Proktologie

Wichtige Fragen bei der proktologischen Anamnese

1. Schmerzen? Wann treten diese auf? Schmerzcharakter, Dauer, Verlauf?
2. Blut- und/oder Schleimabgang?
3. Juckreiz?
4. Stuhlanamnese (Konsistenz, Farbe, Frequenz), Fremdkörpergefühl? Prolaps? Obstipation? Inkontinenz? Einlagen notwendig?
5. Vorgeschichte (Operationen, Geburten, Koloskopien), Familienanamnese (Chronisch entzündliche Darmerkrankung [CED], Karzinome)
6. Sexualanamnese, STD, anale Manipulation

• Die proktologische Untersuchung erfolgt in Seitenlage
• Befunde werden nach dem Uhrzeit-System beschrieben

Inspektion

• Hautbeurteilung, Marisken, Perianalvenenthrombosen, Hämorrhoiden, Fissuren, Fisteln, Stuhlverschmutzung, klaffender Sphinkter, Prolaps, Pori, Tumor, Abszesse

Palpation (wenn möglich)

• Tumor, Prostata, Stuhl, Schmerzen, Sphinkter: Tonus, Grösse, Symmetrie, Lücke

Proktoskopie

• Hämorrhoiden, Proktitis, Condylomata

• Beschwerden sind unspezifisch und hängen nicht vom Schweregrad der Hämorrhoiden ab. Im Zusammenhang mit Hämorrhoidalleiden werden (hellrote) Blutung, analer Gewebeprolaps, Nässen, Stuhlschmieren und Juckreiz beklagt

Merke

• Hämorrhoiden bluten, jedoch selten!
• Defäkationsschmerz weist eher auf eine Fissur hin
• Eine schmerzhafte Schwellung am Anus ist meist eine Perianalvenenthrombose

• Anamnese
  • Akuität (plötzlich aufgetretene schmerzhafte Schwellung –> DD: Analthrombose)
  • Schmerz bei Defäkation (–> DD: Analfissur)
  • Aggravationsfaktoren (Diarrhö, Obstipation, lange Sitzungsdauer, Schwangerschaft, Reise)
  • Inkontinenz, Ausfluss (rezeptiver Analverkehr: DD Gonokokken-, Chlamydienproktitis; CED)
• Proktologische Untersuchung (Inspektion, digital rektale Untersuchung, ev. Proktoskopie, ev. Inspektion der Analregion des hockenden und pressenden Patienten)
  • Marisken?
  • Ekzem?
  • Perianalvenenthrombose?
  • Hämorrhoidalprolaps?
  • Analprolaps, Rektumprolaps? (Ggfls. Untersuchung des hockenden und pressenden Patienten)
  • Typischerweise dorsal gelegene Analfissur?
  • Sphinktertonus bei digital rektaler Untersuchung in Ruhe und beim Pressen, Kontinenz?
  • Koloskopie: Bei red flags in der Anamnese (Lebensalter, für Malignom oder chronisch entzündliche Darmerkrankung suspekte persönliche oder Familienanamnese, Unverhältnismässigkeit von Symptomen und Befunden)

• Richtet sich nach dem Leidensdruck und dem Grad des Hämorrhoidalleidens
• Bei persistierenden/rezidivierenden Beschwerden –> Koloproktoskopie
• Wichtigste Massnahme ist die Stuhlregulation
  • Obstipation: Ballaststoffe, Trockenobst, Mucilar^®, Movicol^®
  • Diarrhö: Banane, Leinsamen, Mucilar^®
    Beachte: DD wie Laktoseintoleranz, Fruktoseüberkonsum (Früchte, Säfte, Smothies, Zuckerersatzstoffe), chronisch entzündliche Darmerkrankung bedenken!
• Bei a- oder oligosymptomatischen Hämorrhoiden muss nicht auf eine interventionelle Behandlung gedrängt werden. 

Grad I

• O. g. Basismassnahmen
• Kurzfristig können ev. Suppositorien entzündliche Symptome lindern
  • Scheriproct^®, Faktu^® (auch in SS nicht kontraindiziert)

Grad II  

• Gummibandligatur: Therapie der Wahl, falls konservative Massnahmen nicht ausreichen und Hämorrhoiden nicht zirkulär; längerfristig chirurgischen Verfahren unterlegen!
• Alternative Verfahren: Sklerosierung der Hämorrhoiden oder zuführender Hämorrhoidalarterien, Infrarotkoagulation

Grad III

• Chirurgische Therapieverfahren zeigen beste Langzeiterfolge und akzeptable Komplikationsraten
  • Segmentärer Hämorrhoidalvorfall: Hämorrhoidektomie (nach Milligan-Morgan und Ferguson)
  • Zirkuläre Hämorrhoiden: Stapler-Hämorrhoidopexie (nach Longo)

Grad IV

• Bei akuter Thrombosierung oder Inkarzeration (beides sehr selten!)
  –> lokale konservative Therapie mit Antiphlogistika und Analgetika (Restitutio i. d. R. innert wenigen Wochen)
• Bei sehr schmerzhafter inkarzerierter Hämorrhoide kann unverzüglich in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose reponiert werden
• Operative Entfernung des Hämorrhoidalgewebes möglichst nicht im akuten Zustand
• DD: Ödematöse Mariske, partieller Schleimhautprolaps, Perianalvenenthrombose

Hämorrhoiden während der Schwangerschaft

• Chirurgische Behandlung ist kontraindiziert
• Spontanen Verlauf nach der Entbindung abwarten!
• Therapie: Lindernde Massnahmen (Suppositorien, Stuhlregulation)

• Keine krankhafte Bedeutung, können ev. bei Analhygiene oder kosmetisch störend sein
• Bei normalem Stuhlverhalten meist asymptomatisch, gelegentlich irritiert (mechanisch/chemisch) durch häufige Reinigung oder Kontaktallergie (z. B. Hygienetücher)

• Bei entsprechender Grösse und Beschwerden chirurgische Resektion möglich

• Unvermittelt auftretendes, teils sehr starkes Druck- und Spannungsgefühl und Bildung eines schmerzhaften bläulich-lividen Knotens am Analrand
• Eine frische Thrombose blutet nicht, ausser im Falle einer spontanen Perforation
• Meist komplette Rückbildung ohne Therapie innert Tagen bis Wochen

• Bei livider, prallelastischer Schwellung in den ersten ein bis zwei Tagen ist nach radiärer Lokalanästhesie eine Entlastung durch Stichinzision möglich, aber nicht unbedingt erforderlich
• In den allermeisten Fällen reicht eine konservative Therapie: Systemische NSAR (für wenige Tage), ggfls. Xylocain^® Gel 2 %, ev. Sulgan^®/Bepanthen^® Salbe und Stuhlmodulation

• Akute Fissur: Teilweise sehr heftiger, schneidender Schmerz bei Defäkation und darüber hinaus anhaltend; Blutung. Die Anamnese ist typisch und daher wegweisend!
• Chronische Fissur: Oft symptomarm, rezidivierende Blutungen

• Inspektion, vorsichtiges beidhändiges Spreizen der Nates; praktisch immer bei 6 h oft in der Tiefe gelegen und nur bei guter Beleuchtung zu sehen
• Akute Fissur: Hochdolent, digitale Untersuchung dann meist nicht möglich
• Bei starken Schmerzen und typischer Anamnese kann initial auf eine digitale Untersuchung und Proktoskopie verzichtet werden
• Chronische Fissur: Blasse, teilweise breite Narbe, oft mit Vorpostenfalte (sog. Wächtermariske), kann völlig indolent sein
• Differentialdiagnose: Z. B. perianaler Abszess, selten Malignome

• Schmerztherapie (z. B. NSAR in der Akutphase, topisches Xylocain^® Gel vor sonst schmerzhafter Defäkation)
• Stuhlregulation (Ziel: Weiche Konsistenz, Frequenz nicht zu oft und nicht zu selten)
• Topische Therapie (Behandlungsdauer oft einige Wochen)
  • Rectogesic^®: 3 x/d auf Fissur und Sphinkter; Vorteil: In meisten Apotheken vorrätig; Nachteil: Nitro-bedingte Kopfschmerzen kurz nach Anwendung
  • Magistralrezeptur mit Nifedipin 0,5 % in Excipial Creme und 1 % Lidocain (CHF 33.65)
• Bei Therapieversagen (keine Besserung nach > 4–8 Wochen)
  –> Vorstellung beim Proktochirurgen zur Fissurexzision

• Salbenbehandlung: Etwa jeder zweite erleidet Rezidive
• Chirurgische Exzision: Erfolgsrate 80–90 % nach Fissurexzision
• Der Erfolg der konservativen Therapie hängt von der Stuhlregulation ab

• Innert Tagen auftretende perianale Schmerzen, oft auch perianale Rötung und Überwärmung

• Anamnese: Rezidiv? Anhaltspunkte für M. Crohn oder Fistel?
• Untersuchung: Oft Blickdiagnose (Rötung, Schwellung, Schmerz), bei frühen Stadien oder intersphinktärer Lage teilweise noch unauffälliger Inspektionsbefund, ggfls. kurzfristige Reevaluation
• Sonographie (perianal, Endosonographie), Becken-MRI (insb. bei Verdacht auf komplizierte Fistelverläufe)

• Acne inversa
• Perianale Haarfollikelentzündungen (ohne Verbindung zum Analkanal)
• Chronisch entzündliche Darmerkrankung Typ M. Crohn
• Infizierter Sinus pilonidalis

• Analabszesse bedürfen immer einer chirurgischen Entlastung

• Je nach Akuität Erythem, Papeln, Seropapeln, Bläschen, Erosionen, Lichenifikation

• Irritativ-toxisch: Durch Störung der Feinkontinenz, häufige Reinigung (bei hoher Stuhlfrequenz), bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung, proktologischer Erkrankung (Hämorrhoiden, Fisteln, Feigwarzen, Marisken), übertriebener Analhygiene
• Infektiös: Windelekzem, Staphylokokken, Streptokokken, Candida, Oxyuren
• Allergisches Kontaktekzem: Bis zur Sensibilisierung können Jahre vergehen!
• Andere dermatologische Erkrankungen
  • Psoriasis in der Rima ani
  • Neurodermitis, Condylomata accuminata, Lichen ruber, M. Paget, M. Bowen, Infektionen (Chlamydien, Gonokokken)
  • Neoplasien des Anoderms, insb. Analkarzinom (z. B. bei MSM mit HPV-Infekt, HIV)
  • DD Vitiligo

• Anamnese (Stuhlfrequenz, -konsistenz, Inkontinenz, Externa?), Untersuchung
• Mikrobiologie
  • Hautabstrich bei längerem Verlauf: DD Standortflora oder Infekt (Staph/Strept; Candida; STD)?
  • Bei V. a. Oxyuren (Kontakt mit Kleinkindern) morgendliches Abklatschpräparat (durchsichtiger Klebestreifen auf Objektträger)
• Bei Persistenz ev. histologische Abklärung

• Optimierung der Analhygiene
  • Normalisierung der Stuhlfrequenz und -konsistenz
  • Reinigung mit weichem WC-Papier ohne Zusatzstoffe
  • Wasser (Dusche, Dusch-WC)
  • Externa meiden (z. B. in Feuchttüchern, Seifen, Salben)
• Behandlung der Grundkrankheit (s. o.)
  • Ohne Infekt: Ggfls. für wenige Tage topische Steroide (Advantan^®, Alfacorton^®)
  • Mit Infekt: Je nach Erregergruppe (Fucidin/Fucicort^®, Mycolog^® Creme)
• Später Excipial^®/Optiderm^®/Bepanthen^® und im Bedarfsfall Cold Cream zur Linderung des Juckreizes
• Zum Oberflächenschutz bei Diarrhö: Bepanthen^® Salbe, Zinkpaste (Oxyplastin^® Wundpaste, Wundschutzcreme von Lavera oder Cavilon^®)

• Perianaler Juckreiz
• Reaktionsform „gestresster“ perianaler Haut auf zahlreiche Einflüsse: Zu häufiger Stuhlgang, zu viel Reinigung (irritiativ oder Austrocknung), zu viel Externa, Analekzem

• Anamnese der Risikofaktoren
• DD ausschliessen (Analekzem, Infekt, Inkontinenz)
• Bei V. a. Oxyuren (Kontakt mit Kleinkindern) morgendliches Abklatschpräparat (durchsichtiger Klebestreifen auf Objektträger)

• Information des Patienten: Weniger ist oft mehr!
• Ggfls. ursächliche Behandlung bei Infekt (antiinfektiös), Stuhlkonsistenz,
  -frequenz (Leinsamen, Antidiarrhoika, Stuhlmodulation), Mikroinkontinenz (Hämorrhoidenbehandlung)
• Patientenbroschüre Analhygiene bei der Magen-Darm-Liga erhältlich
   

• Plötzlich auftretende, heftige, ziehende oder stechend-schneidende Schmerzen im Bereich des Anus. Dauer: Oft nur einen kurzen Moment, zwischen den Episoden keine Symptome
• Frauen sind häufiger betroffen als Männer
• Die Proctalgia fugax kehrt in unregelmässigen Intervallen von Wochen oder Monaten wieder

• Ergibt sich aus der Anamnese
• DD ausschliessen (Hämorrhoidalleiden, CED, Abszess, Kokzygodynie?)

• Information und Reassurance des Patienten
• Aufgrund der Kürze und der geringen Frequenz der Episoden kommen medikamentöse Therapieversuche (Nifedipin Salbe, Ventolin^® Inhalation) jeweils zu spät

• Analer Juckreiz, diffuses anales Unwohlsein, rektaler Ausfluss, Diarrhö, Warzen können Symptome von STI mit Manifestation im Rektum, endoanal oder perianal sein
• Rezeptiver Analverkehr, ungeschützter GV, Anzahl der Sexualpartner machen STI wahrscheinlicher

• „Dran denken“, explizite Anamnese, Risikoverhalten?
• Inspektion: Condylomata accuminata?
• Abstrich für PCR auf Chlamydien und Gonokokken, bei Nachweis eines Ulkus (DD: Fissur) auch auf Lues, bei Bläschen z. B. auf Herpes
• Falls eine STI nachgewiesenwird, müssen auch die anderen STD gesucht, ausgeschlossen oder behandelt werden; Partnerbehandlung

• Siehe auch mediX GL STD

• Unspezifisch, deshalb werden initial 50 % der Analkarzinome als gutartige Haut- oder Schleimhautveränderungen fehldiagnostiziert

• Dran denken, insbesondere bei Patienten aus den Risikokollektiven
• Mittels Färbung, bioptisch, anales Mapping durch den Proktologen, bildgebend