitätssenkung um 43 % (34); NNS: 191 (95 % CI, 145–277), Studiendauer: 11,2 Jahre. Die absolute Risikoreduktion (ARR) der tumorspezifischen Mortalität betrug in der Screeninggruppe 0,14 %. Die ARR der Gesamtmortalität war in der Screeninggruppe mit 0,32 % mehr als doppelt so hoch. Kritiker äusserten den Verdacht, die Vergleichsgruppen seien womöglich nicht ausgewogen gewesen (35). Zur Screening-Koloskopie wird zwischen 2021 und 2024 mit Ergebnissen aus randomisierten Studien gerechnet. Die Ergebnisse der Sigmoidoskopie dürften jedoch weitgehend auf die Koloskopie übertragbar sein
  • Die Koloskopie ist der Sigmoidoskopie jedoch insofern überlegen, als es gelingt, mit ihr auch Tumore in proximalen Darmabschnitten zu entdecken. Die Koloskopie wird deshalb als Goldstandard empfohlen. Bei dem Eingriff können Polypen sofort abgetragen werden. Die koloskopische Polypektomie vermag nach Fall-Kontrollstudien die KRK-Inzidenz um 66–90 % zu verringern (30, 33)
  • Die USPSTF empfiehlt das Kolonkarzinom-Screening im Alter zwischen 50 und 75 J. (Grad-A-Empfehlung) (48).

mediX empfiehlt

  • Die Koloskopie ist die zuverlässigste Screeningmethode. Sie soll Männern und Frauen ab dem 50. Lebensjahr angeboten werden, da in diesem Alter das Darmkrebsrisiko deutlich zunimmt. Bei unauffälligem Befund soll die Untersuchung nach 10 Jahren wiederholt werden (bis 75 J.). Patienten mit Adenomen müssen überwacht werden (Smarter Medicine Gastroenterologie)
  • Bei Patienten mit geringem Darmkrebsrisiko oder bei Patienten, die eine Koloskopie primär ablehnen, bei positivem Blutnachweis aber eine Koloskopie durchführen lassen würden, stellt der Stuhltest auf okkultes Blut (OC Sensor) eine gleichwertige Alternative dar. Es sollte dabei sichergestellt werden, dass der Stuhltest alle 2 Jahre wiederholt wird (Recall)
  • Für Personen mit familiärer Belastung oder gastrointestinaler Vorgeschichte gelten andere Empfehlungen als für die Normalbevölkerung (siehe nachstehende Tabelle 1).

Tabelle 1: Screening-Intervalle für kolorektales Karzinom bei moderatem und erhöhtem Risiko (nach [56])



4.6. Lungenkarzinom: Low dose CT 

Hintergrund

  • Einer von 20 Todesfällen ist in der Schweiz auf Lungenkrebs zurückzuführen (führende Krebs-Todesursache)
  • Die Symptome sind im Frühstadium meist unspezifisch, oft wird Lungenkrebs erst in fortgeschrittenem Stadium erkannt, bei sehr geringen Heilungschancen (Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie)
  • Randomisierte kontrollierte Studien zeigen, dass die Lungenkrebs-Mortalität durch jährliches Low-dose-CT-Screening bei Hochrisikopatienten gesenkt werden kann (57, 58, 59)
  • Das U.S. Preventive Services Task Force empfiehlt seit 2021 ein jährliches Screening bei folgenden Hochrisikopatienten
    • Raucher(innen) zwischen 50 und 80 Jahre mit Raucheranamnese (20 Jahre x 20 Zigaretten/Tag), die aktuell rauchen oder in den letzten 15 Jahren mit dem Rauchen aufgehört haben.
  • In der Schweiz gibt es noch keine offizielle Empfehlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie
  • Verschiedene kritische Aspekte sind zu bedenken
    • Die Number needed to Screen (NNS) beträgt 133 über 10 Jahre, um einen Lungenkrebs-Todesfall zu verhindern (59)
    • Die Number needed to harm ist schwierig zu berechnen –> Überdiagnose bei jedem achten entdeckten Fall, 1–20 % falsch-positive Resultate mit weiteren (invasiven) Abklärungen (z. B. Biopsien), psychische Belastung, mögliche onkologische Strahlenschäden durch das Screening selbst
    • Daten zur Kosteneffizienz liegen nicht vor
    • Die einschlägigen Studien wurden mehrheitlich an universitären Zentren im Studiensetting durchgeführt (Übertragbarkeit auf Alltagsverhältnisse?)
    • Fehlende Standardisierung (unterschiedliche radiologische Protokolle werden noch unter den Spezialisten diskutiert).

mediX empfiehlt

  • Ein Low-dose-CT-Screening sollte Hochrisikopatienten vorerst nur im Rahmen von Studien in designierten Zentren angeboten werden.

 

5. Osteoporose: Wann Osteodensitometrie?

Hintergrund

  • Beim Osteodensitometrie-Screening geht es nicht einfach um die Früherkennung der Osteoporose mit nachfolgender Behandlung zur Minimierung von Frakturrisiken, sondern um die Entscheidung, ab welchem individuellen Frakturrisiko therapeutisch interveniert werden soll, um osteoporotische Erst- oder Folgefrakturen zu verhindern (–> mediX GL Osteoporose, zurzeit in Revision)
  • Vor Einleitung einer Bisphosphonat-Behandlung sollte immer eine Osteodensitometrie durchgeführt werden. Andererseits ist die Knochendichtemessung nur sinnvoll, wenn die Patienten auch bereit sind, die therapeutischen Konsequenzen in Kauf zu nehmen
  • Eine Therapieindikation ist in der Regel auch gegeben, wenn bereits eine Fraktur spontan oder bei geringfügigem Trauma aufgetreten ist.

mediX empfiehlt

  • Kein generelles Screening auf Osteoporose
  • Bei Frauen: Nur bei spezifischer Risikokonstellation nach altersadaptiertem 10-Jahres-Frakturrisiko gemäss FRAX.

Indikation zur Densitometrie ohne Frakturereignis

  • Frauen ab dem 65. Lebensjahr, wenn das altersangepasste 10-Jahresfrakturrisiko in der FRAX-Berechnung (FRAX Risikorechner– auch ohne Densitometrie möglich) über der angegebenen %-Schwelle liegt (SVGO Empfehlungen 2020) oder bestimmte Risikofaktoren vorhanden sind, die therapeutische Konsequenzen hätten
  • Risikofaktoren für eine Osteoporose sind
    • Frühe Menopause, pos. FA, Immobilität, Rauchen, Untergewicht
    • Im Zusammenhang mit bestimmten Erkrankungen: Chronisch entzündliche Darmkrankheiten, chronische Leber- und Nierenerkrankungen, Rheumatoide Arthritis, Anorexia nervosa, Zöliakie, Hypogonadismus, Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Mangel.

Indikation Densitometrie bei Frakturereignis bei Frauen > 65 J.

  • Ermüdungsfrakturen, die nicht durch exzessive Aktivität erklärt werden können
  • Rezidivierende Ermüdungsfrakturen
  • Familiäre Osteoporose
  • Steroide (> 5 mg Prednison > 3 Monate)
  • Essstörung.

Hinweis: Ob bei Männern (über 70 J.) eine Densitometrie plus Behandlung sinnvoll ist, muss im Einzelfall beurteilt werden.

 

6. Glaukom-Screening: Sinnvoll oder nicht?

Hintergrund

  • Unter dem Begriff Glaukom werden Augenerkrankungen zusammengefasst, die durch spezifische Schädigungen des Sehnervkopfs, der Nervenfasern des N. opticus und der Ganglienzellen der Netzhaut gekennzeichnet sind
  • Ein Glaukom wird unabhängig vom Augendruck anhand der Papillen- bzw. Nervenfaserveränderungen und allfälliger Gesichtsfeldausfälle definiert. Ein erhöhter Augeninnendruck (intraokulärer Druck = IOD) ist nur einer von mehreren Risikofaktoren. Er kann auch ohne morphologische oder funktionelle Anzeichen für ein Glaukom vorhanden sein (okuläre Hypertension, OHT). Bei 25–50 % der Patienten mit glaukomatöser Atrophie des N. opticus besteht kein erhöhter IOD (Normaldruckglaukom)
  • Das Glaukom tritt mit steigendem Alter häufiger auf. Die Prävalenz im Alter von 50–64 J. beträgt 1 %, zwischen 65–79 J. 2,9 %, bei über 80-Jährigen 5,3 %. Mit Abstand am häufigsten ist das primär chronische Offenwinkelglaukom. Das Glaukom wird vom Patienten erst spät bemerkt, die eingetretenen Schäden sind bereits irreversibel. Das wirft die Frage nach einem Screening auf. Es ist eindeutig belegt, dass z. B. die topische Augeninnendruck (IOP)-Senkung das Glaukomrisiko bei Patienten mit erhöhtem IOP senkt (NNT: Ca. 12 zur Verhinderung eines Offenwinkelglaukoms in 5 Jahren) (37)
  • Mangels Interventionsstudien mit klinischen Endpunkten bleibt aber offen, ob und in welchem Umfang das Sehvermögen und die Lebensqualität durch Glaukom-Screening und Frühtherapie verbessert werden und wie hoch mögliche Behandlungsschäden zu veranschlagen sind. Die U.S. Preventive Services Task Force gibt daher bislang keine Empfehlung pro oder contra Screening ab (zurzeit findet ein update statt). Auch der deutsche Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hält den Nutzen für nicht erwiesen (38)
  • Deutsche Glaukomspezialisten kommen in einer Review zu dem Fazit, dass ein sensitives, spezifisches Glaukomscreening grundsätzlich möglich sei, wenn u. a. Risikopatienten anhand von Alter und Familienanamnese identifiziert werden (39, 40). Andererseits konstatieren sie, dass derzeit keine eindeutige Empfehlung für ein einzelnes Verfahren oder für kombinierte Screeninguntersuchungen gegeben werden können
  • Internationale ophthalmologische Fachgesellschaften befürworten seit langem ein augenärztliches Screening (u. a. mit Funduskopie, Sehfunktionspüfung, Applanations-Tonometrie). Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) empfiehlt es ab dem 40. J. alle 3 Jahre, ab dem 65. J. alle 1–2 Jahre, bei vorliegenden Risikofaktoren auch engmaschiger. Die Evidenz aus Studien wird allerdings weiterhin als gering eingestuft (39). Ein erhöhtes Risiko besteht laut DOG v. a. bei positiver Familienanamnese, aber auch bei niedrigem Blutdruck, hochgradiger Hypertonie, starker Myopie, sowie bei längerfristiger Steroidtherapie
  • Die SOG/SSO hat keine Glaukom-Leitlinien publiziert, gibt aber auf einer an Patienten gerichteten Website folgende Empfehlung ab: Augenärztliche Kontrollen für alle Personen ab 40 J. alle 3 Jahre, ab 50 J. alle 2 Jahre, ab 60 J. jährlich (41).

mediX empfiehlt

  • Es kann derzeit keine evidenzbasierte Empfehlung zu einem bevölkerungsweiten Glaukom-Screening gegeben werden
  • Eine augenärztliche Untersuchung erscheint aber ab 50 J., bei Risikopatienten schon ab 40 J. sinnvoll.

 

7. Screening auf Hepatitis C

Ausgangslage

  • In der Schweiz leben etwa 40'000 Personen mit einer chronischen Hepatitis-C-Infektion. Ein Drittel weiss nichts von der eigenen Erkrankung
  • Die Behandlung weist hohe Erfolgsraten (ca. 95 %) auf und sollte möglichst frühzeitig erfolgen.

Screening-Empfehlung (54)

  • Bei folgenden Risikogruppen sollte ein Screening auf Hepatitis C mittels Antikörper-Suchtest erfolgen (einmalig oder je nach Risikoverhalten wiederholt)
    • Aktueller Drogenkonsum
    • Patienten mit Tattoos und Piercings, die nicht steril angebracht wurden
    • Empfänger(innen) von Blutprodukten vor 1992
    • Schwangere
    • HIV-positive Personen
    • (Ehemalige) Gefängnisinsassen
    • Patienten mit medizinischen Eingriffen in Ländern mit eingeschränkter Hygiene
    • Personen aus hochendemischen Ländern
  • Ausserdem
    • Bei Personen der Geburtenjahrgänge 1950–1985. Besonderes Augenmerk sollten auch die über 60-jährigen Erstgenerations-Immigranten aus Italien und Spanien erhalten, da diese besonders häufig von Hepatitis C betroffen sind.

Vorgehen

  • Antikörper-Suchtest auf Hep C
    • Bei positivem Befund muss eine Bestätigung erfolgen (PCR-Test auf HCV-RNA)
    • Bei negativem PCR-Testergebnis handelt es sich wahrscheinlich um eine frühere, ausgeheilte oder behandelte Infektion. Bei Vorliegen eines positiven PCR-Tests liegt eine aktive Hepatitis-C-Infektion vor.
  • Über weiteres Vorgehen, die Indikation zur Therapie und die Zusammenarbeit mit dem Spezialisten siehe HepCare.
  • Siehe auch mediX Guideline Hepatitis (zurzeit in Revision).

 

8. Literatur

  1. Boulware LE, et al.: Systematic Review: The Value of the Periodic Health Evaluation. Ann Int Med 2007;146:289–300.
  2. Laine C: The annual physical examination: needless ritual or necessary routine? Ann Intern Med. 2002;136:701–703.
  3. Sox HC Jr, et al.: Psychologically mediated effects of diagnostic tests. Ann Intern Med 1981;95:680–5.
  4. Oboler SK, et al.: Public expectations and attitudes for annual physical examinations and testing. Ann Intern Med 2002;136:652–659.
  5. Connelly JE, Mushlin AI: The reasons patients request «Check up»: implications for office practice. J Gen Intern Med 1986;1:163–5.
  6. Osterwalder P, Steurer J: Check up-Untersuchungen an einer internistischen Poliklinik: Beweggründe, Abklärungen, Resultate und therapeutische Konsequenzen. Praxis 1998;87:1735-40.
  7. Hunziker S, Schlapfer M, Langewitz W, Kaufmann G, Nuesch R, Battegay E, et al.: Open and hidden agendas of “asymptomatic” patients who request check-up exams. BMC Fam Pract. 2011; 12:22.
  8. Screening for and Management of Obesity in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement: Ann Intern Med. 2012;157:373-378.
  9. Hauner H, et al.: Prävention und Therapie der Adipositas. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft, Deutschen Diabetes-Gesellschaft, Deutschen Gesellschaft für Ernährung und Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. www.adipositas-gesellschaft.de, 2006.
  10. Lenz M, et al.: Morbidität und Mortalität bei Übergewicht und Adipositas im Erwachsenenalter: Eine systematische Übersicht. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(40): 641-8.
  11. Screening for Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2015;163(11):861-868. doi:10.7326/M15-2345.
  12. S. Preventive Services Task Force: Screening for Type 2 Diabetes Mellitus in Adults: Recommendation Statement. Am Fam Physician 2009; 80(10):1138-1139.
  13. Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2014;161(4):281-290. doi:10.7326/M14-1204.
  14. Eckstein HH, et al.: Ultrasonographic screening for the detection of abdominal aortic aneurysms. Dtsch Arztebl Int 2009; 106:657-663.
  15. Mühlhauser I, Filz M (2008): Screening auf Zervixkarzinom. Arznei-telegramm 39(3):29–38.
  16. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016;164(4):279.
  17. Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4.
  18. Stufe-3-Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland, 2008.
  19. Andreas Brandt, et al.: Age-Specific Risk of Incident Prostate Cancer and Risk of Death from Prostate Cancer Defined by the Number of Affected Family Members. European Urology 2010, DOI: 10.1016/j.eururo.2010.02.002.
  20. NHS Cancer Screening Programmes: Prostate Cancer Risk Management, 2010.
  21. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Oktober 2014. AWMF Leitlinien Prostatakarzinom.
  22. Schröder FH, et al.: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. New Engl J Med 2009;360:1320-8.
  23. Andriole GL, et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. The New England J Med 2009;360(13):1310-9.
  24. Hugosson J, et al.: Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010; 11: 725–32.
  25. Sandblom G, et al.: Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up BMJ 2011; 342:d1539.
  26. Dummer R, et al.: Melanozytäre Nävi und kutanes Melanom. Schweiz Med Forum 2002;2(10):224-31.
  27. Screening for Skin Cancer in Adults. JAMA. 2016;316(4):429-435. doi:10.1001/jama.2016.8465.
  28. Doubeny C: Tests for screening for colorectal cancer: Stool tests, radiologic imaging and endoscopy. UpToDate, aufgerufen 06/2021.
  29. Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. 01/2019. Leitlinie Kolorectales-Karzinom.
  30. Muller AD, Sonnenberg A: Protection by endoscopy against death from colorectal cancer. A case-control study among veterans. Arch Intern Med 1995; 155 (16): 1741–48.
  31. Newcomb PA, et al.: Screening sigmoidoscopy and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992;84(20):1572–1755.
  32. Selby JV, et al.: A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 1992;326(10):653–7.
  33. Winawer SJ, et al.: Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329(27):1977–81.
  34. Atkins WS, et al.: Once-only flexible sigmoidoscopy screening in prevention of colorectal cancer: a mulitcentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375:1624–1633.
  35. Schaefer C, et al.: Wer sorgt hier vor? Oder: Wem die Krebsfrüherkennung nutzt. Onkologe 2011; 17: 220-234.
  36. NOGG (National Osteoporosis Guideline Group): Guideline for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Updated July 2010; University of Sheffield.
  37. Screening for Glaucoma: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2013;159(7):484-489. Screening for glaucoma.
  38. Gemeinsamer Bundesausschuss: https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/62/.
  39. Leitlinie von DOG und BVA: Bewertung von Risikofaktoren für das Auftreten des Offenwinkelglaukoms. 01/2020.
  40. Michelson, G, et al.: Die Papille als Screening-Parameter für die Früherkennung des Glaukoms. Dtsch Arztebl 2008; 105 (34–35): 583–9.
  41. Arbeitsgruppe Glaukom der SGO
  42. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, Williams KM, Prevost AT, et al.: Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2012; 380:1741-8.
  43. Borm K, et al.: Erste Behandlungsschritte beim neuentdeckten Diabetes mellitus Typ 2 – praktische Tipps. Schweiz Med Forum 2012;12(48):929–935.
  44. Pollock KGJ, et al.: Reduction of low- and high-grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. British Journal of Cancer (2014) 111, 1824–1830.
  45. HPV-Impfung: ergänzende Impfempfehlung für Jungen und Männer im Alter von 11 bis 26 Jahren. BAG Bulletin 10, 2015, S. 141-149.
  46. Ilic D, et al.: Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD004720. DOI: 10.1002/14651858.CD004720.pub3.
  47. Krahn MD, et al.: Screening for prostate cancer. A decision analytic view. JAMA 1994;272(10):773.
  48. Screening for Colorectal Cancer. US Preventive Services Task Force Recommendation. JAMA. 2016;315(23):2564-2575. JAMA 2016.
  49. Cornuz J, et al.: Schweizer Empfehlungen für den Check up in der Arztpraxis. Swiss Medical Forum 2015; 15(43):974-980.
  50. Imperiale, TF, et al.: Derivation and Validation of a Scoring System to Stratify Risk for Advanced Colorectal Neoplasia in Asymptomatic Adults: A Cross-sectional Study. Ann Intern Med. 2015;163(5):339-346. Annals of Internal Medicine.
  51. Marbet U: Darmkrebsvorsorge: Muss es immer eine Kolonoskopie sein? Prim Hosp Care (de) 2018;18(03):43-44.
  52. SGGG: Empfehlungen für die Gebärmutterhalskrebsvorsorge.
  53. Stellungnahme der Schweizerischen Gesellschaft für Zytologie (SGZ): Zervixkarzinomvorsorge: primäres HPV-Screening versus Zytologie. Swiss Med Forum. 2019;19(3738):608-610.
  54. Bruggmann P, et al.: Hepatitis-C-Behandlungen in der hausärztlichen Praxis. Primary and Hospital Care – Allgemeine Innere Medizin 2020;20(2):67-69.
  55. Guirguis-Blake JM, et al.: Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. 2021;325(5):487-489. doi:10.1001/jama.2020.20364.
  56. Wilhelmi M, et al.: Kolonkarzinom – Wie können wir die Prävention verbessern? Therapeutische Umschau (2021), 78(2), 61–72.
  57. Chmiel C: Check-ups in der Praxis – was macht Sinn? Generelle Aspekte mit Fokus auf das kardiovaskuläre Risiko. Therapeutische Umschau (2021), 78(2), 105-110.
  58. Aberle, DR, et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomo-graphic screening. N Engl J Med  
     2011; 365:395-409.
  59. de Koning HJ, van der Aalst CM, de Jong PA, et al.: Reduced lung-cancer mortality with volume CT screening in  
     a randomized trial. N Engl J Med. 2020 Feb 6;382(6):503-13. doi: 10.1056/NEJMoa1911793. PMID: 31995683.
  60. Effectiveness of clinical breast examination as a ‘stand-alone’ screening modality: an overview of systematic reviews. 

 

9. Impressum

Diese Guideline wurde im Juli 2021 aktualisiert. 
© Verein mediX schweiz

Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

Redaktion 
Dr. med. Uwe Beise
PD Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Maria Huber


Autoren
PD Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise

Rückmeldungen bitte an: uwe.beise_at_medix.ch

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