Diabetes mellitus

Was ist neu? 12/2022

• Im Anschluss an Metformin werden heute SGLT-2 Hemmer und GLP-1 Analoga (falls BMI ≥ 28) bevorzugt, sofern der Patient ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hat. Bei geringem kv Risiko können alternativ Gliclazid (Sulfonylharnstoff) oder DPP-4 Hemmer gegeben werden
• Neu auf dem Markt ist Glukagon in Form eines Nasensprays, der bei bewusstlosen Patienten verabreicht werden kann (Kap. 3.3.3)
• Zur Diagnostik eines Diabetes sowie bei Routine-Kontrolluntersuchungen von Diabetikern muss die Nüchtern-Plasmaglukose nicht routinemässig bestimmt werden. In vielen Fällen reicht die Messung von HbA1c (Kap. 2 und Kap. 3.1).

 

 

1. Klassifikation (1)

Typ-1-Diabetes

• Immunologisch vermittelte Beta-Zellzerstörung, die zu einem absoluten Insulinmangel führt
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adults) entspricht dem Late-Onset-Typ-1-Diabetes.
  
  

Typ-2-Diabetes

• 90 % aller erwachsenen Diabetiker
• Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel; im Verlauf kommt es aufgrund Basalzellerschöpfung zu Insulinbedürftigkeit (5 %/Jahr der Typ-2-Diabetiker benötigen Insulintherapie).
  
  

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)*

Daran denken bei

• Jungen Patienten (< 30 J.)
• Positiver FA für Diabetes
• Fehlendem Übergewicht

* MODY: Genetisch bedingte Störungen der Insulinsekretion. Da es sich um Genmutationen handelt, fällt der MODY bei jungen Patienten im Alter < 30 J. auf, mit positiver FA für Diabetes, die nicht in die Gruppe Typ-1- oder Typ-2-Diabetes passen (fehlende Autoantikörper, keine Adipositas). Die Unterscheidung ist relevant, da diese Patienten zum Teil sehr gut auf Sulfonylharnstoffe ansprechen.

Gestationsdiabetes

• 30–60 % der Frauen werden im späteren Leben einen Typ-2-Diabetes entwickeln.
  
  

Andere spezifische Diabetes-Typen

• Medikamentös: Glukokortikoide, Neuroleptika, Interferon-alpha, usw.
• Endokrinopathien: M. Cushing, Phäochromozytom, Akromegalie.

2. Diagnostik

Anamnese/körperliche Untersuchung

Familienanamnese

• Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall.

Körperliche Untersuchung

• Grösse, Gewicht, kardiovask. System, Blutdruck, periphere Arterien, Fussuntersuchung.

Labor

• Plasma-Glukose, HbA1c, Kreatinin, Kalium, Natrium, GOT, GPT, Urinstatus für Mikroalbuminurie, TSH bei Typ-1-Diabetes.

 

Diagnostische Kriterien (1)

Diabetes mellitus

• HbA1c ≥ 6,5 %
• Gelegenheits-Plasmaglukose: ≥ 11,1 mmol/l und klassische Symptome (Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust)
• Nüchtern-Plasmaglukose: ≥ 7,0 mmol/l

Screening auf Diabetes

• Bei asymptomatischen Personen sind Routine-Screenings mittels Nüchtern-Plasmaglukose oder oGTT oder HbA1c-Bestimmung (standardisierte, validierte Methode nach DCCT oder IFCC) empfohlen
• Die Diagnose ist durch eine zweite Messung an einem anderen Tag zu bestätigen. Bei HbA1c zwischen 5,7 und 6,5 % wird empfohlen, bei der Zweitmessung eine der beiden anderen Messmethoden zu verwenden.

Cave: Auf korrekte Messung der Plasmaglukose achten! HbA1c ist für das Screening nur möglich, sofern keiner der folgenden Faktoren vorliegt: Hämoglobinopathien, erhöhter Ec-Turnover (wie hämolytische Anämie, Bluttransfusionen, subklinische Hämolyse bei HIV), schwere Leber- oder Niereninsuffizienz, Gestationsdiabetes, Typ 1- Diabetes oder CF-assoziierter Diabetes, Einnahme von hohen Dosen Vitamin C und E, Alter über 70 Jahre.

Kategorien mit erhöhtem Risiko, einen Diabetes zu entwickeln (Prä-Diabetes)

• IFG (impaired fasting glucose): Nüchternplasmablutzucker 5,6–6,9 mmol/l, HbA1c: ≥ 5,7–6,4 %

Hinweise

• „Prädiabetes“ (IFG, HbA1c: 6,0–6,4 %) geht häufig in einen Diabetes über (4). Diesen Patienten sollte eine Lifestyle-Anpassung empfohlen werden; in einzelnen Fällen Metformin

• Der orale Glukosetoleranztest (OGTT) ist zur Diagnosestellung nicht mehr gebräuchlich. Besser: Randomglukose ≥ 9 mmol/l–11,1 mmol/l.

Maturity Onset Diabetes oft he Young (MODY)

• Bei vermutetem Typ-1-Diabetes zunächst Antikörper bestimmen –> Anti-GAD und Anti-IA2 sowie C-Peptid. Bei fehlenden Antikörpern und C-Peptid > 500 pmol/l besteht der Verdacht auf MODY; genetische Abklärung (z. B. in Exeter, UK oder Genf) bringt kaum Zusatznutzen, da sich an der Therapie nichts ändert; die Kosten (mind. CHF 1‘000.–) werden i. d. R. nicht von den KK übernommen.

Screening

Bei allen Personen ab 45 J. alle drei Jahre (6, 8). Bei erhöhtem Risiko auch früher und in kürzeren Intervallen. Folgende Kriterien begründen ein erhöhtes Risiko

• Positive Familienanamnese
• Status nach Gestationsdiabetes oder Geburtsgewicht eines Kindes > 4’100 g
• IFG/oder HbA1c 6,0–6,4 % in der Anamnese
• Übergewicht: BMI > 25 kg/m², ev. > 23 kg/m² bei asiatischer Herkunft
• Arterielle Hypertonie
• Dyslipidämie
• Bekanntes polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS).

 

 

3. Therapie

3.1. Therapieziele (3, 6, 7–10, 42)

• Individualisierte Therapieziele gemeinsam mit Patienten festlegen für Lebensstil(änderungen), Glukosestoffwechsel, Lipidstatus, Körpergewicht, Blutdruck. Dabei sollen u. a. Lebensalter, andere Erkrankungen, soziale Situation, Lebensqualität berücksichtigt werden ( Tabelle 1).
• HbA1c-Ziel
  • 6,5–7,0 % bei jungen Patienten (bis 60 J.)
  • Bei älteren (> 80 J.), multimorbiden Patienten oder bei Patienten mit geringer Lebenserwartung kann ein HbA1c von 8,0–9 % angemessen sein. Hypoglykämien sollten vermieden werden, insbesondere bei Patienten mit Atherosklerose und bei älteren Patienten.
• Faustregel: Jüngere Patienten mit Typ-2-Diabetes können von strengerer Blutzuckereinstellung profitieren (HbA1c < 7 %).

Tabelle 1: Therapieziele bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes

* Bei Diabetikern < 65 Jahre wird ein BD < 130/80 mmHg empfohlen, wenn die Therapie vertragen wird (s. S. 10)
** Die Werte beziehen sich auf die Messung im Blutplasma. Kapilläre- und Plasma-Messung weichen jedoch nur minimal voneinander ab, sodass auch kapillär gemessen werden kann. Nur bei Gestationsdiabetes muss es Plasma sein, da hier eine minimale Erhöhung schon die Diagnose GDM zur Folge haben kann. Eine BZ-Kontrollmessung ist in der Praxis nicht unbedint erforderlich. Zur Routinekontrolle reicht die Bestimmung von HbA1c.
*** Eine fixe Statindosis („fire and forget“) sollte nur bei Patienten gewählt werden, bei denen eine treat-to-target-Strategie nicht möglich ist.

Blutzucker-Selbstmessung

• Ein Nutzen regelmässiger täglicher BZ-Selbstmessung bei Typ-2-Diabetikern ohne Insulintherapie konnte nicht nachgewiesen werden (3, 20). Es wird nicht empfohlen, beim Typ-2-Diabetes ohne Insulin den BZ täglich zu messen, stattdessen eher Orientierung am HbA1c. Jedoch können nach Absprache mit dem Arzt gewisse Messungen Sinn machen (z. B. ein 4-Punkt-Tagesprofil pro Woche, d. h. vor dem Frühstück, Mittagessen, Abendessen und vor der Bettruhe)
• BZ-Selbstmessung ist aber bei Typ-2-Diabetikern in bestimmten Situationen erforderlich, etwa bei labiler Stoffwechsellage mit häufiger Unterzuckerung, bei stark veränderter Ernährung (z. B. Durchfall) oder vor einer Autofahrt (siehe Kap. 3.5.)
• Bei Typ-1-Diabetes sollte vor dem Essen, vor dem Sport, vor dem Autofahren oder anderen potentiell gefährlichen Tätigkeiten, nach Behandlung einer Hypoglykämie und vor dem Schlafengehen gemessen werden
• Für Typ-1-Diabetiker bedeutet ein CGMS (z. B. freestyle libre oder Dexcom) eine grosse Entlastung und sollte ihnen angeboten werden. Auch für Typ-2-Diabetiker mit Basis-Bolus-Schema kann ein freestyle libre erwogen werden, da das kapilläre Messen für alle Diabetiker mühsam ist. Bedingungen freestyle libre: Mindestens 4 Insulininjektionen pro Tag (d. h. Basis-Bolus); kann nur von einem Diabetologen verordnet werden.
  
  

Diabetes-Übersichtsblatt

Das Therapieziel wird mit dem Patienten gemeinsam festgelegt und im Diabetes-Pass eingetragen

Hinweis: Die Diabeteskontrollblatt-Vorlage ist separat publiziert.

 

3.2. Nicht-pharmakologische Massnahmen

• Diabetes- und Ernährungsberatung für alle Patienten
• Lifestyle-Intervention: Langfristige Ernährungsumstellung, regelmässige körperliche Aktivität, relativ geringe Gewichtsabnahme bei Übergewicht/Adipositas (ca. 5–10 %) sind wirksamer als orale Antidiabetika (6).
  
  

3.3. Medikamentöse Therapie

Hinweise zur Therapiestrategie

• Da Lifestyleveränderungen allein oft nicht zum Ziel führen, kann auch sofort mit einer BZ-senkenden medikamentösenTherapie begonnen werden. Bei HbA1c-Werten nahe dem Zielkorridor sollten aber zunächst ausschliesslich nicht-medikamentöse Massnahmen versucht werden
• Das empfohlene therapeutische Vorgehen stellt Metformin, SGLT-2 Hemmer und GLP-1 Analoga in den Vordergrund (s. a. Algorithmus, Tabelle 2 und nachfolgender Text)

Tabelle 2: Auswahl Antidiabetika nach patienten- und krankheitsspezifischen Kriterien

 

Abbildung 1: SGED-Therapieempfehlungen bei Isulinmangel, Niereninsuffizienz, kardiovaskulärer  Erkrankung (2019)

 

Initialtherapie

Stufe 1: Monotherapie

• Monotherapie mit Metformin: Bei Metformin-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation werden SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Analoga empfohlen. DPP-4-Hemmer und Sulfonylharnstoffe können gegeben werden, vor allem letztere treten wegen Exazerbation der Betazelldysfunktion, Gewichtszunahme und Hypoglykämierisiko vermehrt in den Hintergrund, können aber weiterhin verschrieben werden, vor allem bei tiefem kardiovaskulären Risiko. Pioglitazon und Glinide werden aufgrund der vielen NW und schlechten Compliance von der SGED (3) nicht (oder nur in Ausnahmefällen) empfohlen
• Pioglitazon (Actos^®) wird aufgrund multipler NW von der SGED (3) nur in Ausnahmefällen empfohlen (z. B. berufliche Fahrer, bei denen Hypoglykämien vermieden werden müssen)
• Novonorm^® ist deutlich weniger wirksam als Gliclazid und muss mehrmals täglich genommen werden, so dass es nur bei schwerer Niereninsuffizienz wegen seiner kurzen Halbwertszeit sinnvoll ist
• Bei Patienten mit hohem HBA1c (≥ 8,5–9,0 %) kann auch bei Neudiagnose mit einer Zweierkombination oraler Antidiabetika begonnen werden. In solchen Situationen ist zusätzlich eine Insulintherapie sinnvoll (mindestens Basalinsulin).
  
  

Stufe 2: Zweierkombination

Wenn die BZ-Ziele mit der Stufe 1 nicht erreicht werden (nach 3–6 Monaten)

• Zusätzlich zu Metformin ein zweites Antidiabetikum. Folgende Medikamente stehen dafür bereit: GLP-1-Agonist, SGLT-2-Hemmer, Insulin, Sulfonylharnstoff, DPP-4-Hemmer.
  Alternativen
  • Ein GLP-1-Agonist wird bevorzugt, wenn Gewichtsabnahme ein primäres Anliegen ist und der BMI > 28 kg/m² liegt (hilfreich bei Patienten mit fehlendem Sättigungsgefühl/grossen Mahlzeitenportionen)
  • Ein SGLT-2-Hemmer wird bei Herzinsuffizienz bevorzugt
  • DPP-4-Hemmer können auch bei schwerer Niereninsuffizienz eingesetzt werden
  • Je höher das HbA1c, desto effektiver sollte die Therapie sein. Bei HbA1c > 8,5 % ist Insulin immer eine gute Indikation. Entweder Basisinsulin oder – bei hohem Gewicht – Xultophy^® (Liraglutid in Kombination mit Tresiba^®) oder Suliqua (Lixisenatid in Kombination mit Lantus^®).
    
    

Stufe 3: Dreierkombination

Wenn die BZ-Ziele mit der Zweierkombination nicht erreicht werden (nach 3–6 Monaten)

• Einleitung einer Tripeltherapie: Dazu kommen gemäss ADA/EASD zahlreiche Kombinationen in Betracht (s. Algorithmus Kap 3.3.). Die Wahl soll nach den individuellen Umständen getroffen werden
• Grundsätzlich sind alle OAD und Insuline miteinander kombinierbar, nur die Kombination von GLP-1-Analoga und SGLT-2-Hemmer wird (noch) nicht bezahlt (aus Kostengründen). Ab Ende 2020 wird die Kombination von Forxiga^® (als einzigen SGLT-2-Hemmer) mit GLP-1-Analoga wahrscheinlich von den Krankenkassen bezahlt.
  Beachte: Kann das HbA1c nicht in den Zielbereich gesenkt werden, nie mehr als 3 OAD kombinieren und daran denken, dass Insulin die effektivste Therapie ist. Dieser Patient soll zur Umstellung auf Insulin motiviert werden!

Beispiele

• Basisinsulin + Metformin + GLP-1-Agonist
  GLP-1-Analogon kombiniert mit Basisinsulin erwägen, wenn Insulinindikation klar ist, aber das Gewicht eine bedeutende Rolle spielt; hier bietet sich Xultophy^® an (Kombination Insulin deglutec/Tresiba^® und Liraglutid); Vorteil: Weniger Injektionen
• DPP-4-Hemmer + Metformin + SGLT-2-Hemmer
  Bei Patienten, die noch nicht spritzen möchten und bei denen Gewichtsabnahme und die Vermeidung von Hypoglykämien im Vordergrund stehen, oder bei Patienten mit Infarkt oder Stroke in der Anamnese. Alternativ statt DPP-4-Hemmer Sulfonylharnstoff.
• Basisinsulin + Metformin + SGLT-2-Hemmer

Wenn die BZ-Ziele mit der Dreierkombination nicht erreicht werden (nach 3–6 Monaten)

• Metformin + Basal- + Bolusinsulin (plus SGLT-2-Hemmer oder GLP-1-Agonist): Effizienteste Therapie, aber Hypoglykämiegefahr. Hinweis: Für GLP-1-Agonisten in Kombination mit Basis-Bolusinsulin braucht es eine Kostengutsprache.
• Alternativ Mischinsulin

 

 

3.3.1. Orale Antidiabetika (OAD)/Nicht-Insulin-Antidiabetika

1. Metformin (Metfin^®, Glucophage^®)

• Verbessert die Insulinresistenz, hemmt die hepatische Glukoneogenese. Orales Antidiabetikum mit der besten Datenlage, gewichtsneutral, keine Hypoglykämien
  • Dosierung: Wegen gastrointestinaler NW (Durchfall) einschleichend: 500 mg vor dem Abendessen und alle 4–5 Tage um 500 mg erhöhen. Übliche Erhaltungs- und Zieldosis: 2 x 1 g. Über 2 g/d bringt selten eine Verbesserung
  • Kontraindikationen: Bei Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance < 30 ml/min Metformin absetzen, bei Clearance 30–45 ml/min Dosisreduktion (z. B. Halbierung) und regelmässige Kontrolle der Nierenfunktion (alle 3 Monate) (30).
    

    Beachte: Bei eingeschränkter Nierenfunktion Metformin 3 Tage vor einer Kontrastmitteluntersuchung absetzen. Patienten informieren, bei Durchfall/verminderter Flüssigkeitsaufnahme Metformin zu pausieren.

  • Hinweis: Die Langzeittherapie mit Metformin kann einen Vitamin-B12-Mangel (wegen beeinträchtigter Absorption) verursachen (Cave: Fehlinterpretation diab. Neuropathie!). Gelegentliche Kontrollen des Vitamin-B12-Spiegels (–> mediX GL Vitamin-B12-Mangel) können sinnvoll sein (11, 31).

2. GLP-1-Rezeptoragonisten

• Dulaglutid (Trulicity^®) und Semaglutid (Ozempic^®) werden 1 x/Woche gespritzt, Liraglutid (Victoza^®) und Lixisenatid (Lyxumia^®) täglich (ev. kombiniert mit Insulin: Xultophy^® = Liraglutid plus Insulin degludec). Suliqua^® (= Lixisenatid plus Insulin glargin), Exenatid (Byetta^®, Bydureon^®) sind ältere Vertreter, die kaum mehr in Gebrauch sind. Neu ist seit November 2020 die erste orale Verabreichungsform auf dem Markt – unter dem Handelsnamen Rybelsus^®. Diese Medikamente sind Rezeptoragonisten des Glucagon-like Peptid 1, ein Inkretinhormon, das die Insulinsekretion glukoseabhängig stimuliert. Bei allen Limitation BMI > 28.
  Beachte: GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-4-Hemmer (s. u.) nicht kombinieren, weil sie das gleiche Wirkprinzip haben!
  • Vorteile: Keine Hypoglykämie, Gewichtsabnahme (z. T. signifikant), kardioprotektiv (Daten vorliegend für Liraglutid/Semaglutide/Dulaglutid) (44)
  • Indikation: Besonders geeignet bei Patienten mit Adipositas, die unter ihrem Gewicht leiden und die ein erhöhtes kv Risiko haben; bei Typ-1-Diabetikern off label erlaubt (wenn Gewichtsprobleme vorhanden sind), z. T. werden die Kosten von den KK nach Gutsprachegesuch übernommen
  • Niereninsuffizienz: Studien zeigen sicheren Einsatz bis zu einer GFR von 15 ml/min, somit bevorzugt bei eingeschränkter Nierenfunktion (siehe Schema oben)
  • Nebenwirkungen: Zu Beginn bis zu 30 % gastrointestinale Beschwerden (Nausea)
  • Nachteile: S.c. Injektion 1 x tgl. oder 1 x/Woche, hohe Kosten.
    
    

3. SGLT-2-Hemmer

• Dapagliflozin (Forxiga^®), Canagliflozin (Invokana^®, Vokanamet^®), Empagliflozin (Jardiance^®, Jardiance Met^®) und Ertugliflozin (Steglatro) hemmen die Rückresorption der Glukose und erhöhen die Glukoseausscheidung mit dem Harn
• Mit allen SGLT-2-Hemmern wurde in Langzeitstudien ein positiver Einfluss auf das kardiovaskuläre System bei Hochrisikopatienten gezeigt –> bei Diabetikern mit kardiovaskulärer Erkrankung Reduktion von Herzinsuffizienz, kardialer und Gesamtsterblichkeit (36, 37). Der beste Nutzennachweis liegt derzeit für Empaglifazon vor. Am stärksten profitieren Patienten mit manifester atherosklerotischer Erkrankung
  • Vorteile: Gewichtsverlust (ca. 5 kg), geringe Blutdrucksenkung (ca. 4/2 mmHg)
  • Indikation: Gut geeignet bei Patienten mit Übergewicht/Adipositas und KHK, insbesondere Herzinsuffizienz
  • Niereninsuffizienz: Empagliflozin und Canagliflozin erlaubt bis GFR von 30 ml/min, Dapagliflozin bis GFR von 45 ml/min, Ertugliflozin bis GFR von 60 ml/min
  • Nebenwirkungen/Risiken
    • Harnwegsinfektionen und Pilzinfekte leicht erhöht, vor allem aber Genitalinfektionsrisiko deutlich erhöht (um die 10 %), vor allem bei Frauen
    • Nicht indiziert bei eGFR < 60 (Dapagliflozin, Ertugliflozin) bzw. 45 ml/min/1,73 m² (Empagliflozin, Canagliflozin). Diuretische Effekte –> Vorsicht bei älteren Patienten unter Diuretika (Dehydratationsgefahr). Beschwerden bei der Harnentleerung –> Vorsicht bei Männern mit BPH
    • Vermehrt Amputationen der unteren Extremität unter Canagliflozin (45)
    • Cave: Normoglykämische Ketoazidose wurden unter SGLT-2 Hemmern bei Typ-1-Diabetes beobachtet (–> keine Gabe bei Typ-1-Diabetes), aber auch bei Typ-2-Diabetes in speziellen Situationen (nach Chirurgie, nach C2-Abusus, bei extremem Sport, very-low Karbohydrat-Einnahme). In solchen Fällen sind SGLT-2-Hemmer abzusetzen
    • Kombination von GLP-1-Analoga und SGLT-2-Hemmern ist bisher aus Kostengründen nicht erlaubt, whs. wird Ende 2020 die Kombination von Forxiga^® mit GLP-1-Analoga gutgeheissen.

4. Sulfonylharnstoffe (SH)

• Stimulation der Beta-Zellen. Die Wirksamkeit der Sulfonylharnstoffe lässt in der Regel im Behandlungsverlauf nach. Sie sind deshalb zur Langzeit-Monotherapie des Typ-2-Diabetes nur bedingt geeignet, sind aber meistens gut wirksam in den ersten Jahren. In den neuen SGED Richtlinien (s. o.) werden sie bei Patienten mit geringem kardiovaskulären Risiko empfohlen, da sie eine effektive und billige Therapie darstellen (Empfehlungen der ADA)
• Gliclazid (Diamicron^® und Generika Gliclazid): Einziger empfohlener Sulfonylharnstoff. Es gibt Hinweise aus Endpunktstudien auf günstige mikrovaskuläre Effekte; auch bei Niereninsuffizienz bis GFR > 30 ml/min anwendbar. Das Hypoglykämierisiko ist sehr gering.
  • Dosierung: Die Anfangsdosis beträgt 30–60 mg/d, 1 x tgl. als Retardpräparat. Die Erhaltungsdosis 1–3 Tabletten pro Tag (4), die auf einmal (morgens!) eingenommen werden. Maximale Tagesdosis: 120 mg
  • Nebenwirkungen: V. a. Hypoglykämien und Gewichtszunahme
  • Nicht empfohlen werden
    • Glibenclamid (Daonil^®, Euglucon^®, Generika) (13)
    • Glimepirid (Amaryl^® und Generika).

5. DPP-4-Hemmer (Gliptine)

• Gliptine hemmen die Dipeptidylpeptidase, welche u. a. das Inkretin GLP-1 inaktiviert, das im Anschluss an die Nahrungsaufnahme ausgeschüttet wird und die Insulinsekretion in Abhängigkeit vom BZ fördert. Bei normalem BZ findet keine Stimulation der Insulinsekretion statt.
  Beachte: DPP-4-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten nicht kombinieren, weil sie das gleiche Wirkprinzip haben!
• Medikamente: Sitagliptin (Januvia^®, Xelevia^®), Vildagliptin (Galvus^®), Linagliptin (Trajenta^®), Saxagliptin (Onglyza^®), Alogliptin (Vipidia^®)
  • Vorteile: Gliptine können oral eingenommen werden, führen nicht zu Hypoglykämien und sind gewichtsneutral. Sie können bei Niereninsuffizienz angewendet werden mit Dosisanpassung (bei Linagliptin keine Anpassung notwendig)
  • Indikation: Gut geeignet bei Patienten mit Niereninsuffizienz, Übergewicht/Adipositas und bei denen Hypoglykämien vermieden werden sollten
  • Kontraindikationen: Hepatopathie (bei Vildagliptin)
  • Nachteile: Geringere HbA1c-Senkung als unter Metformin und Sulfonylharnstoffen. Mit Saxagliptin mehr Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz (34). Keine positiven Effekte auf kardiovaskuläre Ereignisse in Endpunktstudien.

6. Glinide

• Nateglinid (Starlix^®), Repaglinid (NovoNorm^®), Generika. Wirkprinzip ähnlich wie bei Sulfonylharnstoffen (SH), aber schnellerer Wirkungseintritt, kürzere Wirkdauer als SH
  • Einnahme-Prinzip: Time to eat, time to treat
  • Indikation: Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz aufgrund der kurzen Halbwertszeit; Glinide sollten nur in seltenen Fällen vom Diabetologen verschrieben werden (da Compliance mit mehrmals täglicher Einnahme oft suboptimal, dann besser Sulfonylharnstoff). In den aktuellen SGED-Richtlinien nicht mehr aufgeführt
  • Nebenwirkungen: Hypoglykämien, aber etwas geringeres Risiko als bei SH
  • Nachteile: Einnahme zu jeder Mahlzeit, daher schlechte Compliance.

7. Pioglitazon

• Pioglitazon (Actos^®) verringert die Insulinresistenz und kann günstig auf das Lipidprofil wirken
  • Indikation: Sollte aufgrund zahlreicher NW nur in Ausnahmefällen (z. B. bei beruflichen Fahrern) vom Diabetologen verschrieben werden. In den aktuellen SGED-Richtlinien (2020) nicht mehr aufgeführt
  • Nebenwirkungen: Ödeme, leicht erhöhtes Frakturrisiko bei Frauen, leicht erhöhtes Blasenkarzinomrisiko, Makulopathie (12); kontraindiziert bei Herzinsuffizienz, Hepatopathie, Ödem. Laut Arzneimittelkompendium soll nicht länger als 2 Jahre mit Pioglitazon behandelt werden.

 

3.3.2. Insulintherapie (3, 6, 8, 18, 19)

Indikation

• Wenn die BZ-Ziele mit Lebensstiländerung und/oder einer Kombination von 3 OAD nicht erreicht werden und/oder bei hyperglykämischen Symptomen
• HbA1c > 9: Mindestens Basisinsulin
• Bei Schwangeren (egal ob vorbestehend oder Gestationsdiabetes)
• Bei schmerzhafter Polyneuropathie.
  
  

Insulin-Therapieschemata

Basal unterstützte orale Therapie (BOT)

• Insulin (am ehesten bedtime) + alle anderen OAD erlaubt. Die basale Insulinsekretion ist beim Typ-2-Diabetiker am Tag oft noch relativ lange ausreichend. Einstieg meistens mit Levemir^® oder Lantus^®
  • Dosierung: Beginn mit 10 E (bei übergewichtigen Patienten auch mehr erlaubt), Steigerung alle 2 Tage um 2 E, bis Nüchtern-BZ < 8 mmol/l, idealerweise 6–7 mmol/l.
    Cave: Eine Basalinsulin-Dosis von ca. 1/3 des Körpergewichtes nicht weiter steigern! In diesem Fall ist Zugabe eines Bolusinsulins notwendig. Hohe Dosen Basisinsulin vermögen den BZ tagsüber nicht ausreichend zu senken, führen nur zu weiterer Gewichtszunahme.
    

    Hinweise

    • Das ultralang wirksame Tresiba^® kann verordnet werden, wenn trotz ausdosiertem Levemir^®/Lantus^® morgendliche Hyperglykämien auftreten bzw. der BZ über Nacht ansteigt oder der Patient benötigt Spitex bzw. kann nicht vor der Bettruhe selbstständig injizieren (Tresiba^® kann jederzeit am Tag gespritzt werden)

    • Insulatard^® ist instabil und wird ausserhalb der Schwangerschaft (dort Firstline) kaum mehr eingesetzt.
      
      

Mischinsuline

• Bei sehr regelmässigem Tagesablauf und wenn keine Mahlzeiten ausgelassen werden (mangelnde Flexibilität mit Patient besprechen!). Diese Therapie ist bei betagten Patienten oder Alters-/Pflegeheimbewohnern zu empfehlen; wegen der mangelnden Flexibilität nicht bei jüngeren Patienten
  • Dosierung: Vor den 2 Hauptmahlzeiten. Morgendosis: Deckt Frühstück und Mittagessen ab, wird anhand des BZ vor dem Abendessen angepasst. Abenddosis: Deckt Abendessen und Nacht ab, wird anhand des Nüchtern-BZ angepasst. Isst der Patient vor allem mittags ein Menü, kann mittags und abends oder morgens und mittags gespritzt werden
  • Erhältliche Insuline: Ryzodeg (Novorapid^® und Tresiba^®), selten in Gebrauch sind Humalog Mix 25^® oder 50^®. Die Mischinsuline werden direkt vor dem Essen injiziert.

Basis-Bolus-Therapie

• Kurz und schnell wirksame Insuline zu den Hauptmahlzeiten, Basisinsulin, plus Metformin oder SGLT-2. Metformin wird immer belassen, SGLT-2-Hemmer können oft zusätzlich hilfreich sein, da sie einer Gewichtszunahme entgegenwirken und Insulin sparen helfen
  • Indikation: Bei Typ-2-Diabetes, wenn Therapieziele nicht anders erreicht werden können
  • Prinzip: Basisinsulin plus schnell wirksames Mahlzeiten-Insulin
  • Nachteil: Höchstes Hypoglykämierisiko
• Analog-Insuline: Insulin aspartat (Novorapid^®, Fiasp^®) Insulin lispro (Humalog^®, Liumjev^®), Insulin glulisin (Apidra^®)
  • Wirkdauer: 2–5 h. Alle 3 Insuline haben eine ähnliche Wirkkurve und sind gleich gut
• Basisinsuline: Detemir (Levemir^®), Glargin (Lantus^®, Toujeo^®)
  • Beide Insuline sind in der Wirkung vergleichbar und gleich gut
• Degludec (Tresiba^®): Ultralang wirksam, ultrastabil, weniger Hypoglykämien
  • Empfohlen v. a. bei Typ-1-Diabetes (weniger Schwankungen)
  • Bei Typ-2-Diabetes bei hohem Insulinbedarf oder über Nacht ansteigendem BZ trotz hohen Dosen Levemir^®/Lantus^® oder Patient hat Mühe mit Injektion vor der Bettruhe (braucht Spitex, etc.), da Tresiba^® zu beliebigem Zeitpunkt am Tag gespritzt werden kann.

 

3.3.3. Notfalltherapie bei Hypoglykämie

• Neu: Seit November 2020 ist Baqsimi^®, Glukagon in der Form eines Nasensprays, der bei bewusstlosen Patienten verabreicht werden kann, auf dem Markt. Es handelt sich um eine Einmalgabe per Pumpstoss und ersetzt das bisherige GLUCAGEN Novo Hypo-Kit, das zuerst gemischt und anschliessend i.m. verabreicht werden musste (einfachere Abgabeart).
• Vorgehen: siehe mediX Notfälle in der Praxis: Hypoglykämie.

3.4. Kontrolle und Therapie von Begleiterkrankungen

1. Blutdrucksenkung

• Antihypertensiva der 1. Wahl
  • ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT-II-Blocker; niedrig dosierte Diuretika (Thiazide, Chlorthalidon) (24) können dazu gegeben werden, danach Calciumantagonisten, Schleifendiuretika, Alpha-Blocker
  • Betablocker sollen nur bei kardialer Indikation eingesetzt werden.
• Blutdruckziele
  • Bei Patienten bis 65 Jahre soll ein BD-Ziel ≤ 130/80 mmHg angestrebt werden, wenn die antihypertensive Therapie vertragen wird; jedoch nicht < 120 mmHg systolisch
  • Bei Patienten über 65 Jahre soll ein BD-Ziel von ≤ 140/80 mmHg angestrebt werden, wenn die Therapie vertragen wird. Bei gebrechlichen und/oder hochbetagten Patienten müssen die BD-Ziele ggfls. angepasst werden (≤ 150/90 mmHg).
    Weitere Informationen zur antihypertensiven Therapie –> mediX GL Hypertonie (2020)
• Hinweis: Diabetiker ohne erhöhten BD aber mit Mikroalbuminurie sollen ebenfalls ACE-Hemmer bekommen (Nephroprotektion).

2. Lipidsenkende Therapie

• Statine bei allen Diabetikern > 40 J. –> LDL-Zielwert: < 1,8 mmol/l      
• Typ-2-Diabetiker mit Endorganschäden oder mindestens drei weiteren kv Risikofaktoren gehören zur Hochrisikogruppe. Bei ihnen soll ein LDL-Zielwert < 1,4 mmol/l angestrebt werden. Das gilt auch für Typ-1-Diabetiker, sofern bereits Endorganschäden aufgetreten sind (35)
• Alternativ: Fixe Statindosis mit potentem Statin ("fire and forget") nur, wenn eine „treat-to-target“-Strategie nicht möglich ist.

Weitere Informationen zur Therapie des Hyperlipidämie, zu den LDL-Zielwerten und deren kritische Bewertung siehe mediX GL Hyperlipidämie (2020).

3. Aspirin (ASS)

• Die primärpräventive Gabe ist umstritten, die Ergebnisse widersprüchlich (22, 23). ASS wird z. B. von der ADA (AmericanDiabetes Association [35]) empfohlen bei
  • Diabetikern > 50 Jahre und einem zusätzlichen kardiovaskulären RF sowie zur Sekundärprävention nach Herzinfarkt, Stroke/TIA, peripherer AVK.

mediX empfiehlt keine generelle Aspiringabe bei Diabetikern. Bei Hochrisikopatienten und nach klinischer Beurteilung kann ASS erwogen werden.

Kontrolluntersuchungen zur Verminderung von Komplikationen

1. Diabetische Retinopathie

• Typ-1-Diabetes: 1–2-jährliche Augenkontrolle (1. Mal spätestens nach 5 Jahren)
• Typ-2-Diabetes: Jährliche Augenkontrolle (1. Mal bei Diagnosestellung)
• Wiederholung bei fehlender Retinopathie alle zwei Jahre, bei Retinopathie mind. jährlich oder auf augenärztliche Empfehlung. Bei beiden Formen: Sofortige Kontrolle bei Visusverschlechterung (bei starken BZ-Schwankungen handelt es sich meistens um vorübergehende Akkomodationsstörungen: Osmosewirkung. Keine Brille anpassen!)
  Siehe dazu auch das Augenärztliche Kontrollblatt
• Gute BD- und BZ-Kontrolle anstreben.
  
  

2. Diabetische Nephropathie (3, 25)

• Mikroalbuminurie gilt als erstes Zeichen der Nephropathie
  • Durchführung: Albumin-Kreatinin-Ratio eines Spontanurins in der Praxis: eine Mikroalbuminurie liegt bei > 30 mg/g bei 2 von 3 Tests in 4–6 Monaten vor.
    Beachte: Falsch erhöhte Albuminausscheidung bei körperlicher Aktivität, Infekt, Fieber, Herzinsuffizienz, längerdauernder deutlicher Hyperglykämie, Menstruation, unkontrollierter Hypertonie.
• Alle Patienten mit einer Mikroalbuminurie sollten einen ACE-Hemmer (oder AT-II-Blocker) einnehmen
• Gute Kontrolle des Diabetes und Blutdruckes anstreben
• Urinuntersuchung: mediX empfiehlt beim asymptomatischen Patienten keine routinemässige Urinuntersuchung auf HWI oder Proteinurie. Ein asymptomatischer HWI muss auch bei Diabetes nicht behandelt werden.

Screening auf Mikroalbuminurie

• Typ-1-Diabetes: Jährlich (1. Mal spätestens nach 5 Jahren)
• Typ-2-Diabetes: Jährlich (1. Mal bei Diagnosestellung)

Hinweis: Bei bekannter Mikroalbuminurie ist jährliche Kontrolle auf Proteinurie angezeigt.
Mögliche Alternative: Individuelles jährliches Screening nur bei

• Patienten mit weiteren kardiovaskulären und renalen Risikofaktoren, sofern der Patient bei Kenntnis einer Mikroalbuminurie zu einer strengeren Kontrolle von Risikofaktoren bereit wäre.
  
  

3. Diabetische Neuropathie (28)

• Die diabetische Polyneuropathie ist heterogen und hat diverse klinische Erscheinungsformen (kann auch fokal, asymmetrisch sein). Die häufigste ist die distale symmetrische Polyneuropathie. Es sollte aber auch nach Symptomen einer autonomen Polyneuropathie (Ruhetachykardie, Leistungsintoleranz, orthostatische Hypotension, Verstopfung, Gastroparese, erektile Dysfunktion) gesucht werden
• Meistens ist die diabetische Polyneuropathie eine Ausschlussdiagnose und benötigt keine speziellen Untersuchungen. Hinweis: Bei schwerer Polyneuropathie auch an andere Ursachen denken und diese ausschliessen (z. B. Vitamin-B12-Mangel, HIV, Hypothyreose, Alkohol-Anamnese, Niereninsuffizienz).

Neurologische Untersuchung

• Oberflächensensibilität: Monofilament Plantarseite Metatarsale 1–2, plantar distal an der Grosszehe (nie an verhornten Stellen). Monofilament ist auch im Alter verlässlich
• Tiefensensibilität: Reflexe (ASR, PSR), Lagesinn, Vibration (Norm ≥ 5/7, pathologisch ≤ 4/8) am Strahl I Grundgelenk medial. Hinweis: Auch bei Gesunden über 70-Jährigen können der ASR und der Vibrationssinn bimalleolär fehlen
  –> Überweisung zum Neurologen, wenn
  • Motorische statt sensible Ausfälle dominieren
  • Die Symptomatik sich rasch entwickelt oder fortschreitet (trotz guter Stoffwechsellage)
  • Die Symptomatik an den oberen Extremitäten beginnt.

Beachte: Nicht jede mit Diabetes mellitus assoziierte Polyneuropathie ist eine diabetische Polyneuropathie.

4. Fusskontrolle

• Kontrolle 1 x/Jahr, bei schlecht eingestellten Diabetikern häufiger. Bei jeder Konsultation nach den Füssen fragen
• Achten auf
  • Haut: Farbe,Turgor, Rhagaden, Blasenbildung, Schwielen, subkutane Einblutungen
  • Schuhe: Genug breit, flach?
  • Pulsstatus?
  • Hyperkeratosen und Kallusbildung
  • Abgeheilte Fussläsionen, Hypo- bzw. Anhidrose
  • Zeichen einer bakteriellen Infektion und/oder Mykose
  • Fussdeformitäten (z. B. Charcot-Arthropathie, Hammerzehen, Krallenzehen)
  • Fussulkus mit Angabe von Lokalisation, Ausdehnung und Begleitinfektion.
• Massnahmen
  • Füsse täglich waschen, duschen, Fussbad wegen Aufweichung eher nicht empfohlen, Wassertemperatur nicht über 30 Grad, Füsse immer gut trocknen (keinen Föhn benutzen) und eincremen mit neutraler Creme (Mandelöl, Allpresan Schaum etc.)
  • Immer zuerst die Schuhe ausschütteln (Fremdkörper beseitigen)
  • Bei Schuppung (Hyperkeratose ist ein Hauptzeichen der diabetischen Neuropathie: Der Patient schwitzt nicht mehr) z. B. Excipial^® 10 % Urea (keine salicylathaltigen Salben oder Allpresan^® Fussschaum)
  • Nägel nur mit Kartonfeilen kürzen oder Maniquick (geeignetes Schleifgerät)
  • Mykosen konsequent behandeln. Ausnahme Nagelmykose: Lamisil^®- und Loceryl^®-Nagellack werden sehr kontrovers beurteilt, sind teuer, risikobehaftet und oft von Rezidiven gefolgt
  • Patienten sollen alle 3 Monate zur Podologin gehen, weil 70 % der Patienten ihre Füsse wegen Visusverschlechterung nicht beurteilen können
  • Bei Fehlstellungen, Schwielen, Druckstellen frühzeitig mit Einlagen behandeln.
• Behandlung der distalen Polyneuropathie
  • Diabetes gut einstellen, Indikation zur Insulintherapie
  • Oberflächliche Schmerzen: Lokale Therapie mit Capsaicin 0,075 % 4 x tgl. Capsaicin-Salbe (0,025–0,1 %), Schmerzlinderung bei Polyneuropathie nachgewiesen (28), jedoch Gefahr irreversibler Nebenwirkungen (z. B. Sensibilitätsstörungen) (3, 26). mediX empfiehlt diese Substanz nicht!
  • Tiefer Schmerz: Antiepileptika (38, 39) wie Gabapentin (z. B. Neurontin^®, Generika) 900–3’400 mg (auftitrieren) (27), Pregabalin (Lyrica^®), Duloxetin (Cymbalta^®)
    Reservemedikamente: Trizyklische Antidepressiva, wie Imipramin (Tofranil^®) 25–75 mg, Amitriptylin (Saroten^®) 25–75 mg, Clomipramin (Anafranil^®) 25–150 mg
  • Therapieversuch mit Dafalgan^® abends oder mit Magnesium.
    
    

5.  Kardiologische Kontrolle

• Bei anamnestischen Hinweisen für kardiale Symptome.
  
  
  

3.5. Diabetes und Autofahren

• Für eine Erstzulassung oder Weiterbelassung als Motorfahrzeuglenker müssen bei Diabetikern folgende Bedingungen erfüllt sein
  • Keine verkehrsrelevanten diabetischen Spätfolgen vorhanden (z. B. ungenügende Sehschärfe, Gesichtsfeldeinschränkungen, Neuropathie oder Herz-Kreislauferkrankungen, welche die Fahrzeugbedienung beeinträchtigen)
  • Keine wesentliche Hyperglykämie, insbesondere keine mit Allgemeinsymptomen einhergehende BZ-Erhöhung mit Auswirkungen auf die Fahrfähigkeit
  • Zudem ist das individuelle Hypoglykämierisiko zu bestimmen, in Abhängigkeit von der gewählten Therapieart und der Hypoglykämiewahrnehmung (s. Tabelle 3).

Tabelle 3: Hypoglykämierisiko und Massnahmen bei Lenkern der 3. medizinischen Gruppe (nach [40])

Ausführliche Informationen finden sich in den SGED-Richtlinien
SGED: Richtlinien bezüglich Fahreignung und Fahrfähigkeit bei Diabetes mellitus (2017);  Merkblatt für Fahrzeuglenker mit Diabetes

3.6. Gestationsdiabetes 

Diagnose

• Screening bei allen Schwangeren zwischen der 24. und 28. SSW, bei erhöhtem Risiko (familiäre Belastung mit Diabetes, St. n. Gestationsdiabetes, ethnische Herkunft, BMI > 30 kg/m²) ab der 12. SSW
• Nüchtern-BZ-Screening (8 h nüchtern): < 4,4 mmol/l (Plasma) ist ein Gestationsdiabetes ausgeschlossen
• Nüchtern-BZ ≥ 5,1 mmol/l –> Gestationsdiabetes ist gesichert (ohne OGTT!)
• Nüchtern-BZ 4,4–5,0 mmol/l –> 75 g OGTT durchführen –> bei BZ 1 h ≥ 10 mmol/l und/oder 2 h ≥ 8,5 mmol/l –> Gestationsdiabetes ist gesichert (1)
• Durchführung 75 g OGTT: 8 h nüchtern, während dem Test soll die Schwangere nicht körperlich aktiv sein und nichts essen
• HbA1c-Bestimmung in SS nicht relevant, da v. a. die postprandialen BZ-Spitzen für die Entwicklung einer Makrosomie verantwortlich sind.

Therapie

• Diät reicht bei 70–80 % der Schwangeren; falls ungenügend: Bei erhöhten Nüchternblutzucker Insulatard (Levemir^®/Lantus^®auch möglich, aber teurer), bei erhöhten postprandialem BZ Novorapid^®. Keine oralen Antidiabetika!

Follow up

• 6–8 Wochen nach der Geburt bzw. nach dem Abstillen: Nüchtern-Plasmaglukose und/oder 75 g OGTT und/oder HbA1c.

Prognose

• Der Gestationsdiabetes verschwindet meistens nach Beendigung der Schwangerschaft (abh. von BMI und BZ-Werten).Jedoch haben die Frauen ein Risiko von 25–60 %, später einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Vorgeschlagen wird, das Gewicht vor der Schwangerschaft wieder zu erreichen, ausserdem viel Bewegung.

 

4. Literatur

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2. Bopp M, et al.: Routine Data Sources Challenge International Diabetes Federation Extrapolations of National Diabetes Prevalence in Switzerland.Diabetes Care. 2011; 34(11): 2387–2389.
3. Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED/SSED) für die Behandlung von Diabetes mellitus Typ 2 (2020).
4. Tabák AG, et al.: Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet 2012; 379: 2279–2290.
5. Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie: Messung des HbA1c zur Diagnose des Diabetes mellitus – Stellungnahme der SGED/SSED (2010).
6. Borm K, et al.: Erste Behandlungsschritte beim neuentdeckten Diabetes mellitus Typ 2 – praktische Tipps. Schweiz Med Forum 2012;12(48):929–935.
7. Management of Hyperglycemia inType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364-79.
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9. UKPDS-Folgestudie – Was folgt für die Diabetestherapie? arznei-telegramm 2009; 40:74-5.
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11. Vitamin-B12-Mangel unter Einnahme von Metformin. Arznei-telegramm 2012:43:29-30.
12. Mamtani R, et al.: Association Between Longer Therapy With Thiazolidinediones and Risk of Bladder Cancer: A Cohort Study. NCI: Journal of the National Cancer Institute, Volume 104, Issue 18, 19 September 2012, Pages 1411–1421.
13. Gangji AS, et al.: A systematic review and meta-analysis of hypoglycemia and cardiovascular events: a comparison of glyburide with other secretagogues and with insulin. Diabetes Care 30 (2007) 389-394.
14. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Glinide zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. 4/2009.
15. Neues orales Antidiabetikum: DPP-IV-Hemmer Sitagliptin (Januvia^®). Arznei-telegramm 2007; 38: 56-7.
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44. American Diabetes Association: Pharmalogic effects of glycemic treatment. Diabetes Care, Volume 43, Supplement 1, January 2020.
45. Neal B, et al.: CANVAS Program Collaborative Group:Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644.

 

5. Anhang

Tabelle 3: Antidiabetika in der Übersicht

 

Tabelle 4: Übersicht Antidiabetika und Limitationes

 

6. Impressum

Diese Guideline wurde im Februar 2021 vollständig revidiert. Letzte Änderung: Oktober 2022. 
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Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

Redaktion
Dr. med. Uwe Beise
PD Dr. med. Corinne Chmiel
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Autoren
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Rückmeldungen bitte an: uwe.beise_at_medix.ch

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