Depression

Update 03/2019 – Was ist neu?

• Aktualisierung der Literatur
• ABCB1-Gentest: Wird von der SGPP bei ausbleibender Wirkung des eingesetzten Antidepressivums empfohlen. mediX empfiehlt den Test wegen unklaren Nutzens nicht –> s. 3.2. Pharmakotherapie
• Ausführliche Übersichtstabelle zu Antidepressiva (Wirkstoffe, Eigenschaften, Dosierungen und Preise) –> s. Anhang

 

1. Epidemiologie und Bedeutung

• Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Depression zu erkranken, beträgt 16–20 % (1, 2). Bei bis zu 20 % treten dabei auch hypomanische, manische oder gemischte Episoden auf. Suizid ist in der Schweiz bei den 15–44-jährigen Männern die häufigste Todesursache. Neun von zehn Menschen, die Suizid begehen, litten zuvor an einer depressiven Erkrankung oder an einer anderen psychischen Störung
• Es gibt eine hohe Prävalenz depressiver Störungen bei Patienten mit somatischen Erkrankungen (z. B. Krebs, M. Parkinson, Herzinfarkt, Diabetes). Die Lebenszeitprävalenz einer depressiven Störung liegt bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen bei 42 % (3, 4). Ob die Behandlung der Depression auch die körperliche Prognose verbessert, ist noch nicht ganz sicher (5)
• Natürlicher Verlauf: Unipolare Depressionen klingen häufig auch ohne therapeutische Massnahmen ab (6), die Krankheitsphasen dauern dann meist etwa 6–9 Monate
• Krankheitsverlauf unter Therapie: Die mittlere Episodendauer einer behandelten unipolaren depressiven Störung wird auf 16 Wochen geschätzt (7). Die Verläufe depressiver Störungen weisen eine grosse interindividuelle Variabilität auf (Tabelle 1). Die Depression kann monophasisch, rezidivierend oder im Rahmen einer bipolaren Störung zusammen mit manischen Phasen auftreten. Hält eine depressive Episode länger als zwei Jahre ohne Besserung an, spricht man von einer chronischen Depression (ca. 15–20 % d. F.) (8–10).

Tabelle 1: Begriffe zur Beschreibung von Symptomveränderungen

 

2. Diagnostik

Die Depression ist eine klinische Diagnose, die vom Hausarzt gestellt werden kann. Wichtig: Die Patienten klagen oft nicht direkt über Depressionen sondern geben andere Beschwerden an (11). Hierzu zählen

• Abgeschlagenheit, Kraftlosigkeit
• Konzentrationsmangel, Gedächtnisstörungen
• Schlafstörungen
• Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Obstipation, Diarrhö
• Diffuser Kopfschmerz
• Druckgefühl in Hals und Brust, Globusgefühl
• Funktionelle Störungen Herz/Kreislauf (Tachykardie, Arrhythmie)
• Schwindelgefühle, Sehstörungen
• Muskelverspannungen, neuralgieforme Störungen
• Libidoverlust
• Ängstliche Grundstimmung ist in der Aktuphase häufig (–> zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen erforderlich).

Besteht ein entsprechender Verdacht, sollte eine Depression aktiv exploriert werden.
Zur Diagnose einer Depression müssen mindestens 2 Hauptsymptome und 2 Zusatzsymptome über mindestens 2 Wochen vorhanden sein (11):

 

2.1. Screening

• Ein Screening wird nur bei Risikopatienten empfohlen (11, 12).

Hierzu gehören Patienten mit folgender Anamnese

• Frühere depressive Episoden
• Depressionen, Suizid(versuche) in der Familie
• Schwere somatische Erkrankungen
• Substanzmissbrauch
• Belastende Lebenssituation (life event).

Als hilfreich zur raschen Orientierung in der Praxis wird der 2 Fragen-Test empfohlen (11–13):

1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

 Werden beide Fragen bejaht, soll eine ausführliche Exploration erfolgen.

 Zum Screening auf eine manische Episode siehe Fragebogen im Anhang.

2.2. Differentialdiagnose

Bei depressiven Symptomen sollte das Vorliegen körperlicher Erkrankungen abgeklärt werden und eine Medikamentenanamnese erfolgen.

Mögliche Labortests bei Diagnosestellung Depression: siehe auch mediX GL Müdigkeit

• Hämatogramm, CRP, BZ, Elektrolyte, Kreatinin, GPT, TSH
• Bei Müdigkeit oder Leistungsschwäche können auch noch das Ferritin (im menstruierenden Lebensabschnitt), BSR, ev. HIV, Hepatitis C-IgG (auch bei normaler GPT) und Kalzium bestimmt werden
• Nach Berücksichtigung individueller Umstände kann ein EKG und oder ein Schädel-MRI in Betracht gezogen werden (bei Verdacht auf zerebrovaskuläres Geschehen: Mikro- oder klinisch okkulte Makroinfarkte).

Vorschlag Labortests bei etablierter Behandlung mit Antidepressiva

• Laborkontrollen sind nicht zwingend notwendig. Elektrolyte (Na, K) bei älteren Patienten oder bei Patienten mit Diuretika (Hyponatriämie) und BZ-Kontrolle bei Diabetikern.
  mediX schlägt vor, anlässlich der ersten Kontrollkonsultation, 2–3 Wochen nach Beginn der antidepressiven medikamentösen Behandlung, diese Laborwerte bei den oben erwähnten Patientengruppen zu kontrollieren. Bei bestimmten Antidepressiva (Valdoxan) werden regelmässige Leberwerttests empfohlen
• Differentialdiagnostisch abzugrenzen ist die depressive Anpassungsstörung z. B. als Trauerreaktion nach Verlust des Partners oder nach Diagnose einer körperlichen Erkrankung. Die Grenze zwischen unbewältigter Trauer und einer Depression ist nicht immer eindeutig.
  Grober Anhaltspunkt: Trauerreaktionen lassen zumeist innert 2 Monaten nach. Weitere Unterschiede sind: Bei Trauerreaktionen besteht meist eine Ansprechbarkeit für positive Ereignisse (sog. Schwingungsfähigkeit). Es gibt i. d. R. keine Anzeichen für andauernde, schwere Selbstzweifel oder ausgeprägte Schuldgefühle (11)
• Depressive Symptome treten häufig auch bei anderen psychischen Störungen auf (11) –> s. Tabelle 2
• Eine Angststörung (Panikstörung, generalisierte Angststörung, soziale Phobie) kann sich im Anfangsstadium zu einer zusätzlichen Depression ausweiten (–> Antidepressiva Erstmedikation für depressive Störungen und Angststörungen).

Tabelle 2: Screeningfragen bei Verdacht auf alternative oder komorbide psychische Störung (bezogen auf den Zeitraum der vergangenen 4 Wochen):

2.3. Erkennen von Suizidalität

60–70 % haben während einer depressiven Episode auch Suizidgedanken. Patienten sollen aktiv und empathisch bei der Erstdiagnose und im weiteren Verlauf nach Suizidgedanken befragt werden. Zur Abschätzung des Suizidrisikos können z. B. folgende Fragen gestellt werden (11) (s. auch Kap. 2.4.)

• „Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, nicht mehr leben zu wollen?“
• „Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt?“
• „Konnten Sie diese Gedanken beiseite schieben?“
• „Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es tun würden?“
• „Haben Sie Vorbereitungen dazu getroffen?“
• „Gibt es etwas, was Sie davon abhält?“
• „Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Suizidgedanken gesprochen?“
• „Hat sich in Ihrer Familie oder Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?“
  
  

2.4. Überweisung an Spezialisten

Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen können oft ambulant vom Hausarzt behandelt werden (11).

• Die Überweisung zum Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie (zur primären oder zur Mitbehandlung) wird empfohlen bei gleichzeitig bestehender psychischer Komorbidität sowie in folgenden Situationen
  • Unklare psychiatrische Differentialdiagnostik
  • Schwere Symptomatik
  • Therapieresistenz
  • Probleme bei der Pharmakotherapie und/oder in einer Psychotherapie
  • Interaktionsprobleme im Rahmen der Kombinationstherapie von Antidepressiva mit anderen Medikamenten
  • Akute Selbst- und Fremdgefährdung
  • Psychotische Symptome oder depressiver Stupor
  • Bei einer manischen Phase möglichst früh, solange noch zugänglich.
• Notfallindikation zur stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung: Bei Vorliegen einer akuten suizidalen Gefährdung oder Fremdgefährdung mit fehlender oder eingeschränkter Absprachefähigkeit und bei psychotischen Symptomen
• Eine Indikation zur stationärem psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung besteht in folgenden Situationen
  • Gefahr der depressionsbedingten Isolation und andere schwerwiegende psychosoziale Faktoren
  • Besonders schwierige äussere Lebensumstände
  • Therapieresistenz gegenüber ambulanten Therapien
  • Grosse Gefahr einer (weiteren) Chronifizierung
  • Schwere Krankheitsbilder, bei denen ambulante Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen.

 

3. Therapeutisches Vorgehen

Behandlungsziele

• Vollständige Symptomremission und Rückfallprophylaxe (11, 14). Die hierzu geeignete Behandlungsplanung ist gemeinsam mit dem Patienten abzustimmen, ev. unter Einbezug von Angehörigen.

Leichte depressive Episode

• „Watchful waiting“, vor allem wenn ein Abklingen der Beschwerden wahrscheinlich ist. Eine spezifische Therapie ist nicht erforderlich, der Verlauf soll aber innerhalb der ersten 2 Wochen überprüft werden. Zu empfehlen sind: Coaching, Stimmungstagebuch (tägliches Protokollieren von Stimmung, Schlaf, Appetit, Konzentration).

Mittelschwere depressive Episode

• In erster Linie psychotherapeutische Verfahren, Antidepressiva können angeboten und eingesetzt werden, wenn der Patient dies wünscht.

Schwere und chronische Depression

• Kombinationsbehandlung aus medikamentöser und Psychotherapie. Bei psychotischen Symptomen (depressiver Wahn) Einsatz von Neuroleptika.
  
  

3.1. Psychotherapie

• Psychotherapeutische Verfahren haben sich im ambulanten und (teil-)stationären Bereich bewährt und kommen zur Akuttherapie der mittelschweren und schweren Depression, zur Stabilisierung des Therapieerfolgs und zur Rezidivprophylaxe in Frage
• Wird eine Monotherapie bei mittelschweren und schweren Episoden erwogen, gelten Psychotherapien als gleichwertig zur medikamentösen Therapie.

Psychotherapie-Verfahren

• Verhaltenstherapie
• Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie
• Interpersonelle Psychotherapie (IPT) oder Gesprächspsychotherapie (GPT)
• Internetgestützte Psychotherapie ist noch weitgehend im experimentellen Stadium (15)
• CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) ist bei chronischen Depressionen eine Option (16).

–> Entscheidend für den Heilungserfolg ist die Entwicklung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung.

Beachte: Bei einer schweren depressiven Episode kann die Wirkung einer alleinigen Psychotherapie später einsetzen als unter alleiniger Pharmakotherapie oder Kombinationsbehandlung. Im klinischen Alltag werden bei schweren Episoden allerdings grundsätzlich Antidepressiva eingesetzt.

3.2. Pharmakotherapie (Antidepressiva [AD])

Indikation

• Die medikamentöse Therapie wird bei schwerer Depression im Rahmen einer Kombinationstherapie empfohlen, bei mittlerem Schweregrad kann sie begleitend zur Psychotherapie angeboten werden (11, 14).

Nutzennachweis

• Gegenüber Placebo beträgt der Vorteil der AD in zahlreichen Studien etwa 2–4 Punkte auf der HDRS-17 (mögliche Zahlenwerte 0–52 Punkte)
• Insgesamt wird die Wirksamkeit von AD wahrscheinlich überschätzt (Publikationsbias)
• Der Nutzen von Antidepressiva ist bei leichten Depressionen nicht nachgewiesen. Je schwerer die Depression, desto grösser ist der Nutzen von AD.
• Bei schweren Depressionen (HDRS-17 > 24 Punkte) profitieren bis zu 30 % der Patienten über die Placeborate hinaus von Antidepressiva (11, 25)
• Etwa zwei Drittel der Patienten sprechen zumindest teilweise auf Antidepressiva an, bei jedem zweiten von ihnen wird aber keine vollständige Remission erzielt. Es lässt sich nicht im Vorhinein ermitteln, welche Patienten wahrscheinlich auf ein bestimmtes Antidepressivum ansprechen werden.

Grundsätze der Pharmakotherapie (11, 14, 25, 26)  

• Es gibt zwischen den Antidepressiva keine generellen Wirksamkeitsunterschiede. Die Wahl des Medikaments erfolgt im Wesentlichen anhand der Nebenwirkungen (s. u.), z. B. schlafanstossendes Trazodon bei Schlafstörungen. Ausführliche Aufklärung über die Anwendung und mögliche Nebenwirkungen (–> s. Tabelle 3 und – im Anhang – Tabelle 4). SSRI und die neueren AD sind meist besser verträglich (weniger Abbrüche) und das Sicherheitsprofil ist günstiger, v. a. aufgrund geringerer anticholinerger und kardiotoxischer NW
• Falls initial keine Gründe für eine andere Substanz sprechen, empfiehlt mediX als First-line-Therapie generisches Escitalopram: Tagesdosis 10 mg (statt 20 mg bei Citalopram). Bei leichten und mittelschweren Depressionen kann initial ein Versuch mit Johanniskraut erwogen werden (11)
• Bei der Wahl des Antidepressivums sollen die Erfahrungen des Arztes und des Patienten berücksichtigt werden
• Bei adäquater Dosierung setzt die Wirkung der Antidepressiva rasch ein: Bei 70 % aller gebesserten Patienten innerhalb der ersten beiden Wochen
• Tritt in den ersten beiden Wochen keine Besserung ein, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Ansprechens auf unter 15 %. Nach drei Wochen ohne Besserung liegt die Wahrscheinlichkeit bereits unter 10 %
• Bei fehlender Response ist der Wechsel auf ein Antidepressivum einer anderen Substanzklasse möglich, aber nicht das Vorgehen erster Wahl. In kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit dieses „Switchings“ nicht bestätigt werden (19)
• Schrittweises Auftitrieren der Dosis wird vor allem bei TZA, aber auch (weniger dringlich) bei SSRI und neueren Antidepressiva (Mirtazapin, Venlafaxin) empfohlen. Bei SSRI ist keine Dosis-Wirkungs-Beziehung nachgewiesen (s. a. Tabelle 4 im Anhang)
• Die Kombination zweier Antidepressiva kann bei therapieresisten Patienten sinnvoll sein, wenn die Bereitschaft besteht, allfällige Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Ein möglicher Nutzen konnte nur für die Kombination von Mianserin (Cave: Agranulozytoserisiko) oder Mirtazapin mit einem SSRI oder TZA gezeigt werden
• ABCB1-Gentest (im Labor Viollier durchgeführt): Einmalige Messung von DNA-Sequenzvarianten im ABCB1-Gen, das für das P-Glykoprotein kodiert. Der Test soll Patienten identifizieren, bei denen aufgrund von Polymorphismen bestimmte Antidepressiva die Blut-Hirn-Schranke weniger leicht passieren können (–> mangelndes Therapieansprechen). Die Kosten (CHF 245.–) werden von der Grundversicherung nicht übernommen.
  • Die SGPP empfiehlt den Test, wenn nach 3–4 Wochen das initial eingesetzte Antidepressivum nicht (ausreichend) wirksam ist (26)
  • Zuverlässigkeit bzw. Nutzen des Tests sind jedoch umstritten (25, 27, 28). mediX empfiehlt den ABCB1-Gentest nicht.
• Absetzen der Medikation: In der Regel Dosisreduktion schrittweise über einen Zeitraum von 4 Wochen. Fluoxetin kann wegen seiner sehr langen Halbwertszeit über einen kürzeren Zeitraum abgesetzt werden. Bei leichteren Absetzerscheinungen sollte der Patient beruhigt und gut überwacht werden. Bei schweren Symptomen noch langsamer absetzen oder eventuell auch Wiedereinsetzen der Medikation.

Tabelle 3: Antidepressiva: Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen (Auswahl)

 

3.3. Therapiemonitoring

• Ein regelmässiges Monitoring ist notwendig (Response, NW, Komplikationen etc.) (11)
  • In den ersten 4 Behandlungswochen wöchentliche Konsultation, danach alle 2–4 Wochen, nach 3 Monate längere Intervalle
  • Spätestens nach 3-4 Wochen sollte entschieden werden, ob ein Wechsel oder eine Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert ist oder nicht
  • Bei ausbleibender Besserung unter Tri- und Tetrazyklika ev. Plasmaspiegel prüfen (nicht bei SSRI).
• Labor
  • BB und Transaminasen bei Beginn einer Medikation mit Antidepressiva
  • Kreatinin, Kreatinin-Clearance, Elektrolyte und TSH bei Lithiumtherapie initial und im Verlauf
• Gewichtskontrollen v. a. unter Mirtazapin, Trizyklika (z. B. Trimipramin und Amitriptylin) und Lithium
• Anhand validierter Fragebögen lässt sich das Ansprechen auf die Therapie und die Besserung der depressiven Symptomatik ermitteln und dokumentieren (11). Dazu gehören
  • Zur Selbstbeurteilung
    • Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D)
    • Beck-Depressionsinventar (BDI)
    • Geriatrische Depressionsskala (GDS)
  • Zur Fremdbeurteilung
    • Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Versicherungen fragen danach!)
      
      

3.4. Erhaltungstherapie

• Durch eine Erhaltungstherapie kann das Rückfallrisiko um 70 % gesenkt werden (20)
• Antidepressiva sollten mindestens 4 bis 9 Monate über die Remission hinaus eingenommen werden (in gleichbleibender Dosierung). Am Ende der Erhaltungstherapie schrittweise Dosisreduktion (11, 21)
• Auch im Anschluss an die psychotherapeutische Akutbehandlung soll die Behandlung über 8 bis 12 Monate mit grösseren Sitzungsintervallen fortgeführt werden (11).
  
  

3.5. Rezidivprophylaxe

Das Risiko eines Rezidivs ist besonders hoch, wenn nach Ende einer depressiven Episode Restsymptome fortbestehen (22). Daher kann im Anschluss an die Erhaltungstherapie eine Rezidivprophylaxe sinnvoll sein. Sie wird empfohlen für Patienten

• Die ein erhöhtes Risiko für ein Wiederauftreten der Depression aufweisen
• Bei denen ungünstige Lebensumstände vorliegen, die zur Auslösung weiterer Krisen oder zur Chronifizierung beitragen können.

Insbesondere für Patienten mit rezidivierender oder chronischer Depression oder jene, die während der Episoden starke funktionelle Einschränkungen erlebt haben, wird eine längerfristige Weiterführung der Behandlung empfohlen (11).

Die medikamentöse Behandlung soll dann mindestens zwei Jahre lang erfolgen – mit der Dosis, die sich in der Akutbehandlung als effektiv erwiesen hat. 
Eine psychotherapeutische Langzeitbehandlung (11, 23) kann vor allem nützlich sein, wenn

• Der Aufbau von Bewältigungskompetenzen nötig ist
• Langfristige psychosoziale Belastungen vorliegen
• Die Remission einer vorher chronifizierten (> 2 Jahre) depressiven Störung vorliegt
• Über die depressive Episode hinaus Störungen im Bereich von Beziehungen sowie der Selbst- oder Gefühlsregulation vorliegen.

Bei Suizidgefährdeten kann zur Rezidivprophylaxe Lithium erwogen werden.

3.6. Ergänzende Therapien

• Augmentation mit Lithium, Elektrokrampftherapie, Lichttherapie oder Wachtherapie (besser Schlafentzug), Ketamin, transkranielle Magnetstimulation, Sport- und Bewegungstherapie bzw. Ergotherapie können sinnvolle ergänzende Behandlungsmöglichkeiten sein. Darüber hinaus kommen Verfahren wie beispielsweise Kunst- und Gestalttherapien zum Einsatz.

 

4. Literatur

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8. Spijker J, et al.: Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002;181:208-13.
9. Angst J: Course of mood disorders: a challenge to psychopharmacology. Clin Neuropharmacol 1992;15 Suppl 1 Pt A:444A-5A.
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11. S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie: Unipolare Depression, 2015.
12. National Collaborating Centre for Mental Health, National Institute for Clinical Excellence (NICE): Depression: Management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline 23. 2004.
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14. Holsboer-Trachsler E, et al.: Die somatische Behandlung der unipolaren depressiven Störung. Schweiz Med Forum 2010;10(46):802–809.
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26. Holsboer-Trachsler E, et al.: Die Akutbehandlung depressiver Episoden. Die somatische Behandlung der unipolaren depressiven Störungen: Update 2016, Teil 1. Schweiz Med Forum 2016; 16(35):716-724.
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5. Anhang

Abbildung: Screening-Fragebogen Manie

 

Tabelle 4: Übersicht Antidepressiva – Wirkstoffe, Eigenschaften, Dosierungen und Preise

6. Impressum

Diese Guideline wurde im März 2019 aktualisiert.  
© Verein mediX

Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantwortlich)
Dr. med. Uwe Beise

Autoren
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Andres Howald
Dr. med. Felix Huber

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