Diabete

 

1.Classificazione (1)

Diabete di tipo 1

• Distruzione immunologicamente mediata delle cellule beta che porta a una carenza assoluta di insulina
• Il LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adults) corrisponde al diabete di tipo 1 a insorgenza tardiva.

Diabete di tipo 2

• 90 % di tutti i diabetici adulti
• Resistenza all’insulina con carenza relativa di insulina; nel corso della malattia, l'insulina è necessaria a causa della deplezione delle cellule basali (il 5 %/anno dei diabetici di tipo 2 richiede una terapia insulinica).

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)*

Ricordiamo nel caso di

• Pazienti giovani (< 30 anni)
• Storia familiare positiva per il diabete
• Mancanza di obesità

  * MODY: disturbi genetici della secrezione di insulina. Poiché coinvolge mutazioni genetiche, il MODY si distingue nei pazienti giovani di età inferiore ai 30 anni, con storia familiare positiva per il diabete, che non rientrano nel gruppo del diabete di tipo 1 o 2 (assenza di autoanticorpi, assenza di obesità). La distinzione è importante perché alcuni di questi pazienti rispondono molto bene alle sulfoniluree.

Diabete gestazionale

• Il 30–60 % delle donne svilupperà il diabete di tipo 2 più tardi nella vita.

Altri tipi specifici di diabete

• Farmaci: glucocorticoidi, neurolettici, interferone alfa, ecc.
• Endrocrinopatie: malattia di Cushing, feocromocitoma, acromegalia.

 

2. Diagnostica

Anamnesi/esame fisico

Anamnesi familiare

• Diabete, sovrappeso, ipertensione, infarto, ictus, malattia renale.

Esame fisico

• Altezza, peso, sistema cardiovascolare, pressione sanguina, arterie periferiche, esame dei piedi.

Laboratorio

• Glucosio plasmatico, HbA1c, creatinina, potassio, sodio, ASAT, ALAT, stato delle urine per microalbinuria, TSH nel diabete di tipo 1, stato lipidico se necessario.

Criteri diagnostici (1)

Diabete mellito

• L‘HbA1c ≥ 6,5 % è diagnostica
• In caso di glucosio plasmatico occasionale: ≥ 11,1 mmol/l e sintomi classici (poliuria, polidipsia, perdita di peso) e glucosio plasmatico a digiuno: ≥ 7,0 mmol/l l’HbA1c deve essere misurato (oppure controllare i risultati ogni 3 mesi).

Screening del diabete

• Nei pazienti asintomatici si racommanda lo screening di routine mediante glucosio plasmatico a digiuno o dell’HbA1c (metodo standardizzato e validato secondo DCCT o IFFC).
  Il TOTG viene eseguito solo in gravidanza
• La diagnosi deve essere confermata da una seconda misurazione in un altro giorno. Se l’HbA1c è tra 5,7 e 6,5 %, si raccomanda di utilizzare uno degli altri metodi di misurazione per la seconda misurazione.
  

  Cave: assicurarsi che il glucosio plasmatico sia misurato correttamente! L’HbA1c può essere utilizzato per lo screening solo se non sono presenti i seguenti fattori: emoglobinopatia, aumento dell’ec-turnover (come anemia emolitica, trasfusioni di sangue, emolisi subclinica nell HIV), grave insufficienza epatica o renale, diabete gestazionale, diabete di tipo 1 o diabete associato alla CF, assunzione di dosi elevate di vitamina C ed E, età superiore ai 70 anni.

Categorie a maggior rischio di sviluppare il diabete (pre-diabete)

• IFG (impaired fasting glucose): glucosio plasmatico 5,6–6,9 mmol/l, HbA1c:
  ≥ 5,7–6,4 %.

Nota

• „Pre-diabete“ (IFG, HbA1c: 6,0–6,4 %) spesso progredisce verso il diabete (4). A questi pazienti dovrebbe essere raccomandato un adeguamento dello stile di vita (49); nei casi singoli, la metformina.

Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)

• Nel sospetto di dabete di tipo 1, determinare innanzitutto gli anticorpi –> anti-GAD e anti-IA2 e il C-peptide. Se mancano gli anticorpi e i C-peptide > 500 pmol/l, si sospetta il MODY; il chiarimento genetico (ad es. a Exeter nel Regno Unito o a Ginevra) non porta quasi alcun beneficio aggiuntivo poiché non cambia nulla nella terapia; di solito i costi (almeno CHF 1’000.–) non sono coperti dalle assicurazioni malattie.
  
  

Screening

Ogni 3 anni per tutte le persone di età superiore ai 40 anni (6, 8). In caso di rischio aumentato, prima e a intervalli più brevi (ogni 1–3 anni). I seguenti criteri giustificano un aumento del rischio (–> vedi anche mediX GL Check-up)

• Anamnesi familiare positiva
• Stato di diabete gestazionale o peso del bambino alla nascita > 4’100 g
• IFG/o HbA1c 6,0–6,4 % nell‘anamnesi
• Nuovo: in tutti gli adulti in sovrappeso o obesi di età compresa tra 35 e 70 anni (ogni 3 anni) –> vedi anche US Preventive Services Task Force
• Ipertensione arteriosa
• Dislipidemia
• Sindrome dell'ovaio policistico.

 

3. Terapia

3.1. Obiettivi terapeutici (3, 6, 7–10, 42)

• Stabilire insieme al paziente obiettivi terapeutici personalizzati per lo stile di vita (cambiamenti), il metabolismo del glucosio, lo stato lipidico, il peso corporeo, la pressione arteriosa. Occorre tenere conto dell’età, di altre malattie, della situazione sociale, della qualità della vita ecc. (vedi tabella 1)
• Obiettivo HbA1c
  • 6,5–7,0 % nei pazienti giovani (fino ai 60 anni)
  • Nei pazienti anziani (> 80 J.), multimorbidi o con una bassa aspettativa di vita, può essere appropriata un’HbA1c di 8,0–9 %. L’ipoglicemia deve essere evitata, soprattutto nei pazienti con aterosclerosi e nei pazienti anziani.
• Regola generale: i pazienti più giovani con diabete di tipo 2 possono beneficiare di un controllo glicemico più stretto (HbA1c < 7 %).

  Tabella 1: obiettivi della terapia nel diabete di tipo 1 e di tipo 2

* Nei diabetici < 65 anni si raccomanda una pressione < 130/80 mmHg se la terapia è tollerata.
** I valori si riferiscono alla misurazione nel plasma sanguino. Tuttavia, le misurazioni capillari e plasmatiche differiscono solo in minima parte, per cui è possibile effettuare una misurazione capillare. Solo nel caso di diabete gestazionale deve essere il plasma, poiché in questo caso un aumento minimo può già portare alla diagnosi di diabete gestazionale. Il controllo della glicemia non è assolutamente necessario nello studio. La determinazione dell’HbA1c è sufficiente per il controllo di routine.
*** Una dose fissa di statine („fire and forget“) dovrebbe essere scelta solo per i pazienti per i quali non è possibile una strategia treat-to-target.
**** Nei pazienti di età superiore ai 75 anni non si raccomanda iniziare una statina come profilassi primaria alla prima diagnosi di diabete. E ancora oggetto di discussione se si dovrebbe interrompere la terapia a questa età per la profilassi primaria. Per la terapia di riduzione dei lipidi vedi anche mediX GL Iperlipidemia.  

Automisurazione della glicemia

• Non è stato dimostrato un beneficio di una regolare automisurazione giornaliera della glicemia nei diabetici di tipo 2 senza terapia insulinica (3, 20). Non si raccomanda di misurare la glicemia quotidianamente nel diabete di tipo 2 senza insulina, ma di utilizzare l’HbA1c come guida. Tuttavia, alcune misurazioni possono avere senso dopo aver consultato il medico (ad es. un profilo giornaliero di 4 punti alla settimana, cioè prima di colazione, pranzo, cena e riposo a letto)
• Tuttavia, l’automisurazione della glicemia è necessaria per i diabetici di tipo 2 in determinate situazioni, ad esempio se la situazione metabolica è instabile con frequenti ipoglicemie, se la dieta è cambiata di modo considerevole (ad es. diarrea) o prima di un viaggio in auto (vedi Cap. 3.5.)
• Per i diabetici di tipo 1, la misurazione dovrebbe essere effettuata prima di mangiare, fare esercizio fisico, guidare o svolgere altre attività potenzialmente pericolose, dopo il trattamento dell’ipoglicemia e prima di andare a letto
• Per i diabetici di tipo 1, un CGMS (Continuous Glucose Monitoring Systems, ad es. freestyle libre o Dexcom) è un grade sollievo e dovrebbe essere offerto loro. Un freestyle libre può essere preso in considerazione anche per i diabetici di tipo 2 con un regime di bolo di base, poiché la misurazione capillare è faticosa per tutti i diabetici. Condizioni per il freestyle libre: almeno 4 iniezioni di insulina al giorno (cioè bolo di base); può essere prescritto solo da un diabetologo.
  
  

Scheda riassuntiva del diabete

L’obiettivo terapeutico viene stabilito insieme al paziente e inserito nel passaporto del diabete

Nota: il modello di scheda di controllo del diabete (versione Equam) è pubblicato separatamente.

 

3.2. Misure non farmacologiche

• Consulenza diabetologica e nutrizionale per tutti i pazienti
• Intervento sullo stile di vita: cambiamento dietetico a lungo termine, attività fisica regolare, perdita di peso relativamente modesta nei pazienti in sovrappeso/obesi (circa 5–10 %) sono più efficaci degli antidiabetici orali (6).
  
  
  

3.3. Terapia farmacologica

Note sulla strategia terapeutica

• Poiché i cambiamenti dello stile di vita da soli spesso non portano all’obiettivo, è possibile iniziare immediatamente una terapia farmacologica per abbassare la glicemia. Tuttavia, se i valori di HbA1c sono vicini al corridoio target, è opportuno provare prima solo misure non farmacologiche
• L’approccio terapeutico raccomandato dà la priorità alla metformina, agli inibitori del SGLT-2 e agli agonisti del GLP-1 (vedi anche l’algoritmo, tabella 2 e il testo sottostante).

OK = particolarmente adatto
* La combinazione non è ancora rimborsata
Segnato a colori: stesso meccanismo d’azione, combinazione non utile
Parentesi: secondo le linee guida, da prescrivere solo in casi eccezionali

 

Terapia iniziale

Fase 1: Monoterapia

• Monoterapia con metformina
  Se la metformina non è tollerata o controindicata, si raccomandano inibitori SGLT-2 o analoghi del GLP-1. Si può amministrare insulina di base, inibitori della DPP-4 e sulfoniluree, ma queste ultime in particolare vengono sempre più spesso sospese a causa dell‘esacerbazione della disfunzione delle beta-cellule, dell’aumento di peso e del rischio di ipoglicemia, ma possono ancora essere prescritte (soprattutto nei casi di basso rischio cardiovascolare). Il pioglitazone e i glinidi non sono raccomandati (o solo in casi eccezionali) dalla SSED (3) a causa dei numerosi effetti collaterali e della scarsa compliance
• Il Pioglitazone (Actos^®) è raccomandato dalla SSED (3) solo in casi eccezionali a causa dei numerosi effetti collaterali (ad es. per gli autisti professionisti che devono evitare l’ipoglicemia)
• Novonorm^® è molto meno efficace della gliclazide e deve essere assunto più volte al giorno, quindi è utile solo in caso di grave insufficienza renale a causa della sua breve emivita
• Nei pazienti con nuova diagnosi e un HBA1c elevato (≥ 8,5–9,0 %) si può iniziare una combinazione di due farmaci antidiabetici orali. In queste situazioni è utile in più la terapia insulinica (almeno insulina di base).
  
  

Fase 2: combinazione di due farmaci

Se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti con la fase 1 (dopo 3–6 mesi)

• Oltre alla metformina, un secondo antidiabetico. A tale scopo sono disponibili i seguenti farmaci: agonista GLP-1, inibitore SGLT-2, insulina, sulfonilurea, inibitore della DPP-4. Sono da preferire GLP-1, SGLT-2 e insulina da base
• Un agonista GLP-1 è preferibile se la perdita di peso è una preoccupazione primaria et l’IMC è > 28 kg/m² (utile nei pazienti con mancanza di sazietà/porzioni di pasti abbondanti)
• Un inibitore SGLT-2 è preferibile in caso di insufficienza cardiaca e renale
• Insulina di base: più alta l‘HbA1c, più efficace dovrebbe essere la terapia. Nel caso di HbA1c > 8,5 % l’insulina è sempre una buona indicazione
• Gli inibitori della DPP-4 o le sulfoniluree non sono sbagliati, ma hanno minori benefici cardiorenali rispetto agli altri farmaci.
  
  

Fase 3: combinazione di tre farmaci

Se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti con la fase 2 (dopo 3–6 mesi)

Iniziare una triplice terapia: sono da preferire le combinazioni di metformina, inibitore SGLT-2, agonista GLP-1 e l’insulina.
Nota: se l‘HbA1c non raggiunge l’obiettivo, ricordare che l’insulina è la terapia più efficace. Questo paziente deve essere motivato a passare all’insulina!

Esempi

• Metformina + agonista GLP-1 + SGLT-2 (cave: necessita garanzia d’assunzione dei costi)
• Metformina + inibitore SGLT-2 + insulina di base
• Metformina + agonista GLP-1 + insulina di base (ad es. Xultophy^®)
• Metformina + inibitore SGLT-2 + inibitore della DPP-4
• Metformina + inibitore della DPP-4 + sulfonilurea.

Se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti con la tripla combinazione (dopo 3–6 mesi)
Aggiungere l’insulina in bolo!

• Metformina + insulina di base- + insulina in bolo (più inibitore SLT-2 o agonista GLP-1 per stabilire il peso): terapia più efficace, ma rischio d’ipoglicemia!
• Insulina mista come alternativa.

 

3.3.1. Antidiabetici orali (AO)/antidiabetici non insulinici

1. Metformina (Metfin^®, Glucophage^®)

• Migliora la resistenza all’insulina, inibisce la gluconeogenesi epatica. L’antidiabetico orale con i migliori dati, neutro rispetto al peso, nessuna ipoglicemia
  • Dosaggio: a causa degli effetti collaterali gastrointestinali (diarrea), introdurre gradualmente: 500 mg prima di cena e aumentare di 500 g ogni 4–5 giorni. Dose abituale di mantenimento e target: 2 x 1 g. Più di 2 g/giorno raramente porta a miglioramenti
  • Controindicazioni: interrompere la metformina in caso di insufficienza renale con clearance della creatinina < 30 ml/min, se la clearance è di 30–45 ml/min, ridurre la dose (ad es. dimezzarla) e monitorare regolarmente la funzione renale (ogni 3 mesi) (30).
    

    Nota: se la funzionalità renale è compromessa, interrompere la metformina 3 giorni prima di un esame con contrasto. Informare il paziente di sospendere la metformina in caso di diarrea/riduzione dei liquidi

  • Avvertenza: la terapia a lungo termine con metformina può causare una carenza di vitamina B12 (a causa di assorbimento ridotto) (cave: interpretazione errata di neuropatia diabetica!). Possono essere utili controlli occasionali del livello di vitamina B12 (–> mediX GL Carenza di vitamina B12) (11, 31).

2. Agonisti del recettore GLP-1

• Dulaglutide (Trulicity^®) e semaglutide (Ozempic^®) vengono iniettati
  1 x/settimana, liraglutide (Victoza^®) e lixisenatide (Lyxumia^®) quotidianamente (ev. in combinazione con l’insulina: Xultophy^® = liraglutide più insulina degludec). Suliqua^® (= lixisenatide più insulina glargine), exenatide (Byetta^®, Bydureon^®) sono rappresentanti più vecchi che non vengono quasi più utilizzati. Da novembre 2020 è in commercio la prima forma di somministrazione orale con il nome commerciale Rybelsus^®. Questi farmaci sono agonisti dei recettori del glucagon-like peptide 1, un ormone incretinico che stimola la secrezione di insulina in modo dipendente dal glucosio. In tutti: limitazione IMC > 28.
• Novità: la tirzepatide (Mounjaro^®) è un agonista del recettore GIP*-/GLP-1 di recente approvazione, caratterizzata in particolare da una riduzione significativamente maggiore del peso corporeo (51); inoltre, l’effetto ipoglicemico è più pronunciato nel confronto diretto con liraglutide (52). 
  A causa della mancanza di esperienza a lungo termine (e dei costi elevati), la tirzepatide si classifica inizialmente come farmaco di riserva. Il passaggio alla tirzepatide può essere considerato se non è possibile ottenere un controllo sufficiente della glicemia con la semaglutide dosata. 

  * GIP= peptide insulinotropo glucosio-dipendente

  Nota: non associare gli agonisti del recettore GLP-1 e gli inibitori della DPP-4 (vedi sotto) perché hanno la stessa modalità d’azione!

  • Vantaggi: nessuna ipoglicemia, perdita di peso (talvolta significativa), cardioprottetivo (dati disponibili per liraglutide/semaglutide/dulaglutide) (44)

  • Indicazione: particolarmente adatti ai pazienti obesi (IMC deve essere > 28 kg/m²) che soffrono per il loro peso e che hanno un rischio cardiovascolare elevato; consentito l’uso off-label per i diabetici di tipo 1 (se sono presenti problemi di peso), i costi sono parzialmente coperti dalle assicurazioni malattie dopo richiesta d’assunzione

  • Insufficienza renale: gli studi dimostrano un uso sicuro fino alla dialisi, quindi senza problemi in caso di funzionalità renale ridotta (vedi schema sopra)

  • Effetti collaterali/rischi: all’inizio, fino al 30 % di distrubi gastrointestinale (nausea), leggero aumento del rischio di calcoli biliari e altre malattie della cistifellea (47).
    Avvertenza: i pazienti con retinopatia diabetica devono sottoporsi a una visita oculistica (e a successivi controlli) prima di iniziare la terapia, poiché la retinopatia diabetica può peggiorare con la terapia con agonisti GLP-1 (50).
    Svantaggi: iniezione s.c.1 volta al giorno o 1 volta alla settimana, costi elevati.
    
    

3. Inibitori SGLT-2

• Dapagliflozine (Forxiga^®), canagliflozine (Invokana^®, Vokanamet^®), empagliflozine (Jardiance^®, Jardiance Met^®) e ertugliflozine (Steglatro) inibiscono il riassorbimento del glucosio e ne aumentano l’escrezione nelle urine.
  Dosaggi: dapagliflozine 5–10 mg, empagliflazone 10 mg (l‘aumento della dose a Jardiance^® 25 mg non porta alcun beneficio sulla glicemia, ma più effetti collaterali)
• Nei diabetici con malattia cardiovascolare aterosclerotica, riduzione dell’insufficienza cardiaca, della mortalità cardiaca e totale. Sulla base degli studi disponibili, l’empagliflozine è preferibilmente raccomandata (36, 37).
  Effetti nefroprottetivi con prolungamento dell’aspettativa di vita nei pazienti con insufficienza renale cronica (anche senza diabete) (48)
• Nei diabetici senza malattia cardiovascolare o renale
  • Vantaggi: perdita di peso (circa 5 kg), piccola riduzione della pressione arteriosa (circa 4/2 mmHg)
  • Indicazione: indicato per i pazienti con CHD, particolarmente con insufficienza cardiaca
  • Insufficienza renale: per principio fino a un TIG di 30 ml/min
  • Effetti collaterali/rischi
    • Rischio leggermente aumentato di infezioni del tratto urinario e di infezioni fungine, ma soprattutto rischio significativamente aumentato di infezioni genitali (circa del 10 %), soprattutto per le donne
    • Cave: la chetoacidosi normoglicemica è stata osservata con gli inibitori SGLT-2 nel diabete di tipo 1 (–> nessuna somministrazione in caso di diabete di tipo 1), ma anche nel diabete di tipo 2 in situazioni particolari (dopo intervento chirugico, abuso di alcool, durante sport estremo e assorbimento molto ridotto di carboidrati). In questi casi, gli inibitori SGLT-2 devono essere sospesi
    • La combinazione di analoghi GLP-1 e inibitori SGLT-2 è molto efficace, ma necessita una garanzia d’assunzione dei costi per motivi finanziari (giustificazione: elevato rischio cardiovascolare).
      
      

4. Sulfoniluree (SU)

• Stimulazione delle cellule beta. L’efficacia delle sulfoniluree di solito diminuisce nel corso del trattamento. Sono quindi adatte solo in misura limitata alla monoterapia a lungo termine del diabete di tipo 2, ma sono generalmente efficaci nei primi anni. Nelle nuove linee guida della SSED (3), sono raccomandati per i pazienti con basso rischio cardiovascolare, in quanto sono una terapia efficace ed economica
• Gliclazide (Diamicron^® e gliclazide generica): l’unica sulfonilurea raccomandata. Esiste evidenza da studi endpoint di effetti benefici a livello microvascolare; applicabile anche nell’insufficienza renale fino a un TIG > 30 ml/min. Il rischio d’ipoglicemia è molto basso
  • Dosaggio: la dose iniziale è di 30–60 mg/d, 1 x al giorno come preparato a rilascio prolungato. Dose di mantenimento: 1–3 compresse al giorno Tag (4), da assumere tutte in una volta (al mattino!). Dose massima giornaliera: 120 mg
  • Effetti collaterali: soprattutto ipoglicemia e aumento di peso
  • Non raccomandati sono
    • Glibenclamide (Daonil^®, Euglucon^®, generici) (13)
    • Glimepiride (Amaryl^® e generici).
      
      

5. Inibitori della DPP-4 (gliptine)

• Le gliptine inibiscono la dipeptidil peptidasi che, tra l’altro, inattiva l’incretina GLP-1 che viene secreta dopo l’assunzione di cibo e promuove la secretazione di insulina a seconda della glicemia. Nel caso di glicemia normale, non vi è alcuna stimolazione della secrezione di insulina.
  Nota: non combinare gli inibitori della DPP-4 e gli agonisti del recettore del GLP-1, perché hanno la stessa modalità d’azione!
• Farmaci: sitagliptine (Januvia^®, Xelevia^®), vildagliptine (Galvus^®), linagliptine (Trajenta^®), saxagliptine (Onglyza^®), alogliptine (Vipidia^®)
  • Avantaggi: le gliptine possono essere assunte per via orale, non causano ipoglicemia e sono neutre dal punto di vista del peso. Possono essere utilizzati nell’insufficienza renale con aggiustamento della dose (non necessario con il linagliptine)
  • Indicazione: è indicato per i pazienti con insufficienza renale, sovrappeso/obesità e nei quali è necessario evitare l’ipoglicemia
  • Controindicazioni: epatopatia (con vildagliptine)
  • Svantaggi: meno riduzione dell‘HbA1c rispetto alla metformina e le sulfoniluree. Più ricoveri in ospedale per insufficienza cardiaca con saxagliptine (34). Nessun effetto positivo sugli eventi cardiovascolari negli studi endpoint.
    
    

6. Glinidi

• Nateglinide (Starlix^®), repaglinide (NovoNorm^®), generici. Modalità d’azione simile alle sulfoniluree (SU), ma inizio d’azione più rapido, durata d’azione più breve rispetto alle SU.
  • Principio di assunzionet: time to eat, time to treat
  • Indicazione: nei pazienti con grave insufficienza renale a causa della breve emivita; le glinidi dovrebbero essere prescritte solo in rari casi dal diabetologo (poiché la compliance con diverse dosi giornaliere è spesso subottimale; allora preferire una sulfonilurea). Non è più presente nelle attuali linee guida della SSED (3)!
  • Effetti collaterali: ipoglicemia, ma rischio leggermente inferiore rispetto alle SU
  • Svantaggi: si assume ad ogni pasto, quindi scarsa compliance.
    
    

7. Pioglitazone

• Il pioglitazone (Actos^®) riduce la resistenza all’insulina e può avere un effetto favorevole sul profilo lipidico
  • Indicazione: a causa di numerosi effetti collaterali dovrebbe essere prescritto solo in casi eccezionali (ad es. per gli autisti professionisti) dal diabetologo. Non è più presente nelle attuali linee guida della SSED
  • Effetti collaterali: edema, leggero aumento del rischio di fratture nelle donne, leggero aumento del rischio di carcinoma vesicale, maculapatia (12); controindicato in caso di insufficienza cardiaca, epatopatia, edema. Secondo il compendio del farmaco, il pioglitazone non dovrebbe essere utilizzato per più di 2 anni.

 

3.3.2.Terapia insulinica (3, 6, 8, 18,19)

Indicazione

• Aggiunta preferita alla metformina, al SGLT2 e GLP-1
• Per i sintomi dell‘iperglicemia
• HbA1c > 9: almeno insulina di base
• Nelle donne incinte (diabete preesistente o gestazionale)
• Nella polineuropatia dolorosa.
  
  

Schema di terapia insulinica

Terapia orale basale assisista (TOB)

• Iniziare solitamente con Levemir^® o Lantus^® o Abasaglar^®, in alternativa con le più costose insuline di baseTresiba^® o Toujeo^®
  • Dosaggio: iniziare con 10 U (nei pazienti in sovrappeso anche di più), aumentare di 2 U ogni 2 giorni fino a una glicemia a digiuno < 8 mmol/l, idealmente 6–7 mmol/l.
    Cave: non aumentare una dose di insulina di base pari a circa 1/3 del peso corporeo!  In questi casi, bisogna aggiungere dell’insulina in bolo. Dosi elevate di insulina di base non sono in grado di abbassare la glicemia sufficientemente durante il giorno e portano a un ulteriore aumento di peso.
    

    Note

    • Il Tresiba^® o il Toujeo^® ad azione ultralunga possono essere prescritti se l’iperglicemia si verifica al mattino nonostante il dosaggio con Levemir^®/Lantus^® o se li livello di glucosio nel sangue aumenta durante la notte, o se il paziente necessita assistenza domiciliare o non è in grado di iniettarsi da sé prima del riposo a letto (il Tresiba^® può essere iniettato in qualsiasi momento della giornata)

    • L‘Insulatard^® è instabile e non viene quasi più prescritto al di fuori della gravidanza (lì in prima linea).
      
      

Insuline miste

• Per routine quotidiane molto regolari, quando è chiaro che il paziente necessita un’insulina di bolo. Le insuline miste sono ottime per i pazienti che consumano pasti molto regolari, in particolare per i pazienti anziani o residenti in case di cura. Non utilizzare nei pazienti più giovani a causa della mancanza di flessibilità!
  • Dosaggio: prima dei 2 pasti prinicipali. Dose mattutina: copre la colazione e il pranzo, è regolata in base alla glicemia pre-cena. Dose serale: copre la cena e la notte, regolata in base alla glicemia a digiuno. Se il paziente consuma un pasto principalmente a mezzogiorno, le iniezioni possono essere somministrate a mezzogiorno e alla sera o al mattino e a mezzogiorno
  • Ryzodeg^® contiene insulina aspartata (30 %) e insulina degludec (70 %). Esempio: 15 U Ryzodeg = 5 U insulina aspartata e 10 U insulina degludec. Iniziare ad esempio con 12 U prima di colazione e 10 U prima di cena, aumentare la dose a scatti di 4 U in base alla glilcemia misurata.
    
    

Terapia di base in bolo

• Insuline ad azione rapida ai pasti, insulina di base e metformina o inibitore SGLT-2. La metformina viene sempre lasciata attiva, mentre gli inibitori SGLT-2 possono spesso essere utili in aggiunta, in quanto contrastano l’aumento di peso e aiutano a risparmiare insulina
  • Indicazione: nel diabete di tipo 2 se gli obiettivi terapeutici non possono essere raggiunti in altro modo
  • Principio: insulina di base più insulina ad azione rapida per i pasti
  • Svantaggio: rischio maggiore di ipoglicemia.
• Insuline analogiche: insulina aspartata (Novorapid^®, Fiasp^®), insulina lispro (Humalog^®), insulina glulisina (Apidra^®)
  • Durata d‘azione: 2–5 ore. Tutte e 3 le insuline hanno una curva di efficacia simile e sono ugualmente valide.
• Insuline di base
  • La seconda generazione è costituita da detemir (Levemir^®), glargine (Lantus^®, Abasaglar^®)
    • Levemir^® e Lantus^® sono ugualmente validi, solo l‘azienda è diversa (Novonordisk vs Sanofi).
  • La terza generazione è costituita da Tresiba^® e Toujeo^®: lunghissima durata d’azione, ultra-stabile, meno ipoglicemia
    • Consigliati soprattutto nel diabete di tipo 1 (meno fluttuazioni)
    • Nel diabete di tipo 2 con elevato fabbisogno di insulina o con aumento della glicemia durante la notte nonostante le alte dosi di Levemir^®/
      Lantus^® o se il paziente ha delle difficoltà di iniezione prima al riposo al letto (necessita assistenza domiciliare, ecc.), Tresiba^® e Toujeo^® possono essere iniettati in qualsiasi momento della giornata.

 

3.3.3. Terapia d’emergenza per l‘ipoglicemia

• Baqsimi^® è un glucagone sotto forma di spray nasale che può essere somministrato a pazienti non coscienti. Si tratta di una somministrazione unica tramite pompa e sostituisce il precedente GLUCAGEN Novo Hypo-Kit, che doveva essere prima miscelato e poi somministrato per via intramuscolare (metodo più semplice)
• Procedura: vedi mediX Emergenze nella pratica: ipoglicemia.

 

3.4. Controllo e trattamento delle malattie concomittanti 

1. Abbassamento della pressione arteriosa

• Antipertensivi di prima scelta
  • Inibitori ACE o bloccanti dell’AT-II; si può aggiungere diuretici a basso dosaggio (tiazidi, clortalidone) (24), seguiti da antagonisti del calcio, diuretici dell’ansa, alfa-bloccanti
  • I beta-bloccanti devono essere utilizzati solo per indicazione cardiaca.
• Obiettivi per la pressione arteriosa
  • Nei pazienti fino a 65 anni di età, mirare a un obiettivo di pressione ≤ 130/80 mmHg se la terapia antipertensiva è tollerata; ma non < 120 mmHg sistolica
  • Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, mirare a un obiettivo di pressione arteriosa ≤ 140/80 mmHg se la terapia è tollerata. Nei pazienti fragili e/o molto anziani, può essere necessario modificare gli obiettivi di pressione
    (≤ 150/90 mmHg).
    Ulteriori informazioni sulla terapia antipertensiva –> mediX GL Ipertensione.
  • Nota: anche i diabetici senza pressione arteriosa elevata ma con microalbuminuria dovrebbero ricevere gli inibitori ACE (nefroprotezione).
    
    

2. Terapia ipoglicemizzante

• Statine per tutti i diabetici in prevenzione primaria > 40–75 anni –> valore target LDL: < 1,8 mmol/l
• I diabetici di tipo 2 con danno agli organi terminali o almeno altri tre fattori di rischio cardiovascolare appartengono al gruppo ad alto rischio. Per loro, si dovrebbe puntare a un valore target di LDL < 1,4 mmol/l. Questo vale anche per i diabetici di tipo 1 se si è già verificato un danno agli organi terminali (35)
• Alternativa: dose di statine fissa con statina potente („fire and forget“) solo se non è possibile una strategia „treat-to-target“.

Per ulteriori informazioni sulla terapia dell’iperlipidemia, sui valori target LDL e sulla valutazione critica, vedi mediX GL Iperlipidemia.

3. Aspirina (ASA)

• Non è più raccomandata la somministrazione come preventiva primaria (3, 22, 23, 46)
• L’ASA è raccomandata dalla SSED (3) solo per la prevenzione secondaria nelle malattie cardiovascolari conclamate.
  mediX non raccomanda la somministrazione generale di aspirina nei diabetici. L’ASA può essere considerato nei pazienti ad alto rischio e dopo una valutazione clinica.

 

Controlli per ridurre le complicanze

1. Retinopatia diabetica

• Diabete di tipo 1: controllo oculistico 1–2 volte all’anno (la prima volta al più tardi dopo 5 anni)
• Diabete di tipo 2: la prima volta alla diagnosi, in assenza di retinopatia ogni due anni, in presenza di retinopatia almeno una volta all’anno o su indicazione dell’oculista
• Per entrambe le forme: controllo immediato se l’acuità visiva si deteriora (in caso di forti fluttuazioni della glicemia, si tratta in genere di disturbi temporanei dell’accomadazione: effetto osmotico. Non regolare gli occhiali!)
• Mirare un buon controllo della pressione e della glicemia.
• Template Controlli oftalmologici
  
  

2. Nefropatia diabetica (3, 25)

• La microalbuminuria è considerata il primo segno di nefropatia
  • Procedura: rapporto albumina-creatinina di un’urina spontanea nello studio: la microalbuminuria è presente a > 30 mg/g in 2 test su 3 in 4–6 mesi.
    

    Nota: falso aumento dell‘escrezione di albuminuria in caso di attività fisica, infezioni, febbre, insufficienza cardiaca, iperglicemia marcata e prolungata, mestruazioni, ipertensione non controllata.

• Tutti i pazienti con microalbuminuria dovrebbero assumere un inibitore ACE o un bloccante AT-II
• Mirare a un buon controllo del diabete e della pressione arteriosa
  • Analisi delle urine: mediX non raccomanda l’analisi delle urine di routine per le IVU nei pazienti asintomatici. Un’IVU asintomatica non deve essere trattata nemmeno nel diabete.

Screening della microalbuminuria

• Diabete di tipo 1: annualmente (dopo 5 anni al più tardi)
• Diabete di tipo 2: annualmente (la prima volta alla diagnosi)
  

  Nota: nel caso di microalbuminuria conosciuta, controllo annuale della proteinuria.

  Alternativa: lo screening solo nei pazienti con altri fattori di rischio cardiovascolare e renale sembra giustificato, a condizione che loro siano disposti a controllare più strettamente i fattori di rischio quando sono a conoscenza della microalbuminuria.

3. Neuropatia diabetica (28)

• La polineuropatia diabetica è eterogenea e presenta manifestazioni cliniche diverse (può anche essere focale e asimmetrica). La polineuropatia simmetrica è la più comune. Tuttavia, devono essere ricercati anche i sintomi della polineuropatia autonomica (tachicardia a riposo, intolleranza alla performance, ipotensione ortostatica, stipsi, gastroparesi, disfunzione erettile)
• Il più delle volte, la polineuropatia diabetica è una diagnosi di esclusione e non richiede esami particolari.
  

  Nota: in caso di polineuropatia grave, è necessario considerare ed escludere altre cause (ad es. carenza di vitamina B12, HIV, ipotiroidismo, storia di alcolismo, insufficienza renale).

Esame neurologico

• Sensibilità superficiale: monofilamento plantare lato metatarsale 1–2, plantare distale su alluce (mai su aree cornificate). Il monofilamento è affidabile anche in età avanzata
• Sensibilità profonda: riflessi (RA, PSR), senso di posizione, vibrazione (norma
  ≥ 5/7, al raggio I mediale dell’articolazione di base ≤ 4/8).
  

  Nota: Il riflesso achilleo e il senso di vibrazione possono essere assenti a livello bimalleolare anche in persone sane di età superiore ai 70 anni.

  –> Consultare un neurologo se
  • Predominano i deficiti motori piuttosto che quelli sensoriali
  • I sintomi si sviluppano o progrediscono rapidamente (nonostante un buono stato metabolico)
  • La sintomatologia inizia da estremità superiori.
    

    Nota: non tutte le polineuropatie associate al diabete mellito sono polineuropatie diabetiche.

4. Controllo dei piedi

• Controllo 1 volta all’anno, più spesso nei diabetici mal controllati. Informarsi sui piedi ad ogni visita
  • Fare attenzione a
    • La pelle: colore, turgore, ragadi, vesciche, calli, emorragie subcutanee
    • Le scarpe: abbastanza larghe, piatte?
    • Lo stato del polso
    • Ipercheratosi e formazione di calli
    • Lesioni del piede, ipo- o anidrosi
    • Segni di infezione batterica/o micosi
    • Deformità dei piedi (ad es. artropatia di Charcot, dita di martello, dita ad artiglio)
    • Ulcera del piede con indicazione della localizzazione, dell’estensione e dell‘infezione concomitante.
  • Misure
    • Lavare i piedi ogni giorno, fare la doccia, il pediluvio è sconsigliato a causa dell’ammorbidimento, temperatura dell’acqua non superiore a 30 gradi, asciugare sempre bene i piedi (non usare il phon) e applicare una crema neutra (olio di mandorle, schiuma Allpresan, Dexeryl, ecc.)
    • Scuotere le scarpe prima di metterle (per rimuovere i corpi estranei)
    • In caso di desquamazione (l’ipercheratosi è uno dei principali segni della neuropatia diabetica: il paziente non suda più), ad es. Excipial^® 10 % urea (no pomate contenenti salicilato o Allpresan^® schiuma per piedi)
    • Accorciare le unghie solo con lime di cartone o con Maniquick (smerigliatrice adatta)
    • Trattare le micosi in modo coerente. Eccezione micosi ungueale –> vedi mediX GL Onicomicosi
    • I pazienti dovrebbero rivolgersi a un podologo medico ogni 3 mesi perché il 70 % di pazienti non è in grado di valutare i propri piedi a causa del deterioramento dell’acuità visiva.
      

      Nota: la podologia è coperta dall’assicurazione di base se c’è un’ulcera o una polineuropatia. Altrimenti solo dall’assicurazione complementare.Trattare precocemente malposizioni, calli, punti di pressione con plantari.

    • Trattamento della polineuropatia distale

      • Controllare bene il diabete, indicazione alla terapia insulinica
      • Dolori superficiali: terapia locale con capsaicina 0,075 % 4 volte al giorno. Pomata alla capsaicina (0,025–0,1 %), sollievo dal dolore nella polineuropatia provato (28), ma rischio di effetti collaterali irreversibili (ad es. disturbi sensoriali) (3, 26).
        mediX non raccomanda questa sostanza ai diabetici!
        Dolore profondo: farmaci antiepilettici (38, 39) come il gabapentin (ad es. Neurontin^®, generici) 900–3’400 mg (titolare) (27), pregabalin (Lyrica^®), duloxetin (Cymbalta^®). Tutti hanno la stessa efficacia e devono essere scelti in base al profilo degli effetti collaterali de alla co-morbilità.
        Farmaci di riserva: antidepressivi triciclici come imipramina (Tofranil^®) 25–75 mg, amitriptilina (Saroten^®) 25–75 mg, clomipramina (Anafranil^®) 25–150 mg
      • Eventualmente provare il trattamento con Dafalgan^® alla sera.
        
        

5. Controllo cardiologico

• Solo in presenza di un‘anamnesi di sintomi cardiaci, non di routine.

3.5. Diabete e guida  

• I diabetici devono soddisfare le seguenti condizioni per ottenere l’autorizzazione iniziale o il mantenimento dell’autorizzazione alla guida di veicoli a motore
  • Nessun effetto tardivo del diabete rilevante per la guida (acuità visiva insufficiente, disturbi del campo visivo, neuropatia o malattie cardiovascolari che influiscono sul funzionamento del veicolo)
  • Nessuna iperglicemia significativa, in particolare nessun innalzamento del livello di glucosio nel sangue associato a sintomi generali con effetti sulla capacità di guida
  • Inoltre, è necessario determinare il rischio individuale di ipoglicemia in base al tipo di terapia scelta e alla percezione dell‘ipoglicemia (vedi tabella 3).

Tabella 3: rischio di ipoglicemia e misure per i conducenti del 3° gruppo medico (secondo [40])

Informazioni dettagliati sono reperibili nelle linee guida della SSED
SEED: Linee guida sull’idoneità alla guida e sulla capacità di guida nel diabete mellito (2017);  scheda informativa per i conducenti con diabete.

3.6. Diabete gestazionale 

Diagnosi

• Screening in tutte le donne in gravidanza tra la 24a e la 28a settimana di gestazione, in caso di rischio aumentato (storia familiare di diabete, stato dopo diabete gestazionale, origine etnica, IMC > 30 kg/m²) dalla 12° settimana di gestazione
• Screening della glicemia a digiuno (8 ore a digiuno): < 4,4 mmol/l (plasma) il diabete gestazionale è escluso
• Glicemia a digiuno ≥ 5,1 mmol/l –> il diabete gestazionale è confermato (senza TOTG!)
• Glicemia a digiuno 4,4–5,0 mmol/l –> esguire TOTG 75 g –> se la glicemia 1 ora
  ≥ 10 mmol/l e/o 2 ore ≥ 8,5 mmol/l –> il diabete gestazionale è confermato (1)
• Esecuzione del TOTG 75 g: 8 ore a digiuno, la donna incinta non deve essere fisicamente attiva e non deve mangiare nulla durante il test
• La determinazione dell‘HbA1c non è rilevante nella gravidanza, poiché i picchi di glicemia postprandiali sono principalmente responsabili dello sviluppo della macrosomia.

Terapia

• Per il 70–80 % delle donne incinte, la dieta è sufficiente; se no: in caso di glicemia a digiuno elevata: insulatard (possibile anche Levemir^®/Lantus^®, ma più costoso), in caso di glicemia postprandiale elevata: Novorapid^®. Nessun antidiabetico orale!

Follow up

• 6–8 settimane dopo la nascita o dopo lo svezzamento: glucosio plasmatico a digiuno e/o TOTG 75 g e/o HbA1c.

Prognosi

• Il diabete gestazionale di solito scompare dopo la fine della gravidanza (a seconda dei valori ICM e della glicemia). Tuttavia, le donne hanno un rischio del 25–60 % di sviluppare il diabete di tipo 2 in seguito. Si consiglia di recuperare il peso precedente alla gravidanza e di fare molto esercizio fisico.

 

4. Bibliografia

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5. Appendice

Tabella 4: gli antidiabetici in sintesi

Tabella 5: Compendio degli antidiabetici e limitazioni 

 

6. Informazioni legali

Ultima revisione complete di questa linea guida nel febbraio 2023. Ultimo aggiornamento nel maggio 2023.  
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Editrice
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel

Redazione
Prof. Dr. med. Corinne Chmiel
Dr. med. Felix Huber
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Autori
Dr. med. Sibylle Kohler
Dr. med. Uwe Beise
Dr. med. Felix Huber
 

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