Urolithiasis

• Labor
  • Harn: Urinstix (Ery, Leuko, Nitrit, pH) und ev. Sediment (bei Kindern immer), Uricult bei Infektverdacht anlegen
    Beachte: Fieber und gestaute Niere (Flankenschmerzen) bedeuten immer eine Indikation für die sofortige Einweisung in die Klinik (Nephrostomie!)
  • Blut: Hämatogramm, CRP, Creatinin, Calcium, Harnsäure
    Beachte: Falls Calcium erhöht ist, Phosphat und Vitamin D nachbestellen
• Steinanalyse
  • Urin sieben (Instruktion des Patienten)
  • Bei häufigen Rezidiven sollte die Steinanalyse wiederholt werden
• Bildgebende Verfahren
  Zum Beweis oder Ausschluss eines Harnsteines; Aufschluss über Grösse, Lokalisation, Zusammensetzung des Steins, Anatomie des Harntraktes, Hinweise auf Nierenfunktion
  • Sonographie: Abklärung von Ausmass der Nierenbeckenstauung und Steingrösse/-lokalisation. Zuverlässiges Verfahren in der Akutsituation zur Sicherung der Diagnose
  • Low dose Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel: Goldstandard zum Steinnachweis. Ausmass der Harnwegsobstruktion erkennbar, Steindichte gibt Hinweise auf die Steinzusammensetzung, indiziert bei sonographisch dilatiertem Nierenbeckenkelchsystem und Verdacht auf Harnleitersteine

• Extrauteringravidität
• Aortenaneurysma
• Darmverschluss, Divertikulitis, Appendicitis, Gallenkolik, Cholecystitis, Zoster (keine Hämaturie!)
• Nierenzellkarzinom mit obstruierenden Blutkoagula im Nierenbecken/Ureter (selten)
• Hodentorsion oder -entzündung
• Dysmenorrhoe (mit Flankenschmerz, selten)

Siehe auch mediX Guideline Abdominalschmerzen

• Bei Rezidiven – frühestens 1–2 Monate nach Steinabgang – ist grundsätzlich eine erweiterte Evaluierung angezeigt

Folgende Untersuchungen sollten durchgeführt werden

• Blut
  • Parathormon, Calcium (Hyperparathyeroidismus?
• 24-Stunden-Urin
  • Urinmenge
  • Urin-pH
  • Urindichte
  • Oxalat
  • Citrat
  • Calcium
  • Phosphat
  • Harnsäure
  • Harnstoff

Schmerztherapie

• NSAR/Nicht-Opioid-Analgetika
  • Diclofenac 100–150 mg/d (z. B. rektal). Hinweis: NSAR sollen 3 Tage vor ESWL abgesetzt werden
  • Metamizol (z. B. Novalgin^® 500–1’000 mg i.v., max 5’000 mg/d oder Novalgin^® Tbl. 500–1’000 mg, max. 4’000 mg/d)
  • Paracetamol bei Schwangeren
• Opioide
  • Sind nur Zweitlinienmedikamente, z. B. Tramadol (plus Antiemetikum!)

Vorbeugung rezidivierender Koliken

• Alpha-Rezeptorenblocker (z. B. Tamsulosin 0,4 mg/d)
  • Therapiedauer: Bis 4 Wochen. Mittlere Dauer bis zum Steinabgang 1–12 Tage

Notfallsituation mit Hospitalisation in folgenden Situationen

• Infektzeichen (Fieber)
• Urosepsis
• Unbeherrschbare Schmerzen und/oder Erbrechen
• Harnstauungsniere mit drohendem Nierenversagen
• Bilaterale obstruierende Urolithiasis
• Einzelniere oder St. n. Nierentransplantation

• Bei der Mehrzahl konservative (prophylaktische) Therapie: Metaphylaxe, supportive medikamentöse Therapie
• Asymptomatische Nierensteine: „Watchful waiting“ –> z. B. 1 x jährlich auf Grössenzunahme kontrollieren (Sonographie), ev. laborchemische Untersuchungen sinnvoll (–> Überweisung Spezialist)

• Trinkprophylaxe
  • Reichlich Flüssigkeitszufuhr über den Tag verteilt; prophylaktisch wirksam bei Harnvolumen > 2 l
• Ernährung
  • Keine calciumarme Diät!
  • Kochsalzrestriktion bei calciumhaltigen Steinen
  • Vermeiden grosser Mengen von Oxalaten (z. B. Spinat, Rhabarber, Schokolade, Rote Rüben, Bambussprossen, Kakao, Mangold). Oxalathaltige Nahrungsmittel mit Calcium kombinieren
  • Tee und Kaffee müssen bei „normalem“ Konsum nicht gemieden werden
  • Vegetarische Ernährung bevorzugen
  • Fleischeiweiss begrenzen: Maximal 5–7 Portionen/Woche, nie 2 Portionen am gleichen Tag
  • Generelle Ratschläge für eine ausgewogene Ernährung beachten
  • Patienteninformation: mediX Gesundheitsdossier Ernährung
• Allgemeine Risikofaktoren beeinflussen
  • Gewichtsabnahme (bei Adipositas)
  • Stressbegrenzung
  • Körperliche Bewegung
  • Ausgleich hoher Flüssigkeitsverluste

Indikation

Medikamentöse Prophylaxe zusätzlich zur Metaphylaxe (bei Risikopatienten). Keine Pharmakotherapie von Harnsteinpatienten ohne Kenntnis des individuellen biochemischen Risikoprofils (Steinanalyse)!

• Alkalizitrat (Kaliumzitrat)
  • Zur Alkalisierung des Harns bei Calciumoxalat-, Harnsäure- und Cystinsteinen (Ziel Urin-pH: 6,5–6,8). Dosierung: 5–12 g/d je nach Urin-pH
  • Alkalizitrate wegen häufiger gastrointestinaler NW zurückhaltend einsetzen
  • Bei Niereninsuffizienz sollten kaliumhaltige Präparate vermieden werden
  • Keine Alkalisierung bei Calciumphosphat- und Struvitsteinen!

Indikationen

• Anhaltende Symptomatik trotz medikamentöser Therapie
• Anhaltende Obstruktion
• Renale Funktionsbeeinträchtigung (insb. bei Einzelniere und beidseitigen Uretersteinen)
• Steinwachstum
• Steine bei Patienten der Hochrisikogruppe
• Infektion
• Mehr als 2–3 Jahre persistierende Steine
• Wenn die Chemolyse nicht erfolgreich ist

Auch nach der Intervention ist Prophylaxe erforderlich!

Wahl des Verfahrens

• Hängt v. a. ab von der Grösse und Position des Steins, vom Grad der vorhandenen Obstruktion, von urologischen Voroperationen, aktueller Symptomatik, Komorbiditäten –> Behandlung durch Spezialisten