Adipositas

• Nach der aktuellen ICD-11-Klassifikation der WHO (2023) wird Adipositas über den Body-Mass-Index (BMI) definiert*
  • Normalgewicht: BMI 18–25 kg/m²
  • Übergewicht: BMI 25–29,9 kg/m²
  • Adipositas: BMI ≥ 30 kg/m² – in 3 Schweregraden (–> Klassifikation)
    Je ausgeprägter die Adipositas und je länger sie andauert, umso höher das Risiko für Folgeerkrankungen

Hinweis: Der BMI variiert stark abhängig von ethnischer Zugehörigkeit, Alter, Körperbau und Gesundheitszustand. Ergänzend zum BMI sollte deshalb immer der Bauchumfang gemessen werden

• Die Beziehung zwischen Körpergewicht und Mortalität folgt grundsätzlich einer J-Kurve, wobei die geringste Mortalität bei einem BMI von ca. 22–25 besteht
• Adipositas sagt nicht zwingend etwas aus über die Fitness
• Auch metabolisch gesunde Menschen mit Übergewicht und Adipositas haben ein erhöhtes kv Risiko
• Adipositas-Paradox: Ältere, v. a. kardial erkrankte Patienten mit Adipositas haben eine bessere Prognose als Betroffene mit geringerem Gewicht (gilt nicht für Diabetiker)

Folgen von Adipositas

• Fettgewebe ist nicht nur Energiespeicher, sondern zugleich ein hoch aktives metabolisches, endokrines Organ!
• Assoziierte metabolische Störungen mit daraus resultierenden Krankheitsbildern
  • Metabolisches Syndrom
  • Diabetes mellitus
  • Hypertonie
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen
  • Einige Krebserkrankungen, welche (zumindest teilweise) mit Hyperinsulinämie in Zusammenhang stehen

Weitere mit Adipositas assoziierte Folgen/Komplikationen sind (Auswahl)

• Gastrointestinal: Fettleber, Steatohepatitis, GERD
• Haut: Skin tags, Intertrigo, venöse Ulzera
• Muskuloskelettal: Arthrose, Myalgie, Immobilität
• Pulmonal: Dyspnoe, Asthma, OSAS
• Gynäkologisch: PCOS

Zur Feststellung potenzieller Ursachen für Übergewicht/Adipositas und als Grundlage für die Entwicklung eines umfassenden strukturierten Behandlungsplans soll Folgendes erhoben werden

Allgemeines

• Ethnie (erhöhtes Diabetesrisiko schon ab BMI von 25, z. B. aus Nordafrika, Südasien)
• Motivation zur Gewichtsreduktion zum aktuellen Zeitpunkt
• Zielvorstellung
• Ressourcen (Zeit, Finanzen, emotionale Ausgeglichenheit, soziales Netz)
• Gewichtsverlauf und Ursachen einer akzentuierten Gewichtszunahme, Dynamik
• Persönliche Einschätzung des eigenen Körpergewichts, der Adipositas-Diagnose und der Gründe für die Gewichtszunahme
• Gewichtsverlauf
• Bereits durchgeführte Gewichtsreduktionsversuche: Welche Erfahrungen wurden damit gemacht?
• Familiäres und soziales Umfeld
• Hinweise auf organische oder genetische Ursachen für Übergewicht/Adipositas
• Familienanamnese hinsichtlich Übergewicht/Adipositas und damit assoziierter Komorbiditäten
• Ist eine gewichtsreduzierende Intervention im Hinblick auf eine Verbesserung des individuellen Gesundheitszustands sinnvoll?
• Sind Motivation und Bereitschaft abzunehmen gegeben?

Ernährung

• Ernährungsanamnese
  Mahlzeitenstruktur, Portionengrösse, Sättigungsgefühl, „Mindful eating“, Fähigkeit zu Kochen, Anteil hoch verarbeiteter Nahrungsmittel, Süssgetränke, Alkoholkonsum, Snackingverhalten etc. 
  Hinweis: Das Führen eines Ernährungs-Tagebuchs kann hilfreich sein
• Diätanamnese
  Bisherige Diäterfolge, Ernährungsedukation durch Ernährungsberatung SVDE/kumulative Zeitdauer der professionellen Betreuung

Bewegung

• Bewegungsanamnese: Bewegung im Alltag, regelmässige Sporteinheiten, Schrittzahl

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

• Erfassung aller zusätzlichen kardiovaskulären Risikofaktoren

Psychosoziale Belastung und Stressoren

Hinweise für Adipositas-assoziierte Essverhaltensstörungen

• Binge-Eating
• Night Eating
• Emotional Eating (Stress-Essen)
• Bulimia nervosa
• Reduzierter Schlaf/unruhiger Schlaf

Medikation mit Einfluss auf die Gewichtsentwicklung

• Glukokortikoide
• Antidepressiva (v. a. Mirtazapin/Remeron^®, Trimipramin (Surmontil^®), Amitriptylin (Saroten^®), Neuroleptika
  –> siehe auch mediX GL-Depression
• Möglichkeiten zur Optimierung der Medikation von Begleiterkrankungen

• Messung von BMI und Bauchumfang
• Kardiopulmonale Untersuchung inkl. Blutdruckmessung (Volumenstatus, Herzgeräusche/Arrhythmien)
• Zahnstatus
• Suche nach cushingoiden Stigmata

• Maschinelles Blutbild mit CRP, Kreatinin, Leberwerte (Transaminasen, Cholestaseparameter), HbA1c, Lipidprofil, TSH

Diagnostik für Cushing Syndrom

• Mitternächtliches Speichelcortisol oder Dexamethason-Hemmtest nur bei klinischem Verdacht auf ein Cushing-Syndrom

Sonographie Abdomen/Fibroscan der Leber bei V. a. MASLD

• Zum Ausschluss eines höheren Fibrosegrads. Eine mögliche Risikoabschätzung im Vorfeld kann mittels Fib4-Score erfolgen

Abklärung auf obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

• Nur bei relevanter Begleit-Klinik, die eine Abklärung und Therapie rechtfertigen würde (Einschlafneigung tagsüber, nicht einstellbare arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz)
  –> Siehe auch mediX GL Schlafstörungen

Kardiovaskuläre Untersuchung

• Nur bei klinischem Verdacht, insbesondere Leistungsintoleranz, die nicht auf die Adipositas zurückzuführen ist, Zeichen der Herzinsuffizienz (NT Pro BNP), Angina Pectoris, Claudicatio intermittens (siehe mediX GL Herzinsuffizienz)

• Adipositastherapie bedeutet dauerhafte Umstellung der Lebensführung, basierend auf Ernährung, Bewegung/Krafttraining,Stressmanagement und Schlafoptimierung in einem individuellen Gesamtkonzept
• Die Therapieziele sind individualisiert und unter Einbindung der betroffenen Person zu setzen
• Der Behandlungserfolg bemisst sich nicht vorrangig an der Gewichtsabnahme, sondern an Patienten-zentrierten Outcomes!
• Gesundheitliche Vorteile lassen sich ab einer Gewichtsreduktion von mehr als 3–5 % erzielen
• Jede Gewichtsabnahme verbessert eine bestehende Hyperinsulinämie

• Die Entscheidung zur Gewichtsabnahme kann nicht allein auf Basis des
  BMI-Werts gefällt werden. Sie sollte den funktionellen Status, die Körperzusammensetzung, die Komorbiditäten und insbesondere die Lebensperspektive des Patienten einbeziehen
• Bei chronisch kranken, älteren Patienten ist eine Gewichtsreduktion zumeist nicht indiziert

Prinzipien

• Die reine Fixierung auf das Zählen von Kalorien in der Ernährungsumstellung ist nur selten zielführend
• Klare und saubere Mahlzeitenstruktur ohne Snacking
• Dem Patienten erklären, dass es wesentlich auf die Art der verzehrten Lebensmittel und deren Wirkung auf Sättigung(sgefühl) und Stoffwechsel ankommt
• Anbindung in der Ernährungsberatung ab BMI 30 kg/m² wird empfohlen

Diäten

• Gewichtsabnahme gelingt durch Diäten häufig, hingegen ist die Aufrechterhaltung des Gewichts ohne ein Gesamtkonzept nicht erfolgversprechend
• Bei jeder Kurzzeit-Diät muss beachtet werden, dass sich Gewichtsabnahme negativ auf die Muskelmasse auswirkt –> Bewegung/Krafttraining sind erforderlich

Unabhängig von der individuell bevorzugten Diätform können folgende Ernährungsempfehlungen gegeben werden

• Verzicht auf zucker-/fruktosehaltige Getränke (und Süssstoffe) und Zero-Produkte – auch keine Fruchtsäfte! (Obst hingegen schon)
• Verzicht auf oder Minimierung von (hoch) verarbeiteten Lebensmitteln
• Vermeiden von Transfetten (nicht jedoch von „guten“ ungesättigten Fetten)
• Alkoholabstinenz oder Reduktion von Alkohol
• Reichlich Verzehr von fasserreichen (ballaststoffreichen) Nahrungsmitteln
• Ausreichende Proteinzufuhr zur Verbesserung einer anhaltenden Sättigung

Mahlzeiten – Struktur und Umgebung

• Etablierung einer regelmässigen Mahlzeitenstruktur
• Ein erfolgreiches, ruhiges Umfeld für die Ernährung schaffen, d. h. bewusstes Wahrnehmen des Essens ohne Ablenkung
• Nicht nachts oder vor dem Schlafengehen essen
• Snacken von zuckerhaltigen/energiedichten Nahrungsmitteln zwischen den Hauptmahlzeiten vermeiden
• Bevorzugt sollen 2–3 Mahlzeiten eingenommen werden in einem Zeitfenster von max. 12 Stunden
• Verzicht auf Nahrungsmittel zur Emotionsregulation

Praktische Empfehlungen

• 3 x 50 min moderates kardiovaskuläres Training pro Woche. Je nach Gewichtsziel und Gewichtsentwicklung müssen Intensität, Frequenz und Dauer der Trainingseinheiten im Verlauf angepasst werden
• Aufbau der körperlichen Aktivität graduell empfohlen mit schrittweiser Steigerung der Schrittzahl um 1‘000-2‘000 Schritte pro Tag alle 2 Wochen, je nach Trainingszustand
• Sportliche Einheiten primär regelmässig alle 2–3 Tage in kürzeren und weniger intensiven Einheiten planen und gemäss Fitnesslevel ausbauen
• Krafttraining mit funktionellem Aspekt (Training der 5 grossen Muskelgruppen) 2–3 x wöchentlich in 3 Serien à 8–15 Wiederholungen
• Bei relevanter muskuloskelettaler Komorbidität empfiehlt sich eine physiotherapeutische Betreuung (siehe auch mediX FS Positionspapier Physiotherapie)

• Eine Nachtschlafzeit von mindestes 7 Stunden sollte angestrebt werden
• Stressreduktion (z. B. mindfullness meditation)
• Bewusstmachen der Motivation zu Essen (Hunger vs. Langeweile, Trauer, Stress, Anspannung, Entspannung, Belohnung etc.)
• Erarbeitung von Alternativen, ggfls. Unterstützung mit einer entsprechend geschulten Ernährungsberaterin oder mit Psychotherapie

• Die Gewichtsabnahme kann bei schwerer Adipositas medikamentös unterstützt werden (s. Tabelle). Voraussetzung dafür ist eine gleichzeitig stattfindende Ernährungsberatung und die konsequente Dokumentation von physischer Aktivität
• Nach Absetzen der Medikation kommt es immer zu einem Wiederanstieg des Gewichts, wenn die Ernährung und die Bewegung nicht konsequent umgestellt wurden!
• Patienten, die unter GLP-1-Mimetika (Semaglutid, Tirzepatid) stark abnehmen und Arzneimittel mit gewichtsabhängiger Dosierung und/oder enger therapeutischer Breite anwenden, sollten überwacht und ggfls. die Dosis angepasst werden, z. B. bei Schilddrüsenhormonen, Antikoagulantien, Antiepileptika, bestimmten Antibiotika wie Gentamicin und Insulin
• Es besteht die Gefahr einer deutlichen Einbusse an Muskelmasse bei sehr geringer Kalorien- und v. a. Proteinzufuhr und gleichzeitig fehlender adäquater körperlicher Aktivität
• Tirzepatid ist gemäss Studien wirksamer als Semaglutid, allerdings ist die Kostenübernahme von Tirzepatid nichtentsprechend durch die Grundversicherung abgedeckt

⇒ Einzelheiten zur medikamentösen Therapie siehe Vollversion der mediX Guideline Adipositas

Tabelle: Übersicht Therapieoptionen gemäss BMI

• Bariatrische Chirurgie kann die Sterblichkeit und das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei morbider Adipositas senken und die Lebensqualität verbessern
• Die Indikation ist individuell zu stellen
• Mit einer Gewichtszunahme (weight regain) ist längerfristig bei ca. 15–20 % der Patienten zu rechnen
• Es sind eine Reihe von Langzeitrisiken bekannt (siehe Vollversion der Guideline)

Operationsindikation (gemäss SMOB, für Erwachsene)

• Body-Mass-Index (BMI) von ≥ 35 kg/m²
• Ausreichendes Wissen zu Grundlagen einer gesunden Ernährung und Parameter der Gewichtsreduktion
• Erfolglose, begleitete Gewichtsreduktions-Versuche (2 Jahre)
• Keine relevante psychische Komorbidität
• Gutes Verständnis der notwendigen postoperativen Veränderungen von Lebensstil und Essverhalten
• Schriftliche Einwilligung in die Verpflichtung zu lebenslanger Nachsorge im bariatrischen Netzwerk eines anerkannten Zentrums

Häufigste Operationsverfahren

1. Proximaler Roux-Y Magen-Bypass (Gastric Bypass, RYGBP)
2. Schlauchmagen (Sleeve Gastrectomy)

Nicht empfohlen

• Liposuction und Gastric Banding