Hepatitis

Symptome

• Akute Oberbauchbeschwerden
• Übelkeit, (Skleren-)Ikterus
• Medikamentenanamnese
• Toxine?
• Pilze?
• Drogen?

Labor

• Frische Infektion: > 10-fache Erhöhung der anti-HAV-IgM
• Persistierend niedrige IgM-Titer nach Impfung und durchgemachter Infektion sind möglich
• Immunität: Anti-HAV-IgG

Zum Abklärungsgang bei Leberenzymerhöhung siehe auch mediX GL Leberenzyme und mediX GL Hereditäre Hämochromatose

• Impfempfehlung insb. für Reisende, vor einer Schwangerschaft sowie bei MSM, Drogenkonsumenten, beruflich Exponierten, chronisch Kranken und v. a. chronisch Lebererkrankten (NAFLD, HBV, HCV, HIV)

Übertragungswege

• Hämatogen (Nadelstich, needle sharing, Transfusion)
• Ungeschützter Geschlechtsverkehr (2/3 der Infektionen)
• In Asien v. a. materno-fetal (bei infizierter Mutter)

Indikation zur Virus-Diagnostik

• Transaminasenerhöhung, klinische Zeichen einer Hepatitis
• Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HBV-Infizierter (diskordante Partner impfen!)
• Promiskuität und MSM
• Aktive und ehemalige i.v. Drogenkonsumenten
• Koinfektion (HIV, HAV, HCV)
• Schwangere
• Herkunft aus Hochprävalenzgebiet

Screening

• Alle Personen mit Geburtsort Asien/Afrika/Balkan einmal auf Anti-HBc IgG/IgM, HBsAG und Anti-HBs testen. Wenn negativ –> impfen, wenn positiv –> Therapiebedarf und Nachsorgekonzept klären
• Alle Schwangeren sollen zumindest auf HBsAG gescreent werden

Virusserologie bei Verdacht auf Hep B

• Anti-HBc IgG/IgM, HBsAG und Anti-HBs. Wenn positiv: –> HBeAG, anti-HBe, HBV-DNA
• Wenn HBsAG positiv, dann einmal Hepatitis-D-Antikörper bestimmen

Weitere Laborparameter

• Akute Hepatitis: Transaminasen ­↑ (> 10 x; ALT [GPT] > ASAT [GOT]), Cholestaseparameter ↑­ (Bilirubin, Alkalische Phosphatase, Gamma-GT), Anti-HBc IgM, HIV, Anti-HAV IgM, Anti-HCV, HEV PCR, IgG (als Parameter für autoimmune Hepatitis)
• Chronische Hepatitis: Transaminasen ­↑ (2–5 x; ALT > ASAT)

Tabelle: Virusserologie und ihre Interpretation

• Je nach Dynamik und klinischem Verlauf
  • Bei schwerem Krankheitsbild initial ggfls. tägliche Kontrollen (AZ, Transaminasen, Syntheseparameter [Quick])
  • Bei leichtem Krankheitsbild: Wöchentliche Kontrollen (AZ, Transaminasen, Quick)
• Konversion HBsAG (+) –> HBsAG (-) und das Auftreten von Anti-HBs (> 10 IU/l) sind Zeichen der Ausheilung (mit Immunschutz), wenn Transaminasen wieder normal sind
• Bei HBsAG negativ/Anti-HBs < 10 IU/l: HBV-DNA bestimmen; Kontrolle nach 12 Monaten

• Bei fehlender Therapieindikation Kontrolle je nach klinischer Aktivität initial alle 3 Monate – bei Vorliegen einer Leberzirrhose anschliessend alle 6 Monate, sonst alle 12 Monate
  • Leberentzündungs- und Synthese-Parameter, Blutbild, Quick
  • HBeAg (wenn initial positiv)
  • HBsAg, wenn negativ: anti-HBs
  • HBV-DNA (quantitativ)
  • Sonographie alle 6 Monate bei nachgewiesener Zirrhose oder bei HCC positiver Familienanamnese kombiniert mit asiatischer Herkunft auch ohne Zirrhose. Alpha-Fetoprotein wird in Kombination mit der Sonographie empfohlen

• Pragmatisch „liberales“ Angebot an alle, da viele Aspekte (STD, Reiseimpfung, Karzinomprävention, ökonomische Aspekte); siehe auch BAG Impfplan 2021
• Postexpositionsprophylaxe innert 48 h für Nicht-Immune nach Risikosituation (Nadelstich) (siehe mediX Factsheet Stichverletzungen)
• Patienten mit HBV-Infektion sollten gegen Hepatitis A geimpft werden
• Siehe auch mediX Factsheet Impfungen

• In der Regel keine Notwendigkeit einer spezifischen Therapie, da hohe Spontanheilungsrate
• Ausnahme: Fulminante Hepatitis mit drohendem Organversagen/Transplantationsnotwendigkeit

• HBV-DNA > 2’000 IU/ml, erhöhtes ALT (GPT) > 2-fach oberer Normwert
• Alle Patienten mit Leberzirrhose (–> Elastographie)
• Immunsupprimierte Patienten (z. B. Prednisontherapien, Biologika, Chemotherapien während der Therapie und 6 Monate über Therapieende)

Behandlung

• Die Therapie besteht in der Regel in einer sehr gut verträglichen Langzeittherapie mit Tenofovir eine Tablette pro Tag. Dabei ist die konsequente Therapieadhärenz entscheidend

Keine Behandlungsindikation

• HBV-DNA < 2’000 IU/ml, normale Transaminasen, bioptisch geringe Aktivität (Anm.: Eine Biopsie ist nicht routinemässig erforderlich)
• HBV-DNA > 2‘000 IU/ml und normale Transaminasen wird in der Regel nicht behandelt, insbesondere wenn keine Zirrhose vorliegt. Wiederholung der Parameter ist nach 6 Monaten indiziert und Abklärung bei Hepatologen ist sinnvoll

Symptome und Verlauf

• Die HCV-Infektion verläuft bei ca. 80 % inapparent, sonst unspezifische Allgemeinsymptome: Fatigue, Gelenkschmerzen, kognitive Beeinträchtigungen, rechtsseitige Oberbauchbeschwerden
• Eine akute HCV-Infektion geht in 50–85 % in eine chronische Hepatitis C über (definitionsgemäss > 6 Monate HCV-RNA positiv). Bei symptomatischen Patienten kommt es häufiger zu einer spontanen Viruselimination, meistens innert 12 Wochen nach Infektion

Inkubationszeit

• 2 Wochen bis 6 Monate

Screening

• Eine HCV-Diagnostik sollte ein- oder mehrmalig erfolgen nach anamnestischen Risikofaktoren
  • Patienten mit Symptomen einer Hepatitis
  • Erhöhte Transaminasen
  • Fatigue oder Gelenkschmerzen ohne klare Ursache
  • Empfänger von Blutprodukten vor 1992
  • Operationen oder Transfusionen in Länder mit niedrigem Hygienestandard
  • Hämodialyse
  • Aktueller Drogenkonsum (i.v., sniffing, rauchen)
  • Koinfektionen (HBV, HIV)
  • Kontaktpersonen von HCV-Infizierten
  • Kinder HCV-positiver Mütter
  • Schwangere (1. Trimenon)
  • MSM
  • Sexarbeiter/innen und Promiskuität
  • Freiheitsentzug
  • Patienten mit Tattoos und Piercings, die nicht steril angebracht wurden
  • Immigration/Reisende aus Hochprävalenzgebieten (Zentral- und Ostasien, Nordafrika, osteuropäischen Ländern, Frankreich und Italien)
  • Piercing oder Tattoo unter ungenügend/fraglich sterilen Bedingungen (z. B. Ferientattoo, Tattoo im Strafvollzug)
  • Gefängnisinsassen/Gefängnispersonal
  • Transplantationsempfänger
  • Bei Personen der Geburtenjahrgänge 1950–1985

Vorgehen

• Antikörper-Suchtest auf Hep C (–> Anti-HCV-Antikörper)
  • Bei positivem Befund muss eine Bestätigung erfolgen (PCR-Test auf HCV-RNA)
  • Bei negativem PCR-Testergebnis handelt es sich wahrscheinlich um eine frühere, spontan ausgeheilte oder behandelte Infektion
  • Bei Vorliegen eines positiven PCR-Tests liegt eine aktive Hepatitis-C-Infektion vor

Wichtig: Bei jeder chronischen Hepatitis C muss eine Leberzirrhose ausgeschlossen werden

• APRI-Score: Bei bestätigter aktiver Hep C –> Bestimmung von ASAT/GOT und Thrombozyten für APRI-Score. Bei Score > 0,5 muss eine Elastographie beim Spezialisten durchgeführt werden (Fragestellung: Fibrosegrad, Leberzirrhose?) (s. a. –> HepCare)

Bei Leberzirrhose halbjährlich Ultraschall zum Ausschluss eines HCC

Vollständige Checkliste: https://www.hepcare.ch/admin/resources/hepcarecheckliste.pdf

• Ausnahmen: V. a. Patienten mit einer geringen Lebenserwartung
• Die Behandlung ist einfach und komplikationsarm und kann auch von Hausärzt*innen durchgeführt werden (s. a. –> HepCare). Das Rezept zur Therapie muss von einem Spezialisten ausgestellt werden (im HepCare Programm auch über Aktenkonsil möglich)
• Patienten- und Fachinformation Hepatitis C: hepatitis-schweiz.ch Patientenorganisation und kostenlose Peer-to-Peer-Beratung: www.hepc.ch.

Antivirale Medikation

• Erste Behandlung/ohne Zirrhose (alle Genotypen, gleicher Preis pro Behandlung)
  • 8 Wochen Maviret^®: 3 Tabletten mit Imbiss
  • 12 Wochen Epclusa^®: 1 Tablette
• Patienten mit Child-A-Zirrhose (alle Genotypen)
  • 12 Wochen Epclusa^®
  • 8–12 Wochen Maviret^®
• Patienten mit Child B-Zirrhose: Nur Epclusa^® möglich
• Patienten mit Niereninsuffizienz: Nur Maviret^® möglich
• Präexpostionsprophylaxe (PREP bei HIV) bei MSM: Nur Maviret^® möglich
• Therapieversager: Nur Trippelkombination Vosevi^®

Hinweis: Interaktionspotential mit den Hepatitis-C-Medikamenten prüfen –> www.hep-druginteractions.org.

Übertragung

• Fäkal-oral, selten durch Blutprodukte, Organspenden
• In Entwicklungsländern: Kontaminiertes Wasser, rohe Fleischprodukte
• In Europa: Zumeist autochthon durch unzureichend gegartes, infiziertes Schweinefleisch (seltener Wild) übertragen; nur in Einzelfällen als Tropenkrankheit importiert

Inkubationszeit

• 2–8 Wochen

Symptome

• Akute Infektion meist asymptomatisch. In 2–5 % unspezifische Symptome ähnlich Hepatitis A; bei 0,5–4 % akutes Leberversagen
• Chronische Hepatitis E nur bei Immunsupprimierten (z. T. mit Entwicklung einer Leberzirrhose)

Labor

• Anti-HEV-IgM, (und da die serologischen Verfahren noch testabhängig Schwankungen unterliegen) bei vermuteter HEV-Infektion gleichzeitig auch HEV-RNA (PCR)
• Indikation zur Virus-Serologie
  • Patienten mit Lebererkrankung oder hämatologischen Malignomen
  • Schwangere und Organtransplantierte, wenn anamnestische Hinweise auf eine mögliche Hepatitis E-Infektion bestehen

• Meist keine spezifische (antivirale) Therapie notwendig

• Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD): Spektrum von Erkrankungen, unterteilt in
  • Gutartig verlaufende einfache Steatose (Fettakkumulation in > 5 % der Hepatozyten, aber Fehlen von Entzündung)
  • Aggressivere nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) (zusätzlich Entzündung, Hepatozytenballonierung, Mallory-Denk-Körper)

• NAFLD/NASH: Anamnestisch Übergewicht, metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus
• Diagnose einer NAFLD: Nach Ausschluss anderer Ursache einer sekundären Steatose, und es darf kein signifikanter Alkoholkonsum vorliegen (< 10 g/d bei der Frau bzw. < 20 g/d beim Mann)
• ASH (alkoholische Steatohepatitis): Tgl. Alkoholkonsum > 20 g (Frauen) bzw. 40 g (Männer)

Symptome

• Von asymptomatisch über unspezifische Beschwerden bis zur Leberzirrhose
• Diagnose einer NAFLD kann nur gestellt werden, wenn andere Ursache einer sekundären Steatose ausgeschlossen sind und kein signifikanter Alkoholkonsum vorliegt (< 10 g/d bei der Frau bzw. < 20 g/d beim Mann)

Labor

• Fettleberhepatitis: Transaminasen ­↑
• NAFLD (nicht alkoholische Fettlebererkrankung): GOT(ASAT)/GPT(ALAT) oft < 1, HbA1c
• ASH: MCV, Thrombopenie, GOT/GPT oft > 2, CDT (muss Patient selber zahlen!)

Screening-Fragebogen Alkoholkonsum

• Für die Hausarztpraxis wird u. a. der Audit-C empfohlen

Sonographie

• Immer indiziert

• Hämochromatose (hohes Ferritin und hohe Transferrinsättigung), Zöliakie, Autoimmunhepatitis, PSC und PBC
• Ausschluss Virushepatitis (anti-HBc, HBsAG, anti-HCV)

• NAFLD: Körperliche Bewegung mit Gewichtsabnahme einzig nachgewiesen wirksame Therapie; Therapie von Diabetes und Hyperlipidämie
• ASH: Alkoholabstinenz