Harnwegsinfekte Erwachsene

 

Verantwortungsvoller und korrekter Gebrauch von Antibiotika

• Siehe mediX FS Antibiotika

 

 

1. Zusammenfassung

Harnwegsinfektionen (HWI): Sehr häufiger Grund für Antibiotikaverschreibungen in der Praxis

• Zum Schutz des Mikrobioms und zur Prävention der Resistenzentwicklung ist ein rationaler und verantwortungsvollerGebrauch von Antibiotika besonders wichtig (4–6)
• Wichtig ist auch eine rationale Diagnostik: Nur bei symptomatischen Personen soll nach HWI gesucht werden. Eine Therapie einer asymptomatischen Bakteriurie soll unbedingt vermieden werden (7–12), ausser in der Schwangerschaft (11–14) und vor urologischen Eingriffen (15).

Akute Zystitis bei Frauen (16–24)

• Eine Behandlung ohne Antibiotika –- mit vermehrter Flüssigkeitszufuhr (25) und Schmerzmitteln (26) –- ist möglich. Allerdings dauern damit die Symptome im Schnitt 1–2 Tage länger (27) und selten kann es dabei zu Pyelonephritis kommen. Pyelonephritis-Risiko bei Zystitis mit versus ohne Antibiotikabehandlung: 0–0,15 % versus 0,4–2,6 % (28-31)
• First-line Antibiotika: Nitrofurantoin, Fosfomycin (das aber Staphylococcus saprophyticus nicht abdeckt) und TMP/SMX.

Rezidivierende HWI bei Frauen: Prophylaxe ist herausfordernd (32–35)

• Antibiotika (36) wirksam, aber langfristig unbefriedigend (Resistenz, Schädigung Mikrobiom)
• Vermehrte Flüssigkeitszufuhr (25) kann die Rezidivhäufigkeit vermindern
• Methenamin (aktuell nicht erhältlich in der Schweiz), dessen Wirkung auf der Freisetzung von Formaldehyd in der Blase beruht, ist im Vergleich mit Antibiotika non-inferior (37). Bisher ergaben sich zwar keine Hinweise auf eine Gefahr für Blasenkrebs, aber Formaldehyd ist potenziell kanzerogen (38–42)
• Vaginale Östrogene sind bei Frauen in der Postmenopause klar prophylaktisch wirksam (43, 44)
• Probiotika (orale oder vaginale alleine oder in Kombination) können wirksam sein (45–47); Cranberry-Produkte sind von limitiertem Nutzen (48, 49); D-Mannose hat in einer neuen randomisierten Studie keinen Nutzen gezeigt (50, 51).

Unkomplizierte Pyelonephritis bei Frauen (ohne Abflussstörung oder -hindernis)

• Bei klinisch stabilen Personen sind die oralen Ciprofloxacin oder TMP/SMX first-line Antibiotika, obwohl sie mit einer relevanten Resistenzrate assoziiert sind (E. coli Chinolon-R: 18 %; TMP/SMX-R: 22 % [ANRESIS-Guide 07/2025]). Nitrofurantoin und Fosfomycin eignen sich nicht zur Therapie der Pyelonephritis wegen ungenügender Gewebepenetration
• Andere Optionen erfordern eine intravenöse Therapie (E. coli
  Ceftriaxon-R: 8 %, Ertapenem-R: 0 %)
• Zunehmend ist die Resistenz gegenüber Cephalosporinen aufgrund der ESBL (extended-spectrum Beta-Lactamase) bildenden coli und Klebsiellen (Resistenz: 12–13 %).

HWI bei Männern: Aktuell limitierte Evidenz für Empfehlungen (52, 53)

• TMP-SMX oder Ciprofloxacin sind Antibiotika der Wahl: Für 7 Tage bei HWI ohne Fieber und ohne Prostatitis (54, 55); für 14 Tage bei febrilen HWI (53, 56, 57)
• Hinter einer HWI bei Männern, v. a. rezidivierenden HWI, kann sich auch eine Prostatitis verbergen.

Prostatitis (58–60): Diagnose mit gezielter Anamnese und mikrobiologischen Untersuchungen

• Akute bakterielle Prostatitis: Urinkultur oft positiv. Chinolone oder
  TMP-SMX sind Therapie der Wahl, ggfls. Doxycyclin für 14 Tage, wenn die Erreger empfindlich sind
• Chronische bakterielle Prostatitis: 2-Gläser-Probe zur mikrobiologischen Diagnose und gezielten Antibiotikawahl. Resistenzgerechte Therapie von 4–6 (bis 12) Wochen (Ciprofloxacin oder TMP-SMX; bei Enterokokken Amoxicillin). Fosfomycin (alle 1–3 Tage für 6 Wochen) wäre bei multiresistenten Erregern oder Enterokokken eine Option, aber für diese Indikation in der Schweiz nicht zugelassen.

Weitere Neuerungen und aktuelle Informationen zu HWI sind im Anhang Tab. 15 zusammengestellt.

 

 

2. Definitionen und Klassifizierung der Harnwegsinfektionen

• Harnwegsinfektionen (HWI) sind immer symptomatisch. Eine Bakteriurie ohne Symptome ist klinisch irrelevant ausser in der Schwangerschaft oder vor urologischen Eingriffen
• Die Anzahl Bakterien im Urin ist irrelevant für die Klassifizierung der HWI: Bei einer akuten Zystitis werden z. T. „nur“ 10²–10³ Colony-forming Units (CFU) gefunden, während es bei einer asymptomatischen Bakteriurie durchaus 10⁵ CFU sein können
• Die Einteilung der HWI erfolgt „syndromisch“ und nicht anatomisch oder topographisch
• Die Unterscheidung „untere“ versus „obere“ HWI ist klinisch oftmals nicht möglich, da Patientinnen mit Zystitis auch unter Fieber und Flankenschmerzen leiden können; während Patientinnen mit einer Pyelonephritis sich primär mit einer zu einer Zystitis passenden Symptomatik präsentieren können
• Die Begriffe „unkomplizierte“ „komplizierte“ HWI werden oftmals missverstanden und uneinheitlich verwendet; sie sollen im Folgenden vermieden oder die entsprechenden klinischen Situationen erklärend beschrieben werden, z. B. anstelle von „komplizierte HWI“: „HWI bei Abflusshindernis/Abflussstörung“; „HWI bei Blasenkatheter“, etc.

 

 

3. Epidemiologie der HWI

• 50 % aller Frauen haben mindestens 1 x im Leben eine HWI, fast 20 % werden eine 2. HWI haben, davon 30 % eine 3. HWI; 80 % dieser Frauen werden rezidivierende HWI haben (61)
• Inzidenz Frauen: 15–25 J. 70/1‘000, im mittleren Aller seltener, im Alter
  > 75 J. 140/1‘000 Personen
• Asymptomatische Bakteriurie: Sexuell aktive Frauen (ohne SS) 5–6 %, bei
  > 70-jg. Frauen 18 %, Frauen in Altersheimen 25–50 %, Männer 15–40 %
• Junge Männer: HWI selten (Inzidenz: 1/1‘000), in höherem Alter häufiger
  (> 75 J. Inzidenz: 40/1‘000).

Risiken für HWI (61)

• Frühere HWI, früherer Antibiotikagebrauch (62), sexuelle Aktivität, Kondomgebrauch (inkl. Diaphragma, Spermizide), vaginale Infektion, Trauma, Manipulation, Blasenkatheter, Spitalaufenthalt (auch ohne Blasenkatheter), Diabetes mellitus, Adipositas, Pathologien der ableitenden Harnwege, genetische Prädisposition (63)
• SGLT-2 Hemmer
  • Diabetes: Per se erhöhtes Risiko für HWI (~ 1,5–2-fach; ~ 5 %/Jahr) sowie von Genitalmykosen (Frauen ~ 2,2-fach; Männer ~ 1,4-fach) (64)
  • Daten widersprüchlich (65–69), aber SGLT-2-Hemmer erhöhen das Risiko für HWI leicht (~ 10–30 %) (64) und für Vaginalmykosen und Balanitiden deutlich (Frauen ~ 6–9-fach; Männer ~ 2–5-fach) (64).

 

 

4. Antibiotikaresistenz

Resistenzraten

• Siehe ANRESIS Guide (Resistenzdaten Schweiz) (70); Swiss Antibiotic Resistance Report 2024 (71)
• Resistenzraten bei ANRESIS (Tab. 1) für die Praxis wahrscheinlich etwas überschätzt. Daten aus ambulanter versus stationärer Medizin werden zwar getrennt erfasst und dargestellt, aber es werden wohl bei erstmaliger Zystitis weniger Urinkulturen durchgeführt als bei Therapieversagen oder Rezidiven. Zum Vergleich Daten aus Hausarztpraxen in Tab. 1, Spalte „Praxen“ (72).

Risiken für Antibiotikaresistenz (innerhalb von 3 Monaten; z. T. auch wenn länger zurückliegend)

• Anamnestisch Antibiotika: V. a. Fluorchinolone, TMP-SMX, Beta-Laktame (v. a. Cephalosporine)
• Stationärer Aufenthalt in Spital oder Akut-/Langzeitpflegeeinrichtung
• Reisen in Teile der Welt mit hohen Raten von multiresistenten Organismen (73, 74)
• Nachweis von Pseudomonas aeruginosa in Urinkultur.

Tabelle 1: Resistenzraten (%) von HWI verursachendenBakterien in der Schweiz (2024)

Antibiotikum	E. coli1		S. saprophyticus1	K. pneumoniae1	P. mirabilis1
	ANRESIS2	Praxen3	ANRESIS2
Fosfomycin	2	0,6 (0/2,2)	R* (keine Wirkung)	34	18
Nitrofurantoin	1	0,5 (0/2,7)	0	36	R* (keine Wirkung)
TMP-SMX*	22	14,3 (9,1/23,5)	1	11	27
AM-CL*	16	Nicht verfügbar	2	11	8
Ciprofloxacin	12	11,1 (9,1/15,4)	1	9	11
Ceftriaxon i.v.*	6	Nicht verfügbar	3	6	1
Ertapenem i.v.	0,1	Nicht verfügbar	1	1	3

¹   Escherichia coli; Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis
²   ANRESIS Guide, Abfrage 08/2025: Ambulant, Urinisolate, alle Altersgruppen, Durchschnitt Schweiz, 2024
³   E. coli-Resistenzraten (%) aus Urin, 163 Praxen in der Schweiz (06/2017–08/2018): Durchschnitt Schweiz (Tiefster/höchster Wert in 8 verschiedenen Regionen) (72)
*  Abk.: AM-CL: Amoxicillin-Clavulansäure; i.v.: intravenös; R: resistent; TMP-SMX: Trimethoprim-Sulfamethoxazol

 

 

 

5. Diagnostik

Die Diagnose HWI (16–18, 20, 22, 58, 75–80) beruht immer auf einer passenden klinischen Symptomatik.

Anamnese und Klinik

⇒ Symptomatik: Siehe einzelne Krankheitsbilder in Kap. 5–15

• Bei typischer Klinik – Dysurie und Pollakisurie (und bei Frauen ohne vaginalen Ausfluss) – ist eine akute Zystitis wahrscheinlich (> 90 %), aber die Differenzialdiagnose ist breit (Tab. 2)
• Vaginale Irritationen oder Ausfluss reduzieren die Wahrscheinlichkeit einer HWI (Tab. 2)
• Hinter einer HWI beim Mann, insbesondere bei Rezidiven, kann sich auch eine Prostatitis verbergen
• Fieber, Schüttelfrost, Flanken-/Rückenschmerzen und/oder Nausea/Erbrechen: Verdacht auf aufsteigenden Infekt bzw. Pyelonephritis
• Ältere (geriatrische) Personen: Symptome einer HWI anamnestisch nicht immer klar zu eruieren, aber doch meist vorhanden. Neu aufgetretene unspezifische Beschwerden (unklares Fieber bei Bauchschmerzen, Kontinenzprobleme, Nykturie) können auf HWI hinweisen; v. a. bei liegendem Blasenkatheter; aber Veränderungen der Kognition oder ein Delir – ohne HWI-Symptomatik – sind meist nicht auf HWI zurückzuführen, auch nicht bei Bakteriurie (= asymptomatische Bakteriurie).

Tabelle 2: Differentialdiagnose der Dysurie (81)

Entzündliche Ursachen	Nicht entzündliche Ursachen
Infektionskrankheiten Zystitis, Pyelonephritis; Urethritis, v. a. durch STI, inkl. Herpes genitalis; Vulvovaginitis (Trichomonas vaginalis, Candida), Zervizitis (STI); Prostatitis, Epididymo-orchitis Dermatologische Krankheitsbilder Kontaktdermatitis, Lichen sclerosus, Lichen planus, Psoriasis, Stevens-Johnson Syndrom Systemerkrankungen Reaktive Arthritis; Behçet Syndrom Fremdkörper Urolithiasis; Blasenkatheter, Stent, etc.	Anatomisch Urethrastriktur, Divertikel, benigne Prostatahypertrophie Endokrin Postmenopausale atrophe Vaginitis, Endometriose Neoplasie Blasenkarzinom, andere urogenitale Malignome Radiotherapie Becken Traumatisch, iatrogen Urogenitale Instrumentierung, Operationen, Fremdkörper [Keine Evidenz: Radfahren (82, 83)] Medikamente, Antikonzeption Cyclophosphamid, Opioide, Ketamin, Nifedipin, Spermizide u. a. Idiopathisch Interstitielle Zystitis (bladder pain syndrome) (76, 84)1
1  Interstitielle Zystitis: Nichtinfektiöse chronisch rezidivierende bis chronisch-progredient verlaufende Harnblasenerkrankung mit chronischer Entzündung aller Schichten der Harnblasenwand. Klinik: Schmerzen, Pollakisurie, Nykturie und imperativem Harndrang in unterschiedlicher Ausprägung und Kombination der Symptome, bei gleichzeitigem Ausschluss differentialdiagnostischer Erkrankungen. Eine einheitliche Definition der Erkrankung existiert bislang nicht. In der Pathogenese wird eine Vielzahl unterschiedlicher Ursachen diskutiert (76)

 

Urin-Streifentest (85)

⇒ Indikation: Immer bei unklarer Differentialdiagnose, aber routinemässiger Einsatz ist auch bei jedem Verdacht auf HWI begründbar

• Nachweis von Leukozyten und/oder Nitrit (Nitritbildung durch Enterobakterien) und ev. Erythrozyten
• Nitrit positiv: Eher Gram negative Keime
  Negativ: Bei Staphylococcus saprophyticus oder Enterokokken
• Ein negativer Urin-Streifentest aus Mittelstrahlurin bei typischer Klinik schliesst eine Infektion nicht aus, lenkt den Verdacht jedoch eher auf Chlamydien (bei denen Leukozyten v. a. im Erststrahlurin zu finden sind) oder auf andere Ursachen von Dysurie (Tab. 2) (86)
• Bei unklarer Klinik (z. B. Pollakisurie ohne Dysurie) erhöht ein positiver Streifentest die Nachtestwahrscheinlichkeit. Sensitivität: Ca. 75 %, Spezifität: 46–66 %; PPV: 76–82 %, NPV: 57–68 %
• Bei erstmaliger Zystitis und positivem Streifentest kann auf weitere Diagnostik verzichtet werden, ausser in der Schwangerschaft: Hier ist Urinkultur zwingend, 1) für resistenzgerechte Therapie und 2), da Schwangerschaft, v. a. bei arterieller Hypertonie, mit Leukozyturie assoziiert sein kann (87, 88)
• Wenn kurz vor dem Streifentest sehr viel getrunken wurde, kann dieser falsch negativ ausfallen.
  
  

Urinsediment mikroskopisch

• Ist bei typischer Klinik nicht erforderlich
• Fehlender Nachweis von Leukozyten (< 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld) schliesst eine bakterielle HWI praktisch aus (86, 89).
  
  

Urinkultur

Eine Urinkultur ist bei erstmaliger klinisch „typischer“ Zystitis bei Frauen nicht zwingend; angesichts der zunehmenden Resistenzproblematik aber bei wiederholten HWI und bei Pyelonephritis immer notwendig.

Indikation: Urinkultur (+ Antibiogramm) aus Mittelstrahlurin (Genitalien mit Wasser und milder Seife reinigen, keine Desinfektion) immer bei

• Rezidivierendem HWI
• HWI in der Schwangerschaft
• Pyelonephritis
• Kompliziertem HWI mit Hinweisen auf Abflussstörung oder -hindernisse
• HWI bei Männern
• HWI nach vorheriger anderweitiger Antibiotikatherapie (in den zurückliegenden Wochen)
• Bei uncharakteristischen Symptomen oder Symptompersistenz.

Bewertung

• Positive Urinkultur: ≥ 10⁵ Keime/ml bei asymptomatischer bzw.
  ≥ 10² Keimen/ml bei symptomatischer Frau; ≥ 10³ Keime/ml bei symptomatischem Mann
• Negative Urinkultur und Leukozyturie: Siehe Tab. 3 (Differentialdiagnose „sterile“ Leukozyturie).

Nachkontrolle Urinkultur

• Nach klinisch erfolgreicher Therapie: Nicht erforderlich – ausser in der Schwangerschaft.

Tabelle 3: Differentialdiagnose einer Leukozyturie bei negativer Bakterienkultur („Sterile“ Leukozyturie) (90)

Mit Infektion assoziiert Alle sexuell übertragbaren Infektionen (Gonokokken, Chlamydien, Herpes genitalis, Trichomonaden) Aktueller Antibiotikagebrauch (bei Zystitis) oder St. n. kürzlich mit Antibiotika therapierte HWI Tuberkulose Parasitäre Infektionen: Trichomoniasis, Schistosomiasis Pilzinfektionen (Candida) Virale Infektionen: Herpes simplex, Adenovirus Immunsuppression: CMV, humane Polyomaviren (BK-Virus) Prostatitis (kann mit negativer Urinkultur einhergehen) Balanitis Appendizitis (falls Appendix anatomisch nahe bei Ureter oder Blase liegt) Nicht infektiös Kürzliche instrumentelle Intervention oder liegender Blasenkatheter Nierensteine Tumoren der Niere und ableitenden Harnwege, Blasentumor Fremdkörper (Stent, Sex Toy) Akute oder chronische interstitielle Nephritis (z. B. durch NSAR, Protonenpumpenblocker, Antibiotika) Autoimmunerkrankungen, wie systemischer Lupus erythematodes, Kawasaki-Erkrankung Nierenvenenthrombose, Nierenpapillennekrose, kolovesikale Fistel, polyzystische Nierenerkrankung Abstossung nach Nierentransplantation Radiotherapie des Beckens Schwangerschaft (ohne HWI) (87, 88) (deshalb bei Leukozyten im Urin in SS immer Urinkultur durchführen)

 

Hämatogramm und CRP

• Bei V. a. Pyelonephritis, V. a. HWI bei Abflussstörung/-hindernis oder Urosepsis.
  
  

Sonographie der Harnwege

• Bei V. a. funktionelle oder anatomische Veränderungen bei Abflusshindernis oder -störung oder bei häufigen Rezidiven.
  
  

Urologische Abklärung beim Mann

• –> Siehe Kap. 8.

 

6. Asymptomatische Bakteriurie

Definition

• ≥ 10⁵ Kolonien/ml eines oder mehrerer uropathogener Keim/e + Pyurie
  (≥ 10 Leukozyten/mm³).

Tabelle 4: Asymptomatische Bakteriurie: Indikationen für Screening und ggfls. Therapie

Vorgehen	Situation	Bemerkungen
Kein Screening Keine Therapie (9, 91)	Kinder Ältere Personen, Pflegeheim1, 2 Diabetes mellitus (92) Neutropenie St. n. Nierentransplantation (93, 94) Liegender Blasenkatheter (95)	Ältere Personen1 Keine Evidenz, dass asymptomatische Bakteriurie mit irgendeiner Morbidität assoziiert ist Nicht indizierte Antibiotika tragen ausschliesslich zur Resistenzentwicklung bei
Screening und Therapie	Schangerschaft3 und Kap. 7.2 Vor urologischen Eingriffen (15, 16, 96)	Schwangerschaft: Datenlage kontrovers (96, 97)
1  Ältere, funktionell und/oder kognitiv eingeschränkte Personen: Asymptomatische Bakteriurie versus HWI? (9, 98, 99): Akute mentale Veränderungen (Konfusion, Delirium) oder ein Sturz sind keine Hinweise für eine Harnwegsinfektion, auch nicht bei Vorhandensein einer Bakteriurie (die einer asymptomatischen Bakteriurie entspricht). Demgegenüber soll bei unklarem Fieber und Entzündungszeichen an eine Urosepsis gedacht werden, auch wenn keine lokalen urogenitalen Symptome vorhanden sind 2  Liegende Blasen-/suprapubische Katheter: Kein Screening, keine Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie, auch nicht bei älteren oder dementen Personen im Pflegeheim 3  Schwangerschaft: US Preventive Services Task Force empfiehlt Screening von Schwangeren auf asymptomatische Bakteriurie mittels Urinkultur bei 1. Schwangerschaftskotrolle oder in 12.–16. SSW (11, 12). Empfohlen auch von Schweizerischer Gesellschaft für Infektiologie (16), nicht aber von Geburtshilfe Schweiz (17) oder Deutschland (100)

7. Harnwegsinfektionen bei Frauen

7.1. Akute Zystitis

Pathogenese

• HWI können bei normalen und bei pathologischen Harnwegen auftreten
• Anatomische oder funktionelle Pathologien sowie die Schwächung einer Immunantwort begünstigen HWI und können zu schwereren Verläufen führen
• Infektionen der Blase bei Frauen sind die Folge von aszendierenden Infektionen durch Kolonisierung der periurethralen Umgebung mit Erregern aus Darm, Vagina oder von der Haut
• Bei ungefähr 3 % gesunder Frauen kann die Infektion aufsteigen und zu Pyelonephritis führen. Bei Reflux in die Ureteren oder bei Abflusshindernissen wird das Risiko erhöht
• Einige E. coli-Stämme besitzen eine besondere Adhäsionsfähigkeit durch Fimbrien und Pili
• Bei Änderung des pH und verminderter vaginaler Besiedelung mit Laktobazillen treten vermehrt Enterobacteriaceae und Anaerobier in der Scheide auf
• Sexuelle Aktivität trägt zur Kolonisierung und Infektion mit Enterobacteriaceae bei
• Postmenopausale Veränderungen der vaginalen Mukosa begünstigen HWI.
  
  

Erregerspektrum

• E. coli (75–95 %), Staphylococcus saprophyticus (v. a. bei jungen Frauen, 5–15 %), selten andere Enterobacteriaceae (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) und Enterokokken
• Die Standard-Urinkultur ist so konzipiert, dass sie nur die häufigsten uropathogenen Bakterien identifiziert und deshalb seltenere Bakteriengattungen verpasst werden können, darunter
  • Aerococcus urinae(101, 102), Actinotignum (früher: Actinobaculum) schaalii(103–106), vergrünende Streptokokken (102).
• Deshalb: Sorgfältige Beurteilung der Klinik und des Urin-Teststreifens/-Sediments wichtig (107); ggfls. Rücksprache mit Mikrobiologielabor
• Andere kulturell nachgewiesen Bakterien sind meist Kontaminanten und nicht Ursache der Symptomatik (wie S. aureus, Streptokokken, Laktobazillen, Gardnerella)
• Polymikrobielle Bakteriurie: Meistens Hinweis, dass es sich nicht um einen Mittelstrahlurin handelt, ein Abflusshindernis vorliegt oder der Urin aus Blasenkatheter entnommen wurde
  • Polymikrobielle HWI kommen allerdings vor: Sorgfältige klinische Beurteilung wichtig!
  • Selten, aber daran denken bei rezidivierenden polymikrobiellen HWI: Fistelung Darm-Harnwege.
• Frauen mit Dysurie und Leukozyturie, aber negativer Urinkultur: An Chlamydien denken (siehe mediX GL Sexuell übertragbare Infektionen)
• Sterile Leukozyturie: Kann bei Personen aus Endemiegebieten auf TB hinweisen (Tab. 3).
  
  

Diagnostik

• Bei erstmaliger „typischer“ Klinik: Urinteststreifen (Urinstix) durchführen; Urinsediment und Kultur nicht notwendig
• Urinkultur, mikrobiologische Erregeridentifikation und Resistenzprüfung sind aufgrund zunehmender Resistenzproblematik bei Rezidiven, wiederholten HWI oder „atypischer“ Klinik zwingend
• Selten kommt es bei einer Zystitis vorübergehend zu Hämaturie, was harmlos ist
• Falls Hämaturie nicht sistiert: Differentialdiagnose interstitielle Zystitis (Tab. 2) oder hämorrhagische Zystitis erwägen (siehe Kap. 10.4).
  
  

Symptomatische Therapie (Tab. 5)

• Bis zur Hälfte der akuten Zystitiden heilen spontan aus. Antibiotika verkürzen aber die Symptomdauer um 1–2 Tage (27, 108)
• Bei geringer Morbidität, ohne Pyelonephritis in der Vorgeschichte und bei kurzer Symptomdauer (< 5 Tage) kann in Absprache mit der Patientin zunächst symptomatisch behandelt werden (16, 26)
  • Erhöhung der Trinkmenge: 1,5 l zusätzlich zur vorher pro Tag getrunkenen Menge und
  • Analgesie (NSAR) (109)
  • Bei symptomatischer Behandlung ist das Risiko einer Progression zur Pyelonephritis zwar leicht erhöht, aber unter Abwägung der negativen Auswirkungen der Antibiotika und der guten Behandelbarkeit einer unkomplizierten Pyelonephritis ist das Risiko minimal: Pyelonephritis-Risiko bei Zystitis mit versus ohne Antibiotikabehandlung: 0–0,15 % versus 0,4–2,6 %) (16, 26, 28–31).
• Mögliches therapeutisches Vorgehen
  • Standby-Therapie: Die Patientin nimmt zunächst für 48 h NSAR ein, dann – bei persistierenden Beschwerden – Antibiotika (Rezept mitgeben)
  • Verschreibung von NSAR für 2 Tage, bei persistierenden Beschwerden erneut Arzt konsultieren.
• Viel Flüssigkeit zur Prävention von Rezidiven (25).

Tabelle 5: Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis bei Frauen

Klinik	Therapie 1. Wahl	Therapie 2. Wahl
Unkomplizierte Zystitis Keine strukturellen oder funktionellen Anomalien der Harnwege Kein Blasenkatheter in situ Kein St. n. Nierentransplantation	Zurückhaltung bei Antibiotika, v. a. bei geringer Morbidität und ohne Anamnese von Pyelonephritis; in Absprache und auf Wunsch der Patientin. Das Risiko für eine Pyelonephritis ist allerdings bei dieser Strategie leicht erhöht (siehe Text) Mögliche Strategie: Beginn mit Schmerzmittel und Flüssigkeit; Einnahme von Antibiotika erst nach 48 h, wenn keine klinische Besserung eintritt Viel Flüssigkeit, auch zur Prävention von Rezidiven2
	Nitrofurantoin 2 x 100 mg/d für 5 d3, 4 Nicht wirksam gegen: Pseudomonas, Proteus, Morganella Nicht geeignet für: Pyelonephritis, Schwangerschaft, Niereninsuffizienz (siehe Tab. 6) oder Fosfomycin Einmaldosis 3 g (nüchtern, nach Blasenentleerung vor dem Schlafengehen) Nicht wirksam gegen: S. saprophyticus (~ 5–15 % Ursache der Zystitis) Nicht geeignet für: Pyelonephritis (Schwangerschaft: 2. Wahl, Tab. 6)	TMP-SMX 2 x 960 mg p.o. für 3 d Resistenz von E. coli zwischen 14,3 % (72) und 22 % (Anresis Guide, 2025)
1   Wahl, Indikation und Charakteristika der Antibiotika: Siehe untenstehenden Text 2   Flüssigkeit: 1,5 l zusätzlich zur vorher pro Tag getrunkenen Menge, verhindert in einer randomisierten Studie die Rezidivrate und reduziert damit den Antibiotikagebrauch (25) 3   Therapie der 1. Wahl? Nitrofurantoin oder Fosfomycin? Siehe untenstehenden Text (110) 4   Dosierungsintervall und Therapiedauer von Nitrofurantoin: siehe untenstehenden Text

Therapie mit Antibiotika (16–25, 110) (Tab. 5)

• Aufgrund 11 % Differenz zugunsten Nitrofurantoin im Outcome einer randomisierten Studie (110) und fehlender Wirkung von Fosfomycin gegen S. saprophyticus wird Nitrofurantoin in Guidelines dem Fosfomycin vorgezogen (16, 20), obwohl Outcome in Metaanalysen vergleichbar ist (111–113).

1. Wahl

• Nitrofurantoin, 2 x 100 mg/d für 5 d
  • Sollte nur bei normaler Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance von
    > 60 ml/min) verabreicht werden
  • Erregerspektrum: Relevante gramnegative Keime, oftmals aktiv gegen extended-spectrum Betalaktamase-bildende E. coli (austesten),
    S. saprophyticus, Enterokokken; aber antibiotische Lücke: Pseudomonas, Proteus, Morganella
  • Hinweis: Orangefärbung des Urins
  • Nicht geeignet für Pyelonephritis (ungenügende Gewebepenetration), Schwangerschaft, Stillen (114)
  • Aktuell E. coli-Resistenz niedrig, aber für einige Keime hoch, z. B. Klebsiellen (70, 72, 115)
  • Dosierungsintervall: Internationale Guidelines empfehlen meistens
    2 x tägliche Dosierung (20, 22), in Abweichung zur Schweiz. Gesellschaft für Infektiologie (16), welche 3 x täglich empfiehlt. Klinische und pharmakologische Daten ergeben keine Hinweise, dass 3 x tägliche Dosierung von Vorteil ist, was hingegen für die Therapieadhärenz nachteilig wäre
  • Therapiedauer: 5 Tage. Falsch sind Angaben im Arzneimittelkompendium für eine längere Therapiedauer, da kein besseres Outcome (116). Kürzere Dauer mit schlechterem Outcome assoziiert (116).

Oder

• Fosfomycin als Einmaldosis (1 x 3 g)
  • Einmaldosis muss nüchtern eingenommen werden (117–119), 2 h nach oder 2 h vor der Mahlzeit, sowie bevorzugt am Abend nach Leeren der Blase kurz vor dem ins Bett gehen
    • Urinausscheidung und Cmax (Höchstkonzentration der Substanz im Urin) korrelieren. Hohe Urinausscheidung und hohe Anzahl von Harnentleerungen sind mit niedrigerer Cmax im Vergleich zu Probanden mit niedriger Urinausscheidung oder niedriger Anzahl von Harnentleerungen über 48 h verbunden (120)
    • Somit soll Fosfomycin, wie in Packungsbeilage beschrieben, nach Entleerung der Blase verabreicht werden, um den Harndrang zu minimieren und damit die Cmax-Werte verdreifacht werden können (120)
  • Keine Evidenz, dass multiple Dosen bei unkomplizierter Zystitis einen Vorteil haben könnten (111, 118, 121). Von einem off-label Gebrauch mit > 1 Dosis bei unkomplizierter Zystitis ist strikt abzuraten
  • Erregerspektrum: Gram negative Keime inklusive Pseudomonas,
    S. aureus, Streptokokken, z. T. Enterokokken (austesten); aber antibiotische Lücke: S. saprophyticus (bei 5–15 % die Ursache einer akuten Zystitis und gelegentlich auch Ursache einer Pyelonephritis)
  • Nicht geeignet für Pyelonephritis. Bei Schwangeren und Stillenden mögliche 2. Wahl
  • Aktuelle E. coli-Resistenz niedrig, aber für einige Keime hoch, z. B. Klebsiellen (70, 72, 115).

2. Wahl

TMP-SMX (Cotrimoxazol) 2 x 1 forte Tbl./d für 3 Tage

• Längere Therapiedauer als 3 Tage ohne Zusatznutzen, aber mit erhöhter Nebenwirkungs-Rate (z. B. Allergie)
  • Resistenz von E. coli zwischen 14 % (72) und 22 % (ANRESIS Guide, Abfrage 08/2025) (70, 72, 122).

Nicht empfohlen

• Betalaktame (z. B. Cefuroxim oder AM-CL): Weniger wirksam, relativ häufige gastrointestinale Nebenwirkungen, verursachen häufiger Störungen der Darm- und Vaginalflora
• Chinolone (Ciprofloxacin, Norfloxacin) sollen bei Zystitis nicht eingesetzt werden, falls andere Therapieoptionen möglich. Hohe Resistenzrate und Sicherheitswarnungen von EMA, FDA, swissmedic ).

In der Schweiz nicht registriert

• Pivmecillinam (123, 124), Nitroxolin (125), Trimethoprim Monotherapie (126).
  
  

Phytotherapie (127–130)

Verschiedene Phytotherapien haben zwar in kontrollierten Studien den Antibiotikagebrauch reduzieren können, hatten aber im Vergleich mit Placebo kaum eine relevant bessere klinische Wirkung auf Beschwerden und zeigten im Vergleich mit Antibiotika eine schlechtere Wirkung

• Bärentraubenblätter-Extrakt (Uvae ursi folium, Arbutin, enthalten in verschiedenen „Blasen-Nierenpräparaten‟) (129) (nicht auf Spezialitätenliste [SL])
• Kapuzinerkressekrautpulver und Meerrettichwurzelpulver (Angocin^®) (127) (nicht auf SL)
• Rosmarin, Liebstöckel, Tausendgüldenkraut (Canephron^® [BNO 1045]) (128) (nicht auf SL).
  
  

Kontrolluntersuchungen (Follow-up)

• Nachkontrolle/Urinuntersuchung i. d. R. nicht nötig, auch nicht bei gelegentlichen Reinfekten (Ausnahme: Schwangerschaft, Nachkontrollen/Urinkultur 1 Woche nach Therapieende)
• Allerdings: Zahl von Therapieversagen oder Reinfektionen substanziell und assoziiert mit vorgängigem Antibiotikagebrauch, Wahl der Therapie, Komorbidität, Alter (131, 132), sodass Patientinnen informiert werden sollen, dass bei der nächsten Episode in der akuten Phase eine Urinkultur sinnvoll ist.

 

7.2. Harnwegsinfektion in der Schwangerschaft

• Wegen möglicher Embryo-/Fetotoxizität beschränkte Antibiotikaauswahl: Siehe embryotox.
  
  

Screening

• Schwangerschaft – bei symptomatischer und asymptomatischer Bakteriurie: Leicht erhöhtes Risiko für Pyelonephritis und Schwangerschaftskomplikationen (für Mutter und Kind) (9, 11, 12, 14, 17, 91, 133)
• Screening aller Schwangeren auf asymptomatische Bakteriurie kontrovers: Von der Gynäkologie/Geburtshilfe Schweiz (17) und Deutschland (100) nicht mehr generell empfohlen; aber empfohlen durch die Schweiz. Gesellschaft für Infektiologie und in internationalen Guidelines (9, 11, 12, 14, 17, 91, 133)
• Screening immer empfohlen bei SS mit Risikofaktoren: Diabetes mellitus, Immunsuppression, funktionelle/strukturelle Pathologien der Harnwege, St. n. Pyelonephritis, St. n. Frühgeburt/Spätabort
• Aufgrund der Mikrobiomschädigung durch Antibiotika wird die Frage kontrovers beurteilt (97).
  
  

Diagnostik und Nachkontrolle

• Immer Kultur anlegen!
• Nachkontrollen mittels Urinkultur 1 Woche nach Therapieende empfohlen.

Tabelle 6: Therapie unkomplizierte Zystitis in der Schwangerschaft

	Therapie 1. Wahl	Therapie 2. Wahl
Therapie auch bei asymptomatischer Bakteriurie indiziert	AM-CL 2 x 1 g/d für 3–5 d Reichlich Flüssigkeit1	Cefuroxim 2 x 500 mg/d für 3–5 d Fosfomycin?2, 3, 4
1   Flüssigkeit: 1,5 l zusätzlich zur vorher pro Tag getrunkenen Menge, verhindert in einer randomisierten Studie die Rezidivrate und reduziert damit den Antibiotikagebrauch (25) 2   Fosfomycin ist ein Antibiotikum der 2. Wahl in der Schwangerschaft. Von einigen Autoren wird die orale Einmalgabe von Fosfomycin-Trometamol bei unkomplizierten Harnwegsinfekten in der Schwangerschaft auch als Mittel der Wahl empfohlen [https://www.embryotox.de/arzneimittel/details/ansicht/medikament/fosfomycin (15.05.25)] 3   Nitrofurantoin: Swissmedic: Anwendung während des 3. SS-Trimenons kontraindiziert (Gefahr hämolytische Anämie beim Neugeborenen). Erste 6 Monate der SS: Nitrofurantoin darf nicht verwendet werden, ausser wenn dringend nötig. Embryotox: Antibiotikum der 2. Wahl in der SS. Einsatz nur, wenn keine andere Option. Am Ende der SS ist eine Therapie mit Nitrofurantoin zu vermeiden 4   TMP-SMX: Sulfonamide stören den Konjugationsmechanismus der Galle des Neugeborenen, daher bei drohender Frühgeburt oder unmittelbar vor Entbindung zu vermeiden; Trimethoprim (Monosubstanz) nach dem 1. Trimester sicher (auf ausreichende Folsäureversorgung achten); für TMP-SMX gilt jedoch die Sulfonamid-Warnung

 

7.3. Rezidivierende Zystitis bei Frauen

Definitionen

• 3 oder mehr Infektionen/Jahr oder ≥ 2 Infektionen in den letzten
  6 Monaten

Rückfall versus Neuinfektionen

• Rückfälle (Rezidive) treten i. d. R. innert 14 Tagen nach anfänglichem Therapieerfolg infolge Persistenz des identischen Erregers auf. Oft ist der Verlauf der HWI protrahiert und es finden sich in der erneuten Urinkultur keine Bakterien mehr. Die Symptome können einige Tage über die Antibiotikabehandlung hinaus andauern. Eine weitere Untersuchung soll erst bei Zunahme der Symptomatik erfolgen. Ein „echtes“ Rezidiv („Aufflackern“ der gleichen Infektion) spricht für eine Resistenzproblematik
• Neuinfektionen treten i. d. R. nach > 14 Tagen auf. Auch wenn bei einer Routinekultur oftmals ein gleiches Bakterium gefunden wird (aus der Haut, Darm- oder Vaginalflora), so wäre der Erreger bei molekularer Typisierung (meist) unterschiedlich.
  
  

Risikofaktoren für rezidivierende HWI

• Geschlechtsverkehr (sexuell aktiv)
• Frühere HWI und antibiotische Therapie
• Verwendung von Diaphragma, spermiziden Substanzen (Kondome: Spermizide Beschichtung)
• Neue Partnerschaft
• Schlecht eingestellter Diabetes mellitus
• Lokaler (vaginaler) postmenopausaler Östrogenmangel
• Inkontinenz
• Obstruktion der Harnwege
• Sphincter-Detrusor-Dyssynergie
• Urologische Operationen (Bänder-, Netze-, Hebungsoperationen nach Senkung)
• Blasenkatheter
• Genetische Prädisposition.
  
  

Differentialdiagnose

• Auch andere Ursachen als eine rezidivierende HWI für die Dysurie erwägen: Insbesondere sexuell übertragbare Infektionen, Vaginitis, komplizierte HWI bei Abflussstörung/-hindernis (siehe Kap. 9).
  
  

Therapie bei akutem Infekt

• Urinkultur, Beginn mit empirischer Therapie; nach Erhalt des Antibiogramms resistenzgerechte Therapie.

Tabelle 7: Prophylaxe der rezidivierenden Zystitis bei Frauen

	Prophylaxe 1. Wahl	Prophylaxe 2. Wahl
Jüngere Frau, nicht schwanger	Verhaltensänderungen: Siehe untenstehenden Text	Antibiotika: Cave Resistenzentwicklung! TMP-SMX forte ½–1 Tabl. 1 x/d oder postkoital (innert 30 min. nach GV) oder 3 x/Wo.; oder Nitrofurantoin 50–100 mg 1 x/d oder postkoital (innert 30 min nach GV) oder 3 x/Wo.; oder Fosfomycin 3 g alle 10 d (wenig Daten) Dauer der Prophylaxe 6–12 Monate, dann Auslassversuch
	Nicht-antibiotische Massnahmen Probiotika: Nutzen möglich (45–47) Cranberry-Saft: Limitierter Nutzen (48) D-Mannose: Nicht wirksam (50, 51), siehe untenstehenden Text Methenamin: Gegenüber Antibiotika nicht inferior (37), aber siehe Vorbehalt im Text Phytotherapie: Kaum besser als Placebo „Impfungen“ mit inaktivierten Bakterienlysaten: Aktuelle Präparate ohne oder mit fraglichen Nutzen. Siehe untenstehenden Text.
Postmenopausal	Sehr wirksam: Estriol Creme, intravaginal für 8 Monate (z. B. Ovestin® Ovula) oder 1 Applikatorfüllung/Tag für 2–3 Wo., danach 2 x/Woche	Wie oben

 

Prophylaxe der Rezidive (32–36, 130, 134)

Antibiotika (36) (Tab. 7)

• Wirksam, aber langzeitiger Antibiotikagebrauch führt zu Resistenzen; schädigt das Mikrobiom
• Bei HWI in zeitlichem Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr: Postkoitale Einmaldosis von TMP-SMX forte ½ Tbl. oder Nitrofurantoin
  50–100 mg
• Langzeitprophylaxe als ultima ratio mit TMP-SMX oder Nitrofurantoin. Erfolgsrate 95 %
• Therapieversuch über 6 Monate, dann neu bewerten
• Beachte: Antibiotika-Prophylaxe erst nach erfolgreicher Behandlung einer akuten Infektion, bestätigt durch negative Urinkultur 2 Wochen nach Therapieende
• Schwangerschaft: Einsatz von Antibiotika wegen möglichen Risiken für den Fetus kritisch abwägen.

Verhaltensänderungen

• Wechsel der Verhütungsmethode (Vermeiden von Diaphragma und Kondom)
• Ausreichende Trinkmenge (mind. 2–3 Liter/Tag) (Kontraindikationen beachten, z. B. Herzinsuffizienz)
• Vollständige, regelmässige Entleerung der Blase
• Miktion nach Geschlechtsverkehr
• Verzicht auf übertriebene Genital-„Hygiene“, welche die körpereigene Vaginalflora zerstört (z. B. Vermeidung von „Intimsprays“), pH-neutrale Waschlotionen, rückfettend
• Wärmeapplikation bei Schmerzen
• Vermeiden von Unterkühlung (nicht durch Studien belegt).

Östrogene lokal (vaginal) bei postmenopausalen Frauen

• Estriol Creme, intravaginal über 8 Monate (z. B. Ovestin^® Ovula oder
  1 Applikatorfüllung/Tag über 2–3 Wo, danach 2 x/Wo.) (43, 44).

Medikamentöse (nicht-antibiotische) Massnahmen

• Methenamin: „Alte“ Substanz, neu propagiert. Im Vergleich mit Antibiotika zur Prophylaxe rezidivierender HWI non-inferior (37). Wirkung beruht auf Freisetzung von Formaldehyd in der Blase. Bisher keine Hinweise, dass Methenamin mit Blasenkrebs assoziiert ist, aber Formaldehyd wird als karzinogen eingeschätzt (38–42). (Methenamin-Hippurat [Hipurex^®] aktuell in der Schweiz nicht erhältlich)
• Cranberrysaft/-Kapseln: 1 dl/d (im Infekt 3 dl/d). Schutzwirkung bestenfalls gering (48, 49, 135, 136), aber ohne Risiken. Studienergebnisse initial enthusiastisch, inzwischen uneinheitlich; aktuelle Metaanalysen finden eine gewisse Wirksamkeit (48)
• D-Mannose (z. B. Femmanose^®) (50, 51, 130, 137, 138): Soll an bakterielle Pili binden und Adhärenz der E. coli am Urothel verhindern. Initial positive Ergebnissen (137); inzwischen keine Evidenz für Wirkung (51).

„Impfungen“ mit inaktivierten Bakterienlysaten

• OM-89 (Uro-Vaxom^®, lyophilisierte Bakterienlysate von E. coli): Metaanalysen schliessen einen Effekt als Rezidivprophylaxe nicht aus (134). Datenlage aber wenig überzeugend (139, 140), Qualität der Studien unbefriedigend; Unterschiede zu Placebo gering (141). Obwohl Nutzen unzureichend belegt, wird in Deutscher Leitlinie empfohlen, vor antibiotischer Rezidivprophylaxe einen Versuch mit Uro-Vaxom zu erwägen (76)
• StroVac^®: Der in Deutschland verwendete inaktivierte Enterobakterienimpfstoff war in einer randomisierten Studie nicht besser als Placebo (141, 142); nicht empfohlen
• MV 140 (Uromune): (noch nicht verfügbar/nicht im Handel): Aus inaktivierten Bakterien bestehende polybakterielle sublinguale Zubereitung (Pumpspray/E. coli, Klebsiellen, E. faecalis, P. vulgaris). In kleineren randomisierten Studien Reduktion der Rezidivrate (143–146).

Probiotika

• Probiotika: Vaginale Probiotika mit und ohne Kombination mit oralen Probiotika in einer randomisierten Studie wirksam zur Prävention rezidivierender HWI (47). Verwendete Probiotika: Orale Kapseln (Visbiome^®, Florimax^®: 112,5 Milliarden lebende, gefriergetrocknete Laktobazillen und Bifidobakterien) und Vaginaltabletten (FloraBalance^®, Evanew^®: 1 Milliarde koloniebildende Einheiten aus einer Mischung von drei Laktobazillenstämmen)
• Andere intravaginale Ovula (z. B. Gynoflor^®): Ebenfalls günstiges Outcome (45, 46).

Vitamin C

• Nicht empfohlen, da die für eine Ansäuerung des Urins benötigten hohen Dosen mit Nephrolithiasis und anderen unerwünschten Wirkungen in Verbindung gebracht wurden (147).

Phytotherapie

• Heterogene Daten: Gegenüber Placebo kaum besser (130, 134, 148, 149)
• Präparate: Angocin (Kapuzinerkressekrautpulver und Meerrettichwurzelpulver) (127); BNO 1045 (Rosmarin, Liebstöckel, Tausengüldenkraut) (128); Bärentraubenblätter (129).

 

7.4. Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei Frauen

Pathogenese

• Bei ungefähr 3 % gesunder Frauen kann die Infektion der Blase weiter aufsteigen und zu einer Pyelonephritis führen. Bei Reflux in die Ureteren oder Abflusshindernissen wird das Risiko erhöht
• Eine Pyelonephritis kann auch ohne vorherige (manifeste) Zystitis auftreten
• Zu einer hämatogen verursachten Pyelonephritis kommt es selten bei (meist) vorgeschädigter Niere.
  
  

Diagnostik

• Urinanalyse, Urinkultur zwingend, ggfls. Blutkulturen.
  
  

Therapie (Tab. 8)

• Immer antibiotische Therapie (Tab. 8) (16, 18, 20, 22), i. d. R. für 7 Tage (150)
• Beachte: Eine „komplizierte“ Pyelonephritis bei Abflussstörung/-hindernis mit hohem Fieber, Schmerzen, Schwäche, Erbrechen, Dehydrierung und Unmöglichkeit einer oralen Therapie/Rehydrierung soll stationär behandelt werden. Ebenso eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft!

Tabelle 8: Therapie akute unkomplizierte Pyelonephritis (ohne Abflussstörung) bei Frauen

	Therapie 1. Wahl	Therapie 2. Wahl
Sorgfältige klinische Beurteilung mit Vitalzeichen! Cave: Hohe Resistenzraten gegenüber TMP-SMX und Chinolonen	Stabile Klinik Ciprofloxacin p.o. 500 mg alle 12 h für 7 d	TMP-SMX 2 x 160/800 mg für 7–14 d
	Instabile Klinik oder Vorbehandlung mit Chinolon Ceftriaxon i.v. 1g 1 x/d bis Antibiogramm vorhanden oder für 7 Tage	Ertapenem i.v. 1g 1 x/d bis Antibiogramm vorhanden oder für 7 Tage
Step-down-Therapie mit oralem Fosfomycin möglich? Nein: Vorliegende Studien mit zu wenigen Patientinnen („underpowered“), Charakterisierung der Harnwegsinfektionen unklar und in einer Studie war mikrobiologische Outcome schlechter mit Fosfomycin (151, 152). Zudem ist die Substanz für diese Indikation nicht zugelassen

8. Infektionen der ableitenden Harnwege bei Männern

Vorbemerkungen

• Akute HWI sind bei jungen Männern selten, aber die Inzidenz der HWI beginnt ab 50 J. zu steigen und ab 80 J. sind die HWI gleich häufig wie bei Frauen
• Zur Therapie der HWI bei Männern existieren wenige kontrollierte Daten (52–55, 57, 58, 77–79, 153)
• In aktuellen Klassifizierungen werden HWI bei Männern, im Gegensatz zu früher, nicht mehr als zwingend „kompliziert“ bezeichnet (20, 154–156)
• Anatomische Unterschiede von Frau und Mann erfordern aber ein unterschiedliches Management
• Bei Männern mit Dysurie/Pollakisurie und ohne Anhaltspunkte für eine Infektion ausserhalb der Blase, ohne neurogene Blasenstörung, ohne Fieber und ohne anamnestische oder klinische Risikofaktoren kann von einer unkomplizierten HWI ausgegangen werden
• Allerdings kann sich, v. a. bei wiederholten HWI, hinter einer HWI eine Prostatitis verbergen.

 

8.1. Urethritis

⇒ Siehe mediX GL Infektiologie und mediX GL Sexuell übertragbare Infektionen

• Urethritiden durch sexuell übertragbare Infektionen sind häufig und zunehmend (157–162). Letztere finden sich auch bei älteren Männern. Siehe auch mediX GL Sexuell übertragbare Infektionen.

Tabelle 9: Therapie der Urethritis (158, 159, 161, 163, 164)

Klinik	Therapie 1. Wahl	Therapie 2. Wahl
Urethritis1, 2 Erregerdiagnostik (Urin und ggfls. anal) vor Therapiebeginn! Gonokokken, Chlamydien Partner mitbehandeln!	Vorgehen/„Dringlichkeit“ Bei schweren Symptomen: Sofort mit empirischer Doppeltherapie beginnen, Umstellung auf spezifische Behandlung, wenn Ergebnisse vorliegen Nicht schwer symptomatisch: Warten bis mikrobiologische Resultate vorhanden
	Gonorrhö Ceftriaxon 1 g i.v. als Einmaldosis Chlamydia trachomatis3, 4 Doxycyclin 2 x 100 mg für 7 d Lymphogranuloma venereum (LGV)4 Doxycyclin 2 x 100 mg für 21 d5	Azithromycin 1 g (Chlamydien) bzw. 2 g (Gonorrhö) p.o. als Einmaldosis
1   Bei Versagen auf Standardtherapie oder PCR auf Gonokokken und Chlamydien negativ: Mycoplasma genitalium, Trichomonas, Herpes und Adenoviren erwägen 2   Differentialdiagnosen einer Urethritis: Chemische Irritation, Chronic Pelvic Pain Syndrome, Epididymitis genitale Herpes-Infektion, Prostatitis (akut oder chronisch), Trauma, Harnwegsinfektion (165) 3   In randomisierten Studien ist Azithromycin versus Doxycyclin klar „inferior“ (164, 166, 167) 4   Suche nach LGV bei Chlamydia trachomatis-positiven Männern, die Sex mit Männern haben, siehe mediX GL STI 5   21 Tage Therapie bei LGV ist Standard (161, 168, 169). Anekdotische Hinweise, dass 7 Tage genügen könnten, aber randomisierte Studien fehlen (170, 171); zudem Therapieversagen bei kürzerer Therapiedauer (172–174)

 

8.2. Zystitis und Pyelonephritis bei Männern

Pathophysiologie und Differentialdiagnosen von Dysurie

• < 50 J.: Urethritis durch STI; HWI bei St. n. Katheterisierung (im Rahmen von Operationen); HWI nach Exposition gegenüber uropathogenen E. coli bei heterosexuellem Kontakt mit einer kolonisierten Partnerin oder bei analem Sex mit Männern. HWI aufgrund einer kongenitalen Anomalie der Harnwege äussern sich klinisch meist vor dem Erwachsenenalter, aber nicht immer
• 50–65 J.: Parallel mit der Vergrösserung der Prostata nimmt die Häufigkeit von HWI zu, mitbedingt durch die Abflussstörung und durch die verminderte antibakterielle Aktivität des Prostatasekrets. Eine infektiöse Prostatitis kann Ursache von rezidivierenden HWI sein
• > 65 J.: Die Folgen der Prostatahyperplasie/Obstruktion, Inkontinenz, Immobilität, Diabetes mellitus, neurogene Blasendysfunktion oder dementieller Entwicklung erhöhen das Risiko für HWI. Restharn nach Wasserlösen per se ist kein Risiko (175–177), sondern die Katheterisierung bei Inkontinenz oder Harnverhalten. HWI bei älteren Männern können zu einer Bakteriämie und Sepsis führen.
  
  

Erregerspektrum

• E. coli (25 %), andere Gram-negative Stäbchen (Proteus, Pseudomonas, Providencia, 50 %), Enterokokken (bis 25 %), selten Koagulase-negative Staphylokokken
• Katheter-assoziierten Infektionen: Oft multiple Erreger. Die Biofilmbildung auf Katheter schützt die Erreger vor Antibiotika und der Immunabwehr.
  
  

Klinik

• Klinische Präsentation einer akuten HWI bei Männern gleich wie bei Frauen (24): Dysurie (75 %), Pollakisurie (50 %), Makrohämaturie (40 %), Fieber (30 %), Tenesmen (20 %), suprapubische Schmerzen (15 %). Bei Pyelonephritis Flankenschmerzen, Fieber, Leukozytose und CRP-Erhöhung
• Dysurie, Pollakisurie und plötzlicher Harndrang –> Positiver prädiktiver Wert (PPV): 75 % für HWI
• Akuter Beginn von verzögertem Harnabfluss, Nykturie, abgeschwächtem Harnstrahl –> PPV: 33 %
• Die Symptomatik lässt differentialdiagnostisch eine Infektion der Blase und der „oberen Harnwege“ oftmals nicht unterscheiden; einzig das Vorliegen von Fieber weist auf eine Beteiligung des Pyelons hin (aber Fieber ist auch bei einer akuten Prostatitis vorhanden)
• Bei liegendem Blasenkatheter weist eine klinische Verschlechterung und Fieber auf eine HWI hin. Trüber oder riechender Urin ist aber nicht diagnostisch für eine HWI
• Ältere Personen können bei einer Bakteriämie afebril sein.
  
  

Diagnostik

• Klinik! (siehe oben)
• Mikrobiologie
  • Vor Beginn der initial empirischen Therapie immer Urinkultur.
• Bildgebung und/oder urologisches Konsilium
  • Bei einem ersten HWI beim Mann ohne komplizierende Faktoren und mit promptem Ansprechen auf die antibiotische Therapie: Keine weiteren Abklärungen erforderlich
  • Bei fehlender Besserung und bei rezidivierenden Infekten: Suche nach einem Abflusshindernis (anatomischen oder funktionellen Abnormitäten) oder einer Prostatitis
  • Urologische Abklärung: Bei Verdacht auf Abflussstörung/-hindernis, bereits bekannten urologischen oder neurologischen Problemen, V. a. Prostatitis und bei Immunsuppression.
    
    

Therapie (52–57, 178, 179) (Tab. 10)

• Symptomatische HWI bei Männern: Immer antibiotisch behandeln. Initiale empirische Antibiotika nach Vorliegen mikrobiologischer Resultate auf eine resistenzgerechte Antibiotikatherapie umstellen
• Ältere Männer: Bei der Wahl der Antibiotika ist auch deren Gewebegängigkeit in die Prostata zu erwägen, da die Prostata oftmals (mit-)beteiligt ist
• Febrile HWI bei Männern und Hinweisen auf ein Abflusshindernis: Meist Hospitalisierung notwendig
• Therapiedauer: Bei afebrilen Männern 7 Tage. Bei febrilen Männern
  14 Tage, da 7 Tage Therapiedauer gegenüber 14 Tagen ein schlechteres Outcome zeigt. Bei Nichtansprechen nach 14 Tagen müssen Abflusshindernisse, andere Komorbiditäten oder eine Antibiotikaresistenz gesucht werden
• Follow-up Kultur: Bei Ansprechen auf eine Therapie nicht indiziert
• Nichtansprechen auf die Therapie: Nach Abflussstörungen/-hindernissen (Kap. 10) und Prostatitis (Kap. 9) suchen
• Rezidivierende HWI: Suche nach Ursache, z. B. chronische bakterielle Prostatitis (78, 79)
• Bei Abflusshindernissen: Siehe Tab. 10 (Komplizierte HWI).

Tabelle 10: Therapie von unkomplizierten Infektionen der ableitenden Harnwege (ohne Abflusshindernis) bei Männern

Klinik	Therapie 1. Wahl	Therapie 1. Wahl
Asymptomatische Bakteriurie	Keine Therapie; ausser vor urologischen Eingriffen (9, 91)
Akute Zystitis Keine Prostatitis und keine Pyelonephritis Immer Urinkultur durchführen	TMP-SMX forte 2 x 1/d1, 2 Für 7 d bei afebrilen Patienten Für 14 d bei febrilen Patienten	Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d1, 2 Für 7 d bei afebrilen Patienten Für 14 d bei febrilen Patienten oder Nitrofurantoin 2 x 100 mg/d für 7 d wenn keine Prostata- oder Nierenbeteiligung (off-label)
Akute Harnwegsinfektion Mit möglicher Beteiligung der Prostata Immer Urinkultur durchführen	TMP-SMX forte 2 x 1/d1, 2 14 d bei V. a. akute Prostatitis 6 Wochen bei V. a. chronische bakterielle Prostatitis	Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o.1, 2 14 d bei V. a. akute Prostatitis 4 Wo bei V. a. chronische bakterielle Prostatitis
Verzögertes Ansprechen oder (frühes) Rezidiv	Suche nach Prostatitis Ausschluss einer komplizierten HWI bei Abflussstörung/-hindernis Suche nach Antibiotikaresistenz
Unkomplizierte Pyelonephritis ohne Abflussstörung Wichtig: Gezielte, resistenzgerechte Therapie Immer Urinkultur Hohe Resistenzrate von E. coli1, 2	Stabile Klinik Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 7 d1, 2	TMP-SMX 2 x 160/800 mg für 7 d1, 2
	Instabile Klinik oder Vorbehandlung mit Chinolonen Ceftriaxon i.v. 1 g 1 x/d bis Antibiogramm vorhanden2	Ertapenem i.v. 1 g 1 x/d bis Antibiogramm vorhanden oder für 7 d
1  Hohe Resistenzrate von E. coli gegenüber Chinolonen und TMP-XMX (zwischen 11 und 22 %), siehe Tab. 1 2  Chinolone, TMP-SMX, Ceftriaxon wirken nicht gegen extended-spectrum Beta-Laktamase-bildende E. coli (ESB)

 

9. Prostatitis, Epididymitis

Klassifizierung (59, 180–183)

• Klassifizierung wichtig, um unnötigen – und ineffektiven – Antibiotikagebrauch zu vermeiden
  • 10 % bakteriell: (I) Akut; (II) Chronisch
  • 90 % nicht-bakteriell: (III) Nicht-bakterielle chronische Prostatitis (chronic pelvic pain syndrome) (184–186); (IV) Asymptomatische entzündliche Prostatitis.
    
    

Risikofaktoren für eine bakterielle Prostatitis

• Harnwegsinfektion, sexuell übertragbare Infektionen, Orchitis, Epididymitis, Urethritis
• Obstruktive Phänomene: Benigne Prostatahypertrophie, Phimose, Urethrastriktur
• Interventionen: Katheterisierung, Zystoskopie, transurethrale Chirurgie, Prostatabiopsie.
  
  

Erregerspektrum

• Intestinale Bakterien (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterokokken, u. a.) und Hautkeime (S. aureus, koagulase-negative Staphylokokken, Streptokokken, Corynebakterien)
• STI: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium
• Selten: Tuberkulose, Burkholderia pseudomallei, Pilzinfektionen (Candida und endemische Pilze).

 

9.1. Akute bakterielle Prostatitis

Klinik

• Abrupter Beginn mit Symptomen einer akuten HWI (Dysurie, Pollakisurie, Harndrang, suprapubische Schmerzen) plus Fieber, starke perineale Schmerzen; z. T. Schmerzen in Penis und Skrotum, druckschmerzhafte Prostata; schmerzhafte Ejakulation, z. T. Harnretention (10 %) oder Urinabflussstörung, bis 25 % mit Bakteriämie („Sepsiszeichen“).
  
  

Diagnostik (58–60, 182, 183)

• Anamnese: Akuter Krankheitsbeginn, oftmals Prostata-Biopsie in den letzten 1–2 Wochen
• Klinische Untersuchung inkl. Abdomen, urogenital, Prostata (Palpation der Prostata erlaubt; aber keine Prostata-Massage bei V. a. akute Prostatitis); Prostata schmerzhaft bei rektaler Untersuchung
• Mittelstrahl-Urin: Pyurie auf dem Teststreifen oder im Sediment
• Urin-Kultur zwingend, Blutkultur bei Fieber und V. a. Urosepsis (falls Patient nicht hospitalisiert wird) (58, 187–189)
  • Urinkultur positiv, wenn ≥ 10⁵ Kolonien/ml mit uropathogenem Erreger
  • Vereinbar mit einer Infektion, wenn
    • ≥ 10³ Kolonien/ml mit uropathogenem Erreger oder
    • ≥ 10⁵ Kolonien/ml von ≥ 2 uropathogenen Erregern.
  • Katheterurin: Positiv, wenn ≥ 10⁵ Kolonien/ml.
• Screening auf sexuell übertragene Infektionen: Gonorrhoe und Chlamydien bei Risiko
• Ultraschall (oder Bladder-Scan) bei Patienten mit schweren obstruktiven Symptomen, Blasenentleerungsstörungen oder Klinik einer Harnretention
• Transrektaler Ultraschall oder CT: Empfohlen bei fehlendem Therapie-Ansprechen; Ausschliessen von Abszessen und andere Pathologien (z. B. obstruktive Pyelonephritis).

Nicht empfohlen

• PSA, Kulturen von Sperma, Prostata-Massage
• Bildgebung bei HWI mit typischen Symptomen und ohne Hinweise auf Abflussstörungen.
  
  

Therapie (Tab. 11) (58, 59, 78–80, 182, 183, 190)

• Resistenzgerechte Therapie mit Prostata-wirksamen Substanz; Dauer
  14 Tage (Tab. 11)
• Bei schwer kranken Patienten oder instabiler Klinik ist initial eine intravenöse breit-spektrige Therapie (Hospitalisierung) nötig
• Bei stabiler Klinik kann mit einer peroralen Therapie begonnen werden
• Orale Antibiotika mit guter Prostataaktivität
  • TMP-SMX, Chinolone, Makrolide (TMP-SMX nicht wirksam gegen Enterokokken)
  • Fosfomycin ebenfalls gute Prostatagewebegängigkeit, z. Zt. aber nur für Einmaldosen zugelassen und somit aktuell nicht geeignet
  • Doxycyclin penetriert die Prostata auch recht gut (Indikation v. a. bei Chlamydien, Ureaplasmen).
• Keine genügende Gewebepenetration: Nitrofurantoin und Betalaktam-Antibiotika.

 

9.2. Chronische bakterielle Prostatitis

Klinik

• Urogenitale Schmerzen, Symptome des unteren Harntrakts, sexuelle Funktionsstörungen und psychische Symptome (als Folge) (77)
  • Miktionsstörungen (Dysurie, Pollakisurie, abgeschwächter Harnstrahl)
  • Beckenschmerzen (konstant oder intermittierend, variable Intensität), Schmerzen im Dammbereich, Unterbauch, Penis, Hoden, Leisten, Rücken oder Analbereich
  • Sexuelle Funktionsstörungen, Schmerzen beim Samenerguss, Erektionsstörungen
  • Meist keine systemischen Symptome.
• Häufig Klinik von rezidivierenden Harnwegsinfektionen über mehrere Monate, immer durch denselben Erreger, obwohl die Beschwerden durch eine Antibiotikabehandlung zunächst abgeklungen waren
• in 8 % der Fälle nach akuter Prostatitis.
  
  

Diagnostik

• Anamnese: Konstante oder episodische urogenitale Beschwerden oder symptomatische urogenitale Infektionen über einen Zeitraum von
  ≥ 3 Monaten
• Klinische Untersuchung: Meist afebril; Prostata kann druckempfindlich sein, vergrössert oder knotig, sich aber auch normal anfühlen, z. T. kein Prostataschmerz bei rektaler Untersuchung
• Zwei-Gläser-Probe, um eine bakterielle Prostatitis vom „chronic pelvic pain syndrome“ zu unterscheiden und eine mikrobiologische Diagnose zu stellen, welche eine Erreger- und resistenz-gerechte Therapie erlaubt
  • 1. Mittelstrahlurin-Kultur vor der Prostata-Massage
  • 2. Erststrahlurin-Kultur (10 ml) nach der Prostata-Massage
  • Bakterielle Prostatitis bei Erregerdichte ≥ 10 x höher in der „nach“ gegenüber der „vor“ Probe (191).
• Bildgebung: Transrektaler Ultraschall bei Verdacht auf Prostata-Abszess
• Urodynamik: Hilfreich zur Bestätigung von Obstruktionen (aber Unterscheidung verschiedener Prostatitis-Gruppen nicht möglich).

Nicht empfohlen

• Spermakultur.

Therapie (58–60, 78–80, 182)

• Eine empirische Therapie sollte vermieden werden. Antibiotika sollten anhand mikrobiologischer Resultate gezielt eingesetzt werden; Therapiedauer 4 Wochen (Tab. 11).

Tabelle 11: Therapie der akuten und chronischen bakteriellen Prostatitis

Klinik	Therapie der 1. Wahl	Therapie der 2. Wahl
Akute bakterielle Prostatitis Hospitalisierung Schwere Erkrankung oder Risiken (Diabetes mellitus, fortgeschrittenes Alter, Immunsuppression, Prostata-Abszess) Bei Verdacht auf Obstruktion oder Retention, suprapubische oder transurethrale Blasenkatheterisierung Bei Prostata-Abszess: Aspiration oder Drainage	Schwer kranker Patient Initial stationäre empirische i.v. „Breitspektrum‟-Therapie: Ceftriaxon oder Piperacillin-Tazobactam oder Carbapenem (bei V. a. extended-spectrum Betalaktamase-bildenden E. coli)	De-eskalation gemäss mikrobiologischer Diagnostik und nach klinischer Stabilisierung Wenn möglich resistenzgerechte oraleTherapie
	Stabile Klinik Ceftriaxon i.v. 1 x 2 g bis Mikrobiologie vorliegt Wenn möglich Chinolone als empirische Therapie meiden, solange Mikrobiologie nicht vorliegt	Ciprofloxacin 2 x 500 mg p.o. für 14 d oder TMP-SMX forte 2 x 1 p.o. für 14 d
Chronische bakterielle Prostatitis Wenn möglich keine empirische Therapie, sondern gezielt nach Mikrobiologie Auch STI (Chlamydien, Gonorrhö) suchen Rezidive häufig; unbedingt mikrobiologische Diagnose anstreben	Ciprofloxacin 2 x 500 mg für 4 Wochen	TMP-SMX forte 2 x 1 für 6 Wochen Fosfomycin: siehe1
	NSAR gegen Entzündung TMP-SMX und Ciprofloxacin wirken nur gegen gramnegative Uropathogene, nicht gegen Enterokokken Gegen Enterokokken wirken nur Amoxicillin oder Fosfomycin, das allerdings für diese Indikation aktuell nicht zugelassen ist Bei Prostata-Abszess: Aspiration oder Drainage
Nicht-bakterielle Prostatitis, chronisches Beckenschmerzsyndrom	Keine Antibiotika
1    Fosfomycin bei chronisch bakterieller Prostatitis: Fosfomycin (alle 1–3 Tage für 6 Wochen) wäre eine mögliche Option (58, 59, 192–198), ist aber für diese Indikation aktuell in der Schweiz nicht zugelassen

 

9.3. Epididymo-Orchitis

Siehe auch mediX GL STI

• Schmerzen, Schwellungen und Entzündungen der Nebenhoden +/Hoden
• Epididymitis und Orchitis können für sich allein oder zusammen auftreten
• Ursachen sind infektiöse und nicht-infektiöse Pathologien
• Häufigster Infektionsweg: Lokale Ausbreitung; v. a. auf Infektionen zurückzuführen, die sich von der Harnröhre (STI) oder der Blase (Harnwegsinfekte) ausbreiten (199, 200).
  
  

Erregerspektrum

• Sexuell aktive Männer
  • Häufig STI (mediX GL STI); Männer, die Sex mit Männern haben: Auch intestinale Pathogene.
• Ältere Männer
  • Häufiger Erreger, die auch HWI verursachen. Risiken: Instrumentierung, Prostatabiopsie, Vasektomie, Katheterisierung.
  • Aber auch STI (Sexualanamnese!) (mediX GL STI).
• Alle Gruppen
  • Selten viral (Mumps, z. T. postvirale Entzündung nach Adenovirus oder Enterovirusinfektionen)
  • BCG-Infektion nach Instillation von BCG zur Therapie des Blasenkarzinoms (201).
• Männer aus Endemiegebieten von spezifischen Infektionen
  • Tuberkulose (bei Nieren-TB; aber auch isolierte TB in Nebenhoden möglich); Brucellose; Schistosomiasis.

Nicht-infektiöse Ursachen

• Behcet Erkrankung; Nebenwirkung von Amiodaron; Henoch–Schönlein Purpura; Familiäres Mittelmeerfieber; Polyarteriitis nodosa.
  
  

Klinik

• Akuter Beginn mit Skrotalschmerzen, Schwellung und Erythem
• Z. T. Symptome einer Urethritis, aber oftmals nicht; selten Fieber, Dysurie, Pollakisurie, Harndrang
• Bei Tuberkulose subakuter Beginn/chronischer Verlauf, mit/ohne systemische Krankheitszeichen
• Mumps: Kopfschmerzen und Fieber vor unilateraler oder bilateraler Parotisschwellung; 7–10 Tage später testikuläre Schwellung, z. T. Manifestation wie Epididymitis. Mumpsorchitis kann ohne systemische Krankheitszeichen auftreten
• Tastbare, einseitige Schwellung und Schmerzempfindlichkeit des Nebenhodens/Hodens.
  
  

Diagnostik

• Klinische Diagnose, anhand Anamnese, Befunden, Risiken
• Suche nach STI (mediX GL STI)
• Suche nach Brucellose, Schistosomiasis: Serologie bei Personen aus Endemiegebiete
• Sonographie, falls keine offensichtliche Diagnose
• Bei V. a. im Nebenhoden isolierte Tuberkulose: Ggfls. interventionelle Diagnostik (Feinnadelpunktion oder Operation) (202).
  
  

Therapie

• Primär Therapie STI oder Therapie der vermuteten Enterobacteriaceae (199) (Tab. 12)
• Spezifische Therapie nach Diagnose spezifischer Ursachen: Brucellose, Tuberkulose, Schistosomiasis, nicht-infektiöse Ursachen.

Tabelle 12: Therapie der akuten infektiösen Epididymitis (161, 199)

Klinik1	Therapie 1. Wahl	Therapie 2. Wahl
V. a. STI (Gonorrhö, Chlamydien) STI: Erregernachweis anstreben! Oft – aber nicht immer – assoziiert mit Urethritis	1 x 1 g Ceftriaxon i.m. einmalig plus Doxycyclin 2 x 100 mg für 7 d2, 3, 4	Azithromycin 2 g einmalig (bei Nachweis von Gonokokken) Azithromycin 1 g bei Nachweis von Chlamydien)
Ohne Risiko für STI und Keine Assoziation mit Prostatitis, Instrumentierung an Harnwegen, Strikturen urethral	Levofloxacin 1 x 500 mg für 7 d2, 4	TMP-SMX  2 x 1 forte/d für 7 d2, 4
1   Wichtige Differentialdiagnosen einer akuten schmerzhaften testikulären Schwellung: Hodentorsion, Epididymitis, Trauma oder Blutung in ein Karzinom. Weitere Differentialdiagnosen siehe Urologielehrbuch.de: Epididymitis 2   Antibiotische Therapie nur bei Infektverdacht 3   Bei Männern, die Sex mit Männern haben + insertiver Analverkehr: Auch intestinale Erreger erwägen (+ Therapie mit Levofloxacin oder TMP-SMX, siehe oben) 4   Zusätzlich: Bettruhe, Hochlagerung Skrotum, NSAR

 

 

10. „Komplizierte“ Harnwegsinfektionen bei Abflussstörung/-hindernis (Frauen und Männer)

Definitionen

• Die meisten HWI-Klassifikationen unterscheiden „unkomplizierte“ und „komplizierte“ HWI (16–24, 203). Dieses Konzept (22, 204) wird jedoch häufig missverstanden (205, 206)
• Der Begriff „kompliziert“ wurde ursprünglich bei funktionellen oder anatomischen Pathologien verwendet, welche zu Abflussstörungen des Urins führen. Später wurde dessen Bedeutung ausgeweitet, um den klinischen Schweregrad, die systemische Beteiligung, die Resistenzproblematik und andere HWI-Komplikationen zu beschreiben (24, 207, 208)
• Im Folgenden werden diese Begriffe – wenn möglich – vermieden und die klinische Situation erklärend beschrieben, z. B. „HWI bei Abflusshindernis/Abflussstörung“; oder „HWI bei Blasenkatheter“.

Abflusshindernisse

• Phimose; Urethrastriktur
• Benigne Prostatahyperplasie und Prostatakarzinom
• Blasendivertikel; Fremdkörper in der Blase; Blasenkatheter
• Urolithiasis; Ureterstrikturen; Uretertumoren; Ureterstents (HWI bei Ureterstein sind komplizierter zu behandeln; und Uretersteine können zu Stauung, schwerer Infektion und eitriger Pyelonephritis führen (Cave: Bei vollständiger Obstruktion durch Ureterstein kann der Urinbefund gar blande sein)
• Nephrostomiedrains; Nierenzysten, -tumore; kongenitale Anomalien Nieren/ableitende Harnwege
• Tumore ausserhalb des urogenitalen Systems mit lokaler Verdrängung.

Anatomische Anomalien

• Markschwammniere
• Zystennieren.

Funktionelle Störungen

• Vesikoureteraler Reflux
• Neurogene Blasenentleerungsstörungen
• Metabolische Erkrankungen, Diabetes mellitus
• Ileale Conduits.
  
  

Diagnostik

• Immer sorgfältige Beurteilung der Vitalparameter, mit der Differentialdiagnose einer Sepsis
• Immer Urin- und Blut-Kultur anlegen
• Bildgebung.
  
  

Therapie (16, 20, 153, 156, 205, 209) (Tab. 13)

• Meist Hospitalisation
• Initial – nach Abnahme von Urin- und Blutkulturen (189): Empirische breitspektrige intravenöse Therapie, mit rascher Klärung der Abflussverhältnisse im Harntrakt mittels Bildgebung
• Nach Erhalt der mikrobiologischen Resultate: Umstellung auf erreger-/resistenzgerechte Therapie
• Rasche Behandlung der Abflussstörung
• Oftmals Antibiotikaresistenz, da oftmals antibiotisch vorbehandelt bei Rezidiv/Abflusshindernis
• Bei nicht behandelbaren Abflusshindernissen und rezidivierenden HWI ggfls. langzeitige Antibiotikaprophylaxe (cave Resistenz und Toxizität).

Tabelle 13: Therapie von „komplizierten” HWI bei Abflussstörung/-hindernis

	Therapie 1. Wahl	Therapie 2. Wahl
I. d. R. Hospitalisation	Therapie der Abflussstörung, wenn möglich Orale Antibiotika nur in Kenntnis des Erregers, des Antibiogramms sowie der Flussverhältnisse in den Harnwegen denkbar
Initial empirische breit-spektrige i.v. Antibiotika bis zum Vorliegen von Mikrobiologie und Bildgebung	Leichte Infektion Wie Pyelonephritis; ev. „Deeskalation‟ mit oralen Antibiotika möglich (151)	Wie Pyelonephritis
	Schwere Infektion Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v., anschliessend peroral gemäss Resistenzprüfung, insgesamt für 14 d	Carbapenem, anschliessend peroral gemäss Resistenzprüfung, insgesamt für ≥ 14 d

11. Sepsis, Abszesse, Gasbildung, Hämaturie

11.1. Urosepsis

Definition

• Urosepsis = Sepsis, die vom Urogenitaltrakt ausgeht (uropathogene Bakterien, andere gramnegative Bakterien sowie Enterokokken) und die einen urologischen Notfall darstellt.
  
  

Ursachen

• I. d. R. obstruktive Urinabflussstörung oder Abszesse in den Nieren (oder peri-/paranephritisch) oder der Prostata oder durch urologische Instrumentierung eingebrachte Bakterien oder Blasenkatheter.
  
  

Symptome

• Oftmals unspezifisch, Allgemeinsymptome (Fieber, Tachykardie, Schüttelfrost, Tachypnoe, Hypotonie und im Verlauf ev. Bewusstseinsverminderung) und „Sepsis-Zeichen“
• Symptome von Seiten ableitende Harnwege möglich, aber klinisch oftmals nicht im Vordergrund.
  
  

Diagnostik

• Vitalparameter! Anamnese, Klinik
• Blut- und Urinkulturen, Entzündungsparameter, Gerinnungsparameter
• Bildgebung zur Fokussuche.
  
  

Therapie

• Meist Hospitalisation
• Initiale empirische intravenöse Breitspektrum-Antibiotika (ggfls. Ceftriaxon i.v. in der Praxis, nach Abnahme von Blut-/Urinkulturen)
• Interventionelle Behandlung einer Obstruktion der ableitenden Harnwege und/oder „Abszessdrainage“.

 

11.2. Nierenabszesse

Definitionen

• Nierenabszess: Eitrig eingekapselter Entzündungsherd innerhalb der Nierenkapsel; perinephritischer Abszess: Eiter zwischen Niere und Fascia renalis; paranephritischer Abszess: Eiter im Retroperitoneum, meist ausgehend von perinephritischem Abszess.
  
  

Ursachen

• „Aufsteigende“ Infektion als: Komplikation einer Pyelonephritis, Komplikation einer komplizierten HWI, mit dem entsprechenden Erregerspektrum
• Septische (bakteriäme) Streuung bei anderer (nicht-urologischer) Grundkrankheit (Endokarditis, intravenöser Drogenabusus, Bakteriämie bei Dialyse, im Rahmen eines Tumorleidens, selten Tuberkulose) mit Erregerspektrum der Grundkrankheit (d. h. Endokarditiserreger, S. aureus bei Drogenabusus, etc.).
  
  

Symptome

• Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen, ev. tastbarer Tumor, selten Hautrötung, Gewichtsverlust
• „Sepsiszeichen“
• Anamnese und Symptomatik einer vorgängigen urologischen oder nicht-urologischen Grundkrankheit.
  
  

Diagnostik

• Bildgebung
• Mikrobiologische Kulturen aus Urin oder Blut oft negativ.
  
  

Therapie

• Interventionelle, operative Entlastung der Abszedierung, ev. perkutane Nephrostomie, ggfls. interventionelle Therapie eines Steinleidens, etc.
• Therapie der Ursache der Abszedierung
• Initial Breitspektrumantibiotika, dann Deeskalation auf Erreger- und resistenz-gerechte Antibiotika.

 

11.3. Emphysematöse HWI

• Emphysematöse HWI gehen mit Gasbildung einher, verursacht meist durch Klebsiellen oder E. coli
• Diabetes mellitus ist der Hauptrisikofaktor; Blase, Nierenbecken oder Niere können betroffen sein
• Klinik: Unterscheidet sich nicht von der einer schweren, akuten Pyelonephritis
• Diagnose: Bildgebung (Luft im Sammelsystem, Nierenparenchym oder perirenalen Gewebe)
• Therapie: Antibiotika, perkutane Drainage bei ausgedehnten Befunden; ggfls. interventionelle Therapie einer Obstruktion; Nephrektomie, falls durch perkutane Drainage keine Besserung (210).

 

11.4. Hämorrhagische Zystitis

• Hämaturie und irritierende Miktionssymptome durch Schädigung des Übergangsepithels und der Blutgefässe der Blase durch Toxine, Infektionen, Strahlung, Medikamente oder Grundkrankheiten
• Breites klinisches Spektrum: Asymptomatische Mikrohämaturie; harmlose vorübergehende kurzdauernde Hämaturie im Rahmen einer unkomplizierten bakteriellen Zystitis; virale Zystitis (bei Kindern); schwere hämorrhagische Zystitis mit Makrohämaturie (211) (v. a. bei Radiotherapie oder unter Chemotherapie); ev. sogar Gerinnselbildung, die zur Harnverhaltung führen kann.

Ursachen

• Infektiös: Bakterien (E. coli), Viren (Influenzaviren, Adenoviren, Cytomegalievirus), Parasiten (Schistosomiasis). Bei Immunsuppression: BK-, JC-Virus
• Nicht-infektiös: Radiotherapie, Chemotherapie oder beides
• Medikamentös: Neben Chemotherapeutika sehr selten: Penicillin-Antibiotika, Tiaprofensäure, Allopurinol, Methenamin; vaginale Produkte, die versehentlich in die Urethra gelangen
• Grundkrankheiten: Arteriovenöse Fehlbildungen, Steine, urotheliale Malignome, Metastasen
• Verletzungen durch Katheter etc.

Therapie

• Abhängig von Ätiologie, Schweregrad der Blutung und Symptomatik
• Primär Suche nach und Therapie einer akuten bakteriellen Zystitis (und keine weiteren Abklärungen)
• Erst nach Ausschluss einer bakteriellen Zystitis andere Differentialdiagnosen erwägen.

 

 

12. Blasenkatheterinfektionen

Allgemeine Merkpunkte (95)

• Infektionsgefahr bei Blasenkatheter erhöht, da natürliche Barriere für aufsteigende Infektionen nicht mehr vorhanden. Bakterien bilden auf Katheter Biofilm, welcher antibiotischer Behandlung nicht zugänglich ist; d. h. Infektion bei liegendem Katheter nicht heilbar
• Vermeiden von Kathetern, wenn immer möglich; regelmässige Überprüfung Indikation für Katheter
• Einführen des Katheters unter sterilen Bedingungen; Aufrechterhalten eines „geschlossenen“ Systems; Minimierung von urethraler Traumatisierung
• Katheterinfektion: Entfernung des Katheters vor Antibiotika (Entfernung Infektionsquelle und Biofilm).
  
  

Prävention von Infektionen bei Blasenkatheter (inkl. Antibiotikaprophylaxe)

• Rigoroses Vermeiden von Blasenkatheter und Konzepte für das Vermeiden von Blasenkatheter
• Klares institutionelles Konzept/„Policies“ für Indikation, Pflege (und Schulung der Pflege) und Entfernung von Blasenkatheter, siehe Spezialliteratur
• Keine Indikation für Antibiotikaprophylaxe, weder für kurz- noch für langzeitige Katheter, auch nicht bei Katheterwechsel (ausser vor urologischen Engriffen)
• Gebrauch von Methenamin, Cranberry Juice, Antiseptika/Desinfektionsmittel für Pflege der Kathetereintrittspforte, Spülungen oder Antibiotikaspülungen der Blase sind nicht indiziert.
  
  

Katheterwechsel

• Die Evidenz für oder gegen regelmässige Katheterwechsel (z. B. alle 2–4 Wochen) fehlt (95, 212)
  • Katheterwechsel bei klinischer Indikation (Infektion, Obstruktion, Funktionsprobleme) (213–215) oder längstens nach 3 Monaten oder gem. Zulassungsvorschriften der Herstellenden (216)
  • Anerkannte beste Praxis für den Austausch von suprapubischen Kathetern fehlt. Ein klinisch indizierter Wechsel erscheint ausreichend; kann i. d. R. 2–3 Monate verbleiben (212, 215)
  • Routinemässiger Einsatz von Antibiotika zum Zeitpunkt der Katheterwechsel nicht indiziert.
    
    

Katheterentfernung

• Nutzen von Antibiotika bei Katheterentfernung (zur Prävention von späteren HWI) kontrovers. Eine randomisierte Studie (1 Dosis TMP-SMX vor + 2 Dosen nach Entfernung) (217) und Metaanalyse (218) zeigen Nutzen, andere Studien nicht
• Keine Antibiotika bei persistierender asymptomatischer Bakteriurie nach Blasenkatheter-Entfernung
• Kontroverse Empfehlungen betr. möglichem Nutzen von Antibiotika bei Frauen mit Bakteriurie nach kurzzeitiger Katheterisierung und/oder nach gynäkologischen Eingriffen
• Selbst Frage nach Katheterwechsel bei Katheterinfektion ist unklar
  (95, 219, 220): Katheterwechsel ist rational gem. Prinzip der Quellenkontrolle, aber bei der Entscheidung für oder gegen Wechsel sollen auch die Unannehmlichkeiten für Betroffene abgewogen werden.
  
  

Diagnostik

Katheter-assoziierter asymptomatischer Bakteriurie (CA-ASB)

• ≥ 10⁵ Kolonien/ml von ≥ 1 Bakterienart bei Personen ohne HWI-Symptomatik. Ein Screening für CA-ASB ist nicht indiziert.

Katheter-assoziierter Harnwegsinfektion (CA-UTI)

• Mit HWI vereinbare Symptomatik + keine andere Erklärung für Beschwerden + ≥ 10³ Colony-forming units/ml von ≥ 1 Bakterienart in Katheterurin oder Mittelstrahlurin bei Personen, die innerhalb der letzten 48 h den Katheter entfernt bekamen
• Pyurie oder Leukozyturie sind keine diagnostischen Kriterien; sie können zwischen CA-UTI von CA-ASB nicht unterscheiden, und dürfen kein Kriterium für oder gegen Antibiotika sein
• Eine fehlende Pyurie/Leukozyturie bei „symptomatischen“ Personen spricht gegen eine CA-UTI
• Geruch oder Trübung eines Urins sind keine Kriterien für CA-UTI.
  
  

Therapie der Katheter-assoziierten HWI (CA-UTI) (Tab. 14)

• Katheterwechsel vor antibiotischer Therapie
• Abnahme Urinkultur aus dem frisch eingelegten Katheter, vor erster Antibiotikagabe. Falls kein neuer Katheter mehr eingelegt werden muss, dann Urinkultur aus Mittelstrahlurin
• Erreger- und Resistenz-gerechte antibiotische Therapie. Dauer: siehe
  Tab. 14.

Tabelle 14: Management von Harnwegsinfektionen bei/nach Blasenkatheter

Indikation	Therapie
Asymptomatische Bakteriurie bei Blasenkatheter	Kein Screening und keine Therapie
Katheterinfektion Urinkultur aus frisch eingelegtem Katheter vor Antibiotika Falls kein neuer Katheter nötig: Urinkultur aus Mittelstrahlurin	Katheterwechsel vor antibiotischer Therapie Erreger- und Resistenz-gerechte Antibiotika für folgende Dauer 7 d bei Symptombesserung 10–14 d bei verzögerter klinischer Besserung  3 d bei definitiver Entfernung des Blasenkatheters

 

 

13. Anhang: Was ist neu?

Tab. 15 zeigt aktuelle Entwicklungen im Gebiet der HWI und deren Bedeutung für die ärztliche Praxis.

Tabelle 15: HWI: Was ist neu?

Themen und Forschungsergebnisse (Referenzen)	Interpretation und Konsequenzen für die Praxis
Klassifikation der HWI
Zwei Vorschläge für neue Klassifikationen in 2025 1. European Association of Urology (EAU) (20, 154, 155)1 Lokalisierte HWI: Zystitis ohne Symptome und klinische Hinweise auf eine systemische Infektion; bei beiden Geschlechtern Systemische HWI: Eine HWI, die von jeglicher Lokalisation ausgehen kann, mit Symptomen und klinischen Befunden einer systemischen Infektion, mit oder ohne lokalisierte Symptome; bei beiden Geschlechtern 2. Infectious Diseases Society of America (IDSA) (156) Komplizierte HWI: Infektion ausserhalb der Blase (Pyelonephritis, Katheter-assoziierte HWI (CAUTI), fiebrige oder bakterielle HWI) Unkomplizierte HWI: Alles andere (bei Frauen oder Männern)	Die Semantik „unkompliziert“ versus „kompliziert“ wurde oft missverstanden und uneinheitlich verwendet. Die nun vorgeschlagene „Vereinfachung“ wird aber der komplexen klinischen Praxis nicht gerecht Die anatomischen Unterschiede von Frau und Mann erfordern ein unterschiedliches Management Die Berücksichtigung von Abflusshindernissen oder -störungen im Verlaufe der Harnwege ist klinisch von höchster Relevanz, weshalb die blosse Unterscheidung von „lokal“ versus „systemisch“ nicht genügt Weitere Charakteristika der Patient/innen wie Schwangerschaft, Immunstatus, Alter (Kinder, Erwachsene, ältere Menschen) sowie der Mikroben (antimikrobielle Resistenz; Kolonisierung versus Infektion) erfordern ein differenziertes klinisches Management
Erregerspektrum
Bisher wurde davon ausgegangen, dass das Erregerspektrum der Zystitis bei Frauen v. a. E. coli (80–90 %), S. saprophyticus (bis 10 %) und selten andere Enterobacteriaceen und Enterokokken umfasse Neue molekulare Daten und Resultate von expanded quantitative urine cultures weisen darauf hin, dass das Erregerspektrum wahrscheinlich breiter ist Die „Top Five“: E. coli, Aerococcus urinae, Actinotignum schaalii, E. faecalis und vergrünende Streptokokken machen zusammen ca. 70 % der Erreger aus Seltener sind Klebsiellen, verschiedene koagulase-negative Staphylokokken (inkl. S. saprophyticus) und andere Enterobacteriaceae (102, 122, 209, 221–226) Gardnerella: Teil der Vaginalflora und des Urobioms (Mikrobiom der Blase/Urethra); wahrscheinlich per se nie Ursache einer HWI, kann aber möglicherweise HWI durch uropathogene E. coli triggern (227, 228) Andere mögliche bakterielle Ursachen von HWI sind: Alloscardovia omnicolens (229, 230), Corynebacterium urealyticum (231), Bordetella hinzii (232) und andere Lactobacillen werden meist als „Kontaminante“ beurteilt. Einige Species (Lactobacillus delbrueckii subsp. allosunkii und L. lactis) können aber selten, v. a. bei älteren Personen, HWI verursachen (233)	Urinkulturen sind so konzipiert, dass nur die häufigsten uropathogenen Bakterien identifiziert werden. Deshalb verpassen Urinkulturen oftmals A. urinae, A. schaalii, vergrünende Streptokokken, Enterococcus faecalis, aber z. T. auch E. coli Molekulare Techniken und verbesserte Kulturmethoden weisen mehr Erreger im Urin nach, können aber nicht zwischen Infektion, Kolonisierung oder Kontamination (durch vaginale Keime oder Hautflora beim Urinsammeln) unterscheiden Deshalb wurde bei solchen molekularen Studien auch die Entzündungsreaktion mittels Biomarker aus dem Urin sowie die Erregerdichte von ≥ 104 CFU/mL erfasst: Von den detektierten Mikroben lösten 75–88 % eine Reaktion der mit einer Infektion assoziierten Immunmarker aus (NGAL [neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin], IL-8 und IL1β) Somit sind wahrscheinlich nicht alle molekular erfassten Erreger klinisch relevant. Demgegenüber verpasst die aktuelle kulturelle Diagnostik vermutlich krankmachende Keime. Zudem werden wahrscheinlich polymikrobielle Infektionen zu häufig als Kontamination interpretiert Deshalb ist eine sorgfältige Beurteilung der Klinik und des Urin-Teststreifens/-Sediments wichtig
Actinotignum (früher: Actinobaculum) schaalii (103–106)	A. schaalii ist Teil des Mikrobioms der Harnwege; aber auch Ursache von HWI, v. a. bei älteren Personen, kleinen Kindern. Wächst nur langsam auf üblichen Nährböden; Identifizierung mit phänotypischen Methoden schwierig. Resistent: TMP-SMX, Ciprofloxacin. Sensibel: β-Laktame, Levofloxacin, meist auch Fosfomycin, Nitrofurantoin Verdacht bei symptomatischen Personen mit negativem Nitrit, Leukozyturie und wiederholten HWI
Aerococcus urinae (101, 234–236)	A. urinae kann HWI und bei älteren Personen mit Grunderkrankungen der Harnwege auch invasive Infektionen wie Urosepsis oder infektiöse Endokarditis verursachen. Resistenz häufig: TMP-SMX, Ciprofloxacin. Sensibel: Penicilline, Nitrofurantoin, Fosfomycin, Levofloxacin, Carbapeneme
Mikrobiom in der Blase
Die Blase ist nicht steril (107, 237–242). Da der Harn-, Fortpflanzungs- und Darmtrakt im Beckenausgang der Frau eng beieinander liegen, ist es plausibel, dass deren Mikrobiome miteinander interagieren. Die Mikrobiota der Harnwege und der Vagina sind ähnlich, während beide dem Magen-Darm-Trakt unähnlich sind (243)	Urinproben, die aus normalen Blasen erwachsener Frauen entnommen werden, sind von verschiedenen Bakteriengattungen besiedelt, die als Urin-Mikrobiom oder Urin-Mikrobiota bezeichnet werden Es bestehen Wechselwirkungen zwischen dem Mikrobiom des Harntrakts und des Genitaltrakts Die Bedeutung des Mikrobioms der Harnwege für die Pathobiologie der akuten bakteriellen Zystitis ist derzeit unbekannt
Diagnostik
Der Standard-Urinkulturtest ist so konzipiert, dass er nur die häufigsten uropathogenen Bakterien identifiziert. Andere Bakteriengattungen, die eine Harnwegsinfektion verursachen können, lassen sich jedoch mit der Standardmethode der Urinkulturen nicht nachweisen Siehe auch oben: „Erregerdiagnostik“	Deshalb ist eine sorgfältige Beurteilung der Klinik und des Urin-Teststreifens/-Sediments wichtig (107) Urinkulturen sollen nur bei symptomatischen Personen durchgeführt und asymptomatische Personen mit Bakteriurie sollen nicht antibiotisch behandelt werden Bei typischer Symptomatik ist eine akute HWI auch möglich, wenn nur 102–103 CFU/ml Bakterien nachgewiesen werden
Molekulare Diagnostik: Der molekulare Nachweis von Bakterien im Urin ist sensitiver als die Kultur, aber die Korrelation mit klinischen Daten zur Unterscheidung von Infektion, Kolonisierung oder Kontamination ist noch ungenügend (244) Siehe auch oben: „Erregerdiagnostik“	Aktuell führt die molekulare Urindiagnostik in USA zu einem massivsten Kostenschub (245), die klinischen Implikationen für ihre routinemäßige Verwendung sind aber aktuell unklar (244, 246) Es fehlen aktuell Best-Practice-Definitionen für Harnwegsinfektionen und Standards für molekulare Primer, die sich auf Organismen von klinischer Bedeutung gemäss den klinischen Richtlinien konzentrieren Deshalb hat Urin-PCR aktuell (noch) keinen Platz in der Diagnostik von Harnwegsinfektionen
Biomarker im Urin Biomarker für Entzündung zeigen eine hohe Trennschärfe (AUC 0,80): Interleukin-6, Azurocidin, Neutrophile Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL), Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-2 und C-X-C-Motiv-Chemokin-9, IL-8 und IL-1β (247, 248) Biomarker, von Bakterien produziert (249)	Die Ergebnisse sind zwar interessant, insbesondere zur Erforschung, welche Bakterien wirklich uropathogen sind, aber aktuell noch weit weg von einer praktischen Anwendung im klinischen Alltag
Point-of-Care-(Schnell)Tests (POCT)	Schnelltests (miniaturisierte POCT-Kultivierung mit einem Dipstick) in Entwicklung (250) Aktuell noch nicht reif für den klinischen Einsatz (251), aber künftig möglich
Neue Antibiotika
Gepotidacin (107, 252–259)	Am 25.2.2025 wurde dieses neue Antibiotikum mit neuartigem Wirkmechanismus gegen HWI von der FDA zugelassen, das auch wirksam ist gegen resistente Gonokokken. Eine Zulassung in Europa (und Schweiz) besteht derzeit (05/25) noch nicht
Pivmecillinam (123, 124)	In der Schweiz nicht im Handel. Wird seit Jahrzehnten in skandinavischen Ländern erfolgreich zur Behandlung von unkomplizierten Harnwegsinfektionen eingesetzt und auch in Deutschen Leitlinien als mögliche Therapie der ersten Wahl empfohlen (18)
Sulopenem (260–266)	Am 24.10.2024 wurde dieses erste orale Carbapenem von der FDA zugelassen. Aus Gründen der Antibiotic Stewardship und Verringerung der Resistenzentwicklung wird dieses Medikament aber sehr zurückhaltend einzusetzen sein. Eine Zulassung in Europa (und Schweiz) besteht derzeit (05/25) noch nicht
Tebipenem (267)	In Japan, aber noch nicht in USA oder Europa zugelassenes orales Carbapenem-Antibiotikum
Zystitis: Nicht-antibiotische Therapieoptionen
Bakteriophagen Phase 1,2-Studie zur Therapie akute Zystitis (268) Intravesikale Verabreichung von Bakteriophagen zur Therapie von HWI vor Prostatektomie ohne Nutzen (269) Orale Verabreichung eines Phagencocktails bei Frauen mit rezidivierenden HWI mit unklarem Nutzen (270)	Die Phagentherapie (271), d. h. die Verwendung von Bakterienviren, sog. Bakteriophagen, zur Behandlung bakterieller Infektionen, wird seit über 100 Jahren erforscht. Das Interesse an Phagen hat seit 1950 zugunsten von Antibiotika nachgelassen, wird nun aber wieder als zusätzliches Instrument im Kampf gegen antibiotikaresistente Infektionen neu entdeckt Moderne randomisierte Studien fehlen noch weitgehend (272), aber präklinische Modelle versprechen ein gewisses Potential (273) Mögliche Probleme sind die Entwicklung einer Phagenresistenz, die Störung des Gleichgewichts der Mikrobiota im Urin und die mögliche Beeinträchtigung des Immunsystems (274)
Phytotherapie	Keine neuen Daten mit therapeutischer Konsequenz
Bakterien-Adhäsionshemmung (275)	Suche nach Medikamenten zur Hemmung der Adhäsion von Uropathogenen an das Urothel
Rezidivierende Harnwegsinfektionen bei Frauen (35)
Impfungen gegen systemische Infektionen durch Escherichia coli (276, 277)	Ein 10-valenter Impfstoff gegen extraintestinale pathogene Escherichia coli erwies sich als nicht effektiv, sodass dessen Weiterentwicklung 2025 gestoppt wurde
Inaktivierten Bakterienlysate als „Impfungen“ gegen (rezidivierende) Harnwegsinfektionen Seit Jahrzehnten: OM-89 (Uro-Vaxom®, lyophilisierte Bakterienlysate von E. coli) Neu und aktuell: MV 140 (Uromune): aus inaktivierten Bakterien bestehende polybakterielle sublinguale Zubereitung (Pumpspray/E. coli, Klebsiellen, E. faecalis, P. vulgaris)	„Impfungen“ aus inaktivierten Bakterienlysaten OM-89 (Uro-Vaxom®, lyophilisierte Bakterienlysate von E. coli), siehe Kapitel 7.3 (134, 139–141) MV 140 (Uromune): (Noch nicht verfügbar/nicht im Handel): aus inaktivierten Bakterien bestehende polybakterielle sublinguale Zubereitung (Pumpspray/E. coli, Klebsiellen, E. faecalis, P. vulgaris). In kleineren randomisierten Studien deutliche Reduktion der Rezidivrate (143–145) StroVac®: Der in Deutschland verwendete inaktivierte Enterobakterienimpfstoff war in einer randomisierten Studie nicht besser als Placebo (141, 142) und wird nicht empfohlen
D-Mannose	Neue randomisierte Studie ohne Wirksamkeit (51)
Cranberry Juice	Frühere randomisierte Studien ergaben heterogene Resultate. Aktuelle Metaanalyse findet eine gewisse Wirksamkeit (48)
Methenamin-Hippurat (Hiprex®) (Aktuell im deutschsprachigen Europa und in der Schweiz nicht erhältlich)	Seit einer neueren randomisierten Studie wird diese „alte“.Substanz neu propagiert (37). Methenamin war im Vergleich mit Antibiotika zur Prophylaxe rezidivierender HWI non-inferior Die Wirkung von Methenamin beruht auf der Freisetzung von Formaldehyd in der Blase. Bisher ergaben sich zwar keine Hinweise, dass Methenamin mit Blasenkrebs assoziiert ist, aber Formaldehyd wird als karzinogen eingeschätzt (38–42)
Probiotika	Vaginale Probiotika mit und ohne Kombination mit oralen Probiotika waren in einer randomisierten Studie wirksam in der Prävention rezidivierender symptomatischer HWI (47). In der Studie verwendete Produkte: Probiotische orale Kapseln (Visbiome®, Florimax®: 112,5 Milliarden lebende, gefriergetrocknete Milchsäurebakterien und Bifidobakterien) und Vaginaltabletten (FloraBalance®, Evanew®: 1 Milliarde koloniebildende Einheiten aus einer Mischung von drei Laktobazillenstämmen)
Phytotherapie (148, 149)	Angesichts der heterogenen Daten zur Phytotherapie können keine verlässlichen Empfehlungen für deren Anwendung gegeben werden
Guidelines
Aktualisierte nationale und internationale Guideline: Schweiz (16, 17); Deutschland (18); Europa (19–21, 203); USA (22, 35, 156); International (24)	Das klinische Management der HWI hat sich in den letzten wenigen Jahren kaum verändert
Männer (52, 53, 59)	Die Empfehlungen für die HWI-Therapie der Männer beruhen nach wie vor auf sehr wenigen kontrollierten Studien
1      Derzeit sind mehrere Klassifizierungssysteme in Gebrauch; die meisten unterscheiden „unkomplizierte“ und „komplizierte“ HWI (16–24, 203). Der Begriff „kompliziert“ wurde ursprünglich bei funktionellen oder anatomischen Pathologien verwendet, welche zu Abflussstörungen des Urins führen und die Behandlung einer HWI erschweren. Später wurde dessen Bedeutung jedoch ausgeweitet, um den klinischen Schweregrad, die systemische Beteiligung, die Resistenzproblematik oder andere Komplikationen der HWI zu beschreiben (24, 207, 208). Aufgrund von Missverständnissen und Unklarheiten der Semantik entstand die Idee, die Begriffe „unkompliziert“/„kompliziert“ durch Definitionen zu ersetzen, die weniger anfällig für Fehlinterpretationen sind und die zu einer klareren Kommunikation und einer konsequenteren klinischen Entscheidungsfindung beitragen könnten

 

 

14. Literatur

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15. Impressum

Diese Guideline wurde im August 2025 revidiert. © Verein mediX schweiz   Herausgeberin Prof. Dr. med. Corinne Chmiel Redaktion Prof. Dr. med. Corinne Chmiel Dr. med. Felix Huber Dr. med. Uwe Beise Dr. med. Maria Huber Med. pract. Rahel Krämer Autor Prof. em. Dr. med. Rainer Weber

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