Hyperlipidämie

Vorbemerkungen

• Zu beachten ist, dass viele Empfehlungen der aktuellen ESC/EAS Guidelines auf eher geringer Evidenz basieren (JAMA, 2019) und dass Daten insbesondere aus den USA aufzeigen, dass eine relevante Anzahl von Kardiologen substantielle Zahlungen von der Industrie erhalten (43)
• Die ESC/EAS Guideline Dyslipidämie erhält in der Bewertung des Transparenzportals Leitlinienwatch 3 von 18 Punkten. Stark bemängelt werden die Zusammensetzung der Leitliniengruppe, fehlende Unabhängigkeit der federführenden Autoren und die fehlende externe Beratung. Eher positiv bewertet wird die Transparenz (–> Leitlinienwatch: ESC GL Dyslipidämie).

1. Definition, Ursachen und Bedeutung

Definition

• Unter dem Begriff Dyslipidämie werden Veränderungen im Lipoproteintransport und im Fettmetabolismus zusammengefasst. Sie treten
  v. a. durch abweichende Werte von LDL, HDL und Triglyzeriden (TGL) in Erscheinung.

Ursachen

• Genetisch
• Lebensstil (z. B. Ernährung, Rauchen)
• Sekundär als Folge anderer Erkrankungen
  • Vorwiegend sek. Hypercholesterinämie: Hypothyreose, obstruktive Lebererkrankung (Cholestase), nephrotisches Syndrom, Anorexie
  • Vorwiegend sek. Hypertriglyzeridämie: Alkoholismus (CAVE: TGL-assozierte akute Pankreatitis), Adipositas, chron. Niereninsuffizienz, (schlecht kontrollierter) Diabetes mellitus (DM).
• Als Nebenwirkung von bestimmten Medikamenten
  • Z. B. Kortikosteroide, orale Kontrazeptiva, Thiazide, Betablocker, antiretrovirale Therapie (Lipodystrophie), Isotretinoin.
• Neben genetischer Prädisposition sind die häufigsten Ursachen, die zu Dyslipidämie beitragen, exzessiver Alkoholkonsum und schlecht kontrollierter Diabetes mellitus (44).

Klinische Bedeutung

• Erhöhte Cholesterinwerte gehen mit einem erhöhten kardiovaskulären (kv) Risiko einher. Lipidparameter (und ihre aktuellen Grenzwerte) sind – mit Ausnahme der familiären Hypercholesterinämie – für sich genommen jedoch kaum bedeutsam. Entscheidend für das patientenrelevante Risiko ist das Zusammenspiel verschiedener Risikofaktoren! –> siehe Kapitel 3
• Bei mindestens 30 % der Patienten mit KHK/Herzinfarkt in jüngerem Lebensalter liegt eine familiäre Hypercholesterinämie vor (1)
• Interventionsstudien belegen, dass eine Absenkung von LDL das Risiko von kv Ereignissen in der Sekundärprävention verringert
• Ergebnisse einer prospektiven Kohortenstudie mit über 100’000 Teilnehmern: Die Gesamtmortalität in der Allgemeinbevölkerung ist bei hohen und bei tiefen LDL-Cholesterinwerten (als indirektes Zeichen einer schweren Erkrankung und Frailty) am höchsten, am geringsten dagegen bei Werten um 3,6 mmol/l (U-förmige Assoziation). Unter den mit Lipidsenkern behandelten Studienteilnehmern war die Gesamtmortalität am geringsten bei Werten um 2,3 mmol/l (35).
  

  Anmerkung: Diese Ergebnisse zeigen, wie wichtig es ist, das individuelle Gesamt-Risiko einer kardiovaskulären Erkrankung zu bewerten, um zu entscheiden, wann und ob eine lipidsenkende Behandlung eingesetzt werden sollte, anstatt die Behandlung ausschliesslich auf der Grundlage eines bestimmten LDL-Cholesterin-Spiegel-Wertes zu beginnen (35).

2. Diagnostik (2–4)

Screening

• Alle 5 Jahre in der Primärprävention
  • Bei asymptomatischen Männern > 40 Jahre, Frauen > 50 Jahre oder postmenopausal*
  • Risikoabklärung alle 5 Jahre bei niedrigem Risiko, alle 2–5 Jahre bei intermediärem Risiko, siehe Kapitel 3
  • Ab 75 Jahre sollte kein Screening mehr durchgeführt werden.
    * Anmerkung: Nach der Menopause kommt es bei Frauen zu einer Verschlechterung des Lipidprofils, was möglicherweise zur Beschleunigung des ASCVD-Risikos beiträgt.
• Bei Vorliegen anderer kv Risikofaktoren oder familiär gehäuften/vorzeitigen kv Erkrankungen ist eine Cholesterinbestimmung unabhängig vom Alter sinnvoll
• Inspektion auf Xanthome, Arcus lipoides corneae bei hohen Cholesterinwerten.

⇒ Siehe auch mediX Guideline Check-up 

Labor

• Standard in der Messung ist immer noch: Gesamt-Cholesterin (TC), LDL, HDL, TGL (im Point of Care Labor)
• Die Blutproben müssen nicht nüchtern erfolgen (da Cholesterinwerte postprandial lediglich bis max. 0,2 mmol/l und damit klinisch nicht signifikant abweichen) (41)
  

  Hinweis: Es besteht (unabhängig von Nüchtern- oder Nicht nüchtern-Messung) z. T. eine grosse intraindividuelle Varianz der gemessenen Cholesterinwerte, wozu die beträchtlichen Unterschiede zwischen den Herstellern beitragen; idealerweise sollten bei treat-to-target-Strategie (–> siehe Kap. 4.3.2) die Verlaufskontrollen immer mit demselben Test stattfinden, was in Realität schwierig umzusetzen ist, wobei die Messgenauigkeit und damit die treat-to-target-Strategie kritisch zu hinterfragen sind.

  Ausnahmen
  • Bei TGL > 4,5 mmol/l führt die LDL-Berechnung mit der Friedewald-Formel zu falschen Ergebnissen. In diesem Fall empfiehlt sich eine Kontrolle nach mindestens 8 h Nahrungskarenz oder eine Direktbestimmung des LDL-Cholesterins (über medizinisches Grosslabor möglich). Eine häufige Abwechslung zwischen Messungen (kalkuliert vs. direkt gemessen) ist nicht empfohlen, da dies zu Fehlinterpretationen führen kann.
  • Bei Diabetikern empfiehlt sich eine Nüchtern-Bestimmung nur bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus, da das Risiko einer Dyslipidämie in diesem Fall unterschätzt werden kann (Diabetiker können postprandial bis zu
    0,6 mmol/l niedrigeres LDL haben).
• In Ausnahmefällen bzw. in besonderen Situationen können verschiedene alternative Lipidparameter herangezogen werden –> Indikationsstellung durch Spezialisten (siehe Tabelle A2 im Anhang).

Ergänzende Basis-Untersuchungen

• Blutdruckmessung
• BMI
• Blutzucker/HbA1c
• TSH (–> Ausschluss Hypothyreose bei Hypercholesterinämie)
• Leberfunktion (Transaminasen) als Basis-Assessment vor Beginn der Statintherapie und 8 Wochen nach Therapiebeginn bzw. Dosiserhöhung bei zusätzlichen Komorbiditäten, welche eine Hepatopathie mitverursachen könnten
• Kreatininkinase nur bei Angabe von Muskelschmerzen.

3. Individuelle Risikoevaluation

• Grundlage für eine Therapie-Empfehlung bei Hyperlipidämie ist die Einschätzung des individuellen kv Gesamtrisikos. In der Schweiz hat sich bislang der AGLA-Score etabliert, der bei Gesunden das absolute Risiko für ein tödliches Koronarereignis oder einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt in den nächsten 10 Jahren berechnet.
  In der AGLA Version 2025 wurden für die Risikokalkulation nun jedoch Cutoffs programmiert, die in der Primärprävention klinisch teilweise fragwürdig erscheinen. Die Praktikabilität des Rechners ist deshalb nicht mehr uneingeschränkt gewährleistet.
  Beispiel: Ein 60-jähriger Nichtraucher mit optimalem Blutdruck ohne positive Familienanamnese nur mit leicht erhöhten Lipidwerten hat neu ein „hohes“ kv. Risiko, profitiert jedoch in der Primärprävention von Statinen praktisch kaum (siehe Kapitel 4.3.1)
• Alternativ können weitere Risikokalkulatoren eingesetzt werden, die auf einer (teilweise) anderen epidemiologischen Basis beruhen und die z. T. auch das Lebenszeitrisiko und/oder die Auswirkungen therapeutischer bzw. Lifestyle-Massnahmen bei gesunden oder kardiovaskulär Erkrankten berechnen.
  Eine Übersicht gibt die nachfolgende Tabelle 1.
• Bei Anwendung des neuen PREVENT calculator (seit 2024), der auf der Basis von US-amerikanischen Daten entstanden ist, werden – nach einer repräsentativen Stichprobe – ca. 50 % der Patienten einer geringeren Risikostufe zugeordnet als bislang (80), nur ein sehr geringer Anteil einer höheren Risikostufe (80, 83, 84). Etwa 10 bis 25 % der Patienten mit moderatem Risiko laut SCORE 2 werden im PREVENT in die Kategorie „low-risk“ reklassifiziert (79). Entsprechend dürfte sich auch der Einsatz von Statinen reduzieren.

Tabelle 1: Verschiedene Risikokalkulatoren zur Anwendung bei Gesunden, bei kardiovaskulär Erkrankten und Diabetikern

Risikomodifikatoren

• Wurden als potentiell ergänzendes Instrument in der ESC-Leitlinie (74) eingeführt.
  Sie können gemäss ESC-Expertenkonsens bei Patienten mit niedrigem und moderatem Risiko beigezogen und danach die Risikokategorie angepasst werden.
  Für eine routinemässige ergänzende Bildgebung gibt es keine Evidenz bei sonst asymptomatischen Patienten –> s. a. mediX Guideline Check-up (dort Kap. 2.1. und Kap 3)
  Risikomodifikatoren sind
  • Nicht-invasive kardiovaskuläre Bildgebung: Koronare Kalk (CAC)-Score-Messung im Herz-CT⁺, Sonographie der A. femoralis und A. carotis zum Plaque-Nachweis*
  • Positive Familienanamnese bezüglich frühzeitiger CVD (Männer < 55 Jahre, Frauen < 60 Jahre)
  • Körperliche Inaktivität, Adipositas
  • Frailty
  • Soziale Deprivation, psychosozialer Stress, schwere psychiatrische Erkrankung
  • Chronische immunvermittelte Entzündungserkrankung
  • Behandlung wegen HIV-Infektion
  • Vorhofflimmern
  • Linksventrikuläre Hypertrophie
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom
  • Nichtalkoholische Fettleber
  • Lp(a).

• Anmerkungen
  * Asymptomatische Karotis- und Femoralis-Plaques sind mit erhöhtem Risiko für kv Ereignisse assoziiert. Bislang gibt es aber keine Studien, welche die Frage nach der Wirksamkeit von Lipidsenkern bei Patienten mit gescreenten (nicht-relevant stenosierenden) Plaques zum Gegenstand haben. Es besteht also kein klarer Mortalitäts/Morbiditätsbenefit, wenn zufällig entdeckte oder gescreente Plaques im Sinne einer Primärprävention mit Lipidsenkern behandelt werden.

  ⁺ Der Nachweis asymptomatischer koronarer Verkalkungen im Herz-CT zeigt Übereinstimmung mit der atherosklerotischen Gesamtlast und Entstehung kv Ereignisse (6). Metaanalysen liefern jedoch keine ausreichenden Zusatzhinweise, dass die Hinzufügung von CAC-Score zu herkömmlichen Risiko-Scores einen klinischen Nutzen bringt. Die Indikation von Statinen in der Prävention von asymptomatisch zufällig entdeckten koronaren Verkalkungen ist somit nicht gesichert insbesondere auch angesichts von Kosten, Nebenbefundraten und Strahlenrisiken (42). Bei bereits behandelten Patienten ist die Bestimmung des CAC-Scores zur Risikostratifizierung ohnehin nicht sinnvoll (7).

Familiäre Hypercholesterinämie

• Bei stark gestörtem Lipidprofil muss an eine familiäre Hypercholesterinämie (FH) gedacht werden. Diese Patienten haben ein weit höheres kv Risiko als durch den üblichen AGLA-Score geschätzt wird: 10-Jahres-Risiko für Myokardinfarkt ohne Behandlung > 50 %!
• Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer FH kann mit Hilfe des Dutch Lipid Clinic Network (DLCN)-Score bestimmt werden.
  Hinweisend auf eine FH sind
  • TC ≥ 8 mmol/l, LDL > 4,9 mmol/l (Erwachsene)
  • TC > 6,7 mmol/l, LDL > 4,0 mmol/l (Kinder/Jugendliche)
  • Vorzeitige Atherosklerose beim Indexpatienten oder in der Familie.

4. Therapeutisches Vorgehen

4.1. Behandlungsstrategie und Behandlungsziele 

• Die ESC-Leitlinie und AGLA (8) empfehlen eine Behandlung der Dyslipidämie abhängig vom individuell ermittelten kv Gesamtrisiko
• Lebensstil-Massnahmen (–> Kapitel 4.2) stellen die Basis in der Primärprävention dar und sollten zuerst angestrebt werden, ebenso begleitend zusätzlich immer bei einer allenfalls notwendigen medikamentösen Behandlung. Rauchstopp und körperliche Bewegung weisen die besten Effekte auf
• Bei Indikation zu einer ergänzenden lipidsenkenden Therapie: Statine sind die Medikamente der 1. Wahl (–> Kapitel 4.3).
  
  

4.2. Lifestyle-Massnahmen 

• Wichtig ist, im Gespräch mit dem Patienten herauszufinden, ob die Bereitschaft für Änderungen im Lebensstil besteht. Ist dies der Fall, soll der Patient darin gestärkt und unterstützt werden
• Verschiedene Lifestyle-Massnahmen wirken sich nicht nur auf den Lipidstoffwechsel aus, sondern auf Blutdruck, Gewicht und kv Gesamtmorbidität und Mortalität unabhängig vom Ausmass der LDL- Reduktion
• Für Raucher ist der Verzicht auf Tabakkonsum eine viel wirksamere Massnahme als jede lipidsenkende Therapie.

Folgende Massnahmen werden empfohlen (73)

• Physische Aktivität (schon ab 2‘500 Schritte gehen/Tag sind günstige kv Effekte zu erwarten), 8‘800 Schritte gehen/Tag den grössten Nutzen-Aufwand-Ertrag, bei Bewegung darüber hinaus nimmt der Grenznutzen stetig ab (77)
• Ernährung
  Zu empfehlen ist eine mediterrane Diät (71), zu der auch ein regelmässiger Fischkonsum (mind. 2 x/Woche) gehört (19). Einschränkung des Fleischkonsums hat nur einen geringen kv Effekt (73).
  Andere Ernährungsumstellungen wie besonders auf Lipide abgestimmte Diät sind mässig wirksam: Es erreichen nur ca. 30 % der Patienten mit spezifischen Interventionen eine ca. 30 %ige Reduktion des LDLs
• Alkoholkonsum und gezuckerte Getränke begrenzen oder ganz weglassen
• Hohen Salzkonsum reduzieren, insbesondere bei Hypertonie.
  Anmerkung: Es gibt Anhaltspunkte dafür, dass starke Salzrestriktion das kv Risiko möglicherweise erhöht (73)
• Gewichtsabnahme anstreben, insbesondere bei Adipositas.

⇒ mediX Patienteninfomation: Erhöhtes Cholesterin – Antworten auf die wichtigsten Fragen

Nicht zu empfehlen

• Omega-3-FS-Supplemente. Die in einem RCT ermittelte Wirksamkeit eines Supplements (21) konnte in diversen Folgestudien nicht bestätigt werden (63, 64). Das gilt auch für Fischölpräparate (20), dessen Herstellung zudem die Umwelt massiv schädigen.

4.3. Medikamentöse lipidsenkende Therapie

4.3.1 Primärprävention 

Indikation

In der Primärprävention soll eine lipidsenkende Therapie je nach Risikoprofil (–> Kap. 3) in folgenden Situationen angeboten werden

• Patienten 40 bis 75 Jahre
  • Gemäss USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force): Bei geschätztem 10-Jahres-Risiko für kv Ereignisse von 10 % oder mehr (bei einem oder mehreren kv Risikofaktoren wie FH, Dyslipidämie, Diabetes, Hypertension und/oder Rauchen)
  • Gemäss DEGAM (2017) und der AkdÄ (2023) kann im Regelfall auch ein 10-Jahres-Risiko für kv Ereignisse von 20 % als Schwelle für ein Statin-Therapieangebot angesetzt werden. Ausnahmen sind Patienten, die ein deutlich höheres Risiko im Vergleich zu gleichaltrigen Patienten aufweisen (dann Empfehlung gemäss USPSTF).
• Patienten > 75 Jahre: Nutzen und Risiken eines Therapiebeginns in hohem Alter lassen sich aktuell nicht abschliessend beurteilen (81). Wichtige Erkenntnisse werden von den laufenden Studien STAREE und PREVENTABLE
  Ergebnisse einer grossen retrospektiven „Real-World“-Studie (82) sprechen jedoch dafür, eine bestehende Statintherapie bei Patienten > 75 Jahre fortzusetzen, sofern nicht z. B. geringe Lebenserwartung, Multimorbidität dagegen sprechen.  
  Auf Grundlage dieser Daten kann zudem individuell erwogen werden, eine Statintherapie in diesem Alter noch neu zu beginnen – unter Berücksichtigung der Lebenserwartung und der Begleitkrankheiten.

Nutzen

• Zum Nutzen einer primärpräventiven Statintherapie siehe auch Faktenbox (Harding Zentrum)
• Grundsätzlich gilt: Je höher das kardiovaskuläre Risiko ist, desto grösser ist der zu erwartende Nutzen einer Statintherapie
• Die Baseline-Lipidwerte beeinflussen die relative Risikoreduktion nicht signifikant (46)
• Bei Diabetikern (ohne kv Erkrankung) ist eine etwas höhere absolute Risikoreduktion zu erwarten als bei Nichtdiabetikern
• Time-to-benefit: Um in der Primärprävention ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern, müssen durchschnittlich 100 Personen (50–75 Jahre alt) 2,5 Jahre lang mit Statinen behandelt werden. Eine Ereigniszeitanalyse (47) deutet darauf hin, dass der Nutzen der Statintherapie mit längerer Nachbeobachtungszeit stetig zunimmt
• Die meisten Patient*innen können durch Statintherapie eine relative Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse von etwa 30 % erwarten (50, 51)
  

  Beispiele
  Bei einem kv Risiko von 20 %/10 Jahre kann das absolute Risiko um 6 % auf 14 % gesenkt werden
  Bei einem kv Risiko von 10 %/10 Jahre kann das absolute Risiko um 3 % auf 7 % gesenkt werden.

Medikation

• Zur Lipidsenkung sollen i. d. R. Statine in Normaldosis (z. B. Atorvastatin 40 mg) eingesetzt werden (–> Kap. 5.3.1), Ausnahme: Familiäre Hypercholesterinämie!
• Es ist in der Primärprävention nicht belegt, dass eine Hochdosis-Statintherapie oder eine Titration auf Zielwerte einen relevanten Zusatznutzen hat.

4.3.2. Sekundärprävention

• In der Sekundärprävention sind Statine wegen ihrer pleiotropen/plaquestabilisierenden Wirkung auch dann indiziert, wenn die Cholesterinwerte nicht erhöht sind.

Strategie fixe Statindosis („fire and forget“)

Vorgehen und Nutzennachweis

• Bei dieser Strategie wird eine feste Statindosis ohne Anpassung an Zielwerte eingenommen. Weitere regelmässige Lipidbestimmungen mit Adjustierungen entfallen
• Die Strategie ist einfach, praktikabel und mit geringem Aufwand verbunden, die Patienten erleiden weniger Nebenwirkungen und die Compliance steigt dadurch
• Die Strategie vermeidet unnötige Therapieeskalationen mit Medikamenten von eher geringem Zusatznutzen bei vergleichsweise hohen Kosten (Ezetemib, PCSK9-Hemmer) –> siehe Kapitel 4.4.2 und 4.4.3
• In fast allen Lipidstudien wurden feste Dosen gegeben, sodass eine verlässliche Evidenzgrundlage mit eindeutigem Nutzennachweis besteht (11)
• Hochdosistherapie mit Statinen: Ein Nutzen ist lediglich belegt für Patienten mit manifester KHK ohne begleitende Herzinsuffizienz und Patienten ohne Niereninsuffizienz (22). Für Patienten mit PAVK oder nach ischämischem Insult liegen keine hinreichend belastbaren Daten vor (67)
• Der Zusatznutzen einer Hochdosistherapie ist bei KHK jedoch relativ gering: Um einen nichttödlichen Infarkt zu verhindern, müssen 100 Patienten über 5 Jahre in Statin-Hochdosis behandelt werden
• Dem möglichen Nutzen steht u. a. das leicht erhöhte Risiko gegenüber, einen Typ-2 Diabetes zu entwickeln (–> Kap. 4.4.1). Insgesamt ist die Verträglichkeit hochdosierter Statine deutlich eingeschränkt.

mediX empfiehlt

• In der Regel soll auch in der Sekundärprävention die Fire and forget-Strategie gewählt werden.
• Die fixe Statindosis soll in Normaldosis verabreicht werden, bei hohem kardialen Risiko kann auch eine Hochdosis-Statintherapie gewählt werden (bevorzugt Atorvastatin 80 mg, s. a. [62]), nach Aufklärung mit dem Patienten über Nutzen/Risiko Verhältnis
• Ausnahme: Im Fall rezidivierender kv Ereignisse kann eine Einstellung auf strenge Zielwerte (treat to target-Strategie) erwogen werden. Diese Hochrisikopatienten sollten vor einer solchen Entscheidung jedoch über den begrenzten Zusatznutzen informiert werden.

Treat-to-Target-Strategie

Vorgehen und Nutzennachweis

• Die Strategie geht von dem Axiom aus: Je stärker die LDL-Senkung, desto stärker die Senkung des kv Risikos. Grundlage für diese Annahme sind v. a. entsprechende Ableitungen aus Interventionsstudien und Metaanalysen (12, 22). Die Strategie beruht auf den Empfehlungen der European Society of Cardiology und wird u. a. von der Schweizerischen Kardiologischen Gesellschaft und der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) unterstützt
• Bei dieser Strategie wird die Lipidsenkertherapie an definierten strengen Zielwerten in Abhängigkeit vom individuellen kv Risiko ausgerichtet (–> siehe Tabelle A1 im Anhang) und versucht, diese bei Bedarf durch Therapieeskalation unter zusätzlichem Einsatz von Nicht-Statinen zu erreichen
  • Wird das Therapieziel trotz maximal tolerierter Statindosis nicht erreicht, kann mit Ezetemib kombiniert werden (–> siehe Kap. 4.4.2)
  • Wird das Therapieziel mit maximal dosiertem Statin + Ezetemib nicht erreicht, kann mit PCSK9-Hemmer kombiniert werden (–> siehe Kap. 4.4.3).

mediX Bewertung der Treat-to target-Strategie

• Die Überlegenheit einer Zielwert‐gerichteten Therapie ist bisher in keiner randomisierten Studie im Vergleich zu einer Strategie mit fixer Statindosierung eindeutig unter Beweis gestellt worden (65, 12)
• Die grosse Mehrheit der Patienten erreicht unter Real-life-Bedingungen die angestrebten Ziele (in der Sekundärprävention) nicht (–> Da Vinci Studie, Schwedische Registerstudie) und leidet unter deutlich mehr Nebenwirkungen als unter einer Standarddosis
• Der Nutzen einer Zusatztherapie mit Ezetimib und PCSK9-Hemmern ist begrenzt. Nur Erwachsene, die ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Krankheiten inklusive Schlaganfall aufweisen und die bereits die maximale Dosis von Statinen einnehmen oder die Statine nicht vertragen, können von einer zusätzlichen Gabe von Ezetimib oder PCSK9-Inhibitoren eventuell profitieren – wobei der Nutzen bei tiefen LDL-Ausgangswerten fraglich ist (69) (–> siehe Kap. 4.4.2. und 4.4.3).

4.4. Lipidsenkende Medikamente

4.4.1. Statine 

Medikamente der 1. Wahl zur Lipidsenkung

• Wirkung
  • Die Intensität der LDL-Senkung variiert zwischen den verschiedenen Statinen, hängt von der Dosierung und genetischen Veranlagung ab. Statine mit moderater Intensität kommen auf 30–50 %, hochintensive auf eine ≥ 50 %ige LDL-Reduktion. Als potente Statine gelten Atorvastatin, Rosuvastatin und Pitavastatin
  • Nach einer Netzwerkanalyse weist Atorvastatin das beste Nutzen-Risiko-Verhältnis auf (62).

Tabelle 1: Statine – Dosierung und LDL-Senkung

• Nebenwirkungen (UAW), Interaktionen und Kontraindikationen
  • UAW auf die Muskulatur (23)
    • Statin-assoziierte Myopathie (SAM), Myalgien. Häufigkeit 2–11 %, werden jedoch subjektiv überschätzt. Muskelbeschwerden (ohne CK-Erhöhung) sind im ersten Behandlungsjahr etwas häufiger als unter Placebo, im zweiten Behandlungsjahr nicht mehr (54)
    • Sehr selten ist die schwerwiegende immunmediierte nekrotisierende Myopathie, die immunsuppressiv behandelt werden muss (–> Einzelheiten Swissmedic)
    • Myositis und Rhabdomyolyse: Muskelschmerzen mit Erhöhung der CK um mindestens das 5-fache der oberen Normgrenze (einheitliche Grenzwerte liegen nicht vor). Häufigkeit: ca. 4 Fälle/100'000 Personenjahre. Über die Hälfte der Statin-induzierten Rhabdomyolyse-Fälle ereignen sich unter Komedikation.
      

      Hinweis: Muskelsymptome beginnen meist innerhalb weniger Wochen bis 4 Monate nach Beginn der Statintherapie. Sie verschwinden nach Therapieabbruch innert weniger Tage bis 4 Wochen.

      Management bei Statinintoleranz
      Verschiedene Strategien sind möglich
      • Beendigung der Statintherapie (immer bei Rhabdomyolyse, ev. bei primärpräventiver Therapie), bei Muskelschmerzen auch ohne CK-Bestimmung, wenn Zusammenhang mit Statin offenkundi
      • Ein anderes Statin wählen (z. B. Pravastatin, Fluvastatin in geringer Dosis
      • Eine geringere Dosierung, ggfls. alternierend wählen (z. B. jeden 2.Tag oder 2 x/Wo
      • Statin absetzen.
        

        Hinweis: Coenzym Q10 100/200 mg/d wird zur Therapie wegen fehlenden Nutzennachweises (23, 24) nicht empfohlen.

  • Erhöhtes Diabetesrisiko
    • Statine erhöhen das Risiko zur Erst-Manifestation eines Typ-2-DM, insbesondere bei Hochdosistherapie (51, 25, 55, 56)
    • Statine können zur Progression eines bestehenden Diabetes beitragen, inklusive Erhöhung der Wahrscheinlichkeit für Beginn der Insulin-Therapie (57). Auf 13 Patienten, die mit Statin behandelt werden, kommt es bei 1 Person zu einer Diabetesprogression, NNH = 13 (57)
    • Das Risiko ist erhöht bei vorbestehenden Diabetes-Risikofaktoren (Adipositas, Insulinresistenz), älteren Patienten, potenten Statinen und hoher Dosis.
  • UAW auf Leber
    • Die ALT als Korrelat für hepatozellulären Schaden steigt unter Statintherapie bei 0,5–2 %, meist ist der Anstieg nur minimal. Eine klinisch relevante Transaminasenerhöhung ≥ 3 ULN und v. a. eine relevante Hepatotoxizität oder Progress zu einem Leberversagen sind extrem selten. Das Routine-Monitoring von ALT unter Statintherapie wird deshalb nicht mehr empfohlen (nur im Rahmen eines Basis Assessment).
  • Risiko für hämorrhagischen Schlaganfall und Katarakt
    • Es gibt widersprüchliche Ergebnisse eines diesbezüglich erhöhten Risikos unter Statinen, das Thema ist nicht abschliessend geklärt (70).
  • Interaktionen
    • Alle Statine – ausser Pravastatin, Rosuvastatin und Pitavastatin – werden hepatisch über Cytochrom P450 metabolisiert. Ebenfalls CYP3A4-metabolisierte Substrate können potentiell interagieren und das Risiko für Myopathie und Rhabdomyolyse erhöhen. Es ist demnach empfohlen bei einer Statin Therapie immer einen Interaktionscheck mit jedem neu verordneten Medikament durchzuführen
    • Zudem sind die Patienten zu instruieren, dass Grapefruitsaft zu signifikanten Interaktionen führen kann
    • Ggfls. soll das Statin (z. B. bei Makrolidtherapie) vorübergehend abgesetzt werden oder man wechselt bei längerfristiger Komedikation mit einem CYP3A4-metabolisierten Medikament auf eines der folgenden Statine: Pravastatin, Rosuvastatin und Pitavastatin.
  • Kontraindikationen
    • Dekompensierte Leberzirrhose, akute Leberinsuffizienz, Cholestase.

4.4.2. Cholesterinabsorptionshemmer (Ezetimib)

• Ezetimib ist zugelassen zur 2nd-Line-Therapie bei Statin-Unverträglichkeit oder in Kombination mit einem Statin, wenn das Therapieziel im Rahmen der Treat-to-target-Strategie in Monotherapie nicht erreicht wird.

Nutzen einer (Zusatz-)therapie mit Ezetemib

• Kombinationstherapie
  Lediglich in einer Studie (13) konnte bei Patienten mit ACS durch Zusatztherapie mit Ezetimib eine Reduktion nichttödlicher Herzinfarkte nachgewiesen werden (NNT: 63/7 Jahre). Die absolute Risikoreduktion war mit 2,0 % gering. Die Sterblichkeit wurde nicht beeinflusst
• Bei Patienten mit manifester koronarer Herzerkrankung erwies sich eine Kombinationstherapie aus Statin und Ezetemib einer Hochdosis-Statintherapie als nicht unterlegen (66)
• Monotherapie
  Bis heute liegt kein klinischer Nutzennachweis für diesen Lipdsenker vor (72).

4.4.3. PCSK9-Hemmer

• Evolocumab/Repatha^® und Alirocumab/Praluent^®. Applikation: 2- oder 4-wöchentlich subkutan
• Limitatio BAG
  • Die Therapie bedarf einer Verordnung über den Spezialisten (z. B. Diabetologe, Angiologe, Kardiologe) und Kostengutsprache durch den Krankenversicherer
  • PCSK9-Hemmer werden als indiziert angesehen, wenn bei sehr hohem kv Risiko eine zusätzliche LDL-Senkung erforderlich ist, d. h. wenn mind.
    3 Monate mit der maximal verträglichen Dosierung mit mind.
    2 verschiedenen Statinen und/oder Ezetimib die LDL-Zielwerte nicht erreicht werden können
    • In der Sekundärprävention nach einem atherosklerotisch bedingten, ischämischen kv Ereignis und LDL > 1,8 mmol/l
    • In der Primärprävention nur bei Hochrisikopatienten mit
      • LDL > 5,0 mmol/l bei einer FH
      • LDL > 4,5 mmol/l bei Erwachsenen mit einer schweren heterozygoten FH mit zusätzlich mind. 1 der folgenden Risikofaktoren: DM, Lp(a) > 50 mg/dl bzw. 120 nmol/l, schwere Hypertonie.

Nutzen einer Zusatztherapie mit PCSK9-Hemmern

• In Studien konnte bei Hochrisikopatienten die Zahl der Herzinfarkte (NNT: 90/2,5 Jahre) und Schlaganfälle (NNT: 250/2,5 Jahre) gesenkt werden (14, 15)
• Es konnte jedoch nicht belegt werden, dass PCSK9-Hemmer die Gesamtsterblichkeit oder die kardiovaskuläre Sterblichkeit reduzieren (14, 15)
• Von Alirocumab scheinen nur Patienten mit einem LDL-C Ausgangswert
  ≥ 2,6 mmol/l (100 mg/dl) profitieren zu können
• Nur ca. 20 % der Patienten mit KHK erreichen unter Statintherapie einen Zielwert von 1,8 mmol/l (17).
  Die weitere LDL-Senkung von 1,8 auf 1,4 mmol/l bedeutet einen vermehrten Einsatz der PCSK9-Hemmer und damit eine erhebliche Steigerung der Behandlungskosten (ca. 18.– CHF/d, zum Vergleich: Statin ca. 0.60 CHF/d) (18).

4.4.4 Weitere Medikamente

Die nachfolgenden Medikamente sind ebenfalls zur Lipidsenkung zugelassen. Allerdings ist bislang für die Präparate kein klinisch relevanter Nutzen nachgewiesen worden

1.Bempedoinsäure (Nilemdo^®)

• Monotherapie: Bei Patienten mit hohem kv Risiko geringfügige Senkung des Infarktrisikos (NNT: 91/3,4 Jahre). Im Gegensatz zu Statinen keine Senkung der Sterblichkeit oder des Schlaganfallrisikos (58)
• Kombinationstherapie: Es ist unklar, ob Bempedoinsäure kv Ereignisse verhindert, wenn es zusätzlich zu moderat oder hoch dosierten Statinen oder zusätzlich zu Ezetimib (Nustendi^®) verabreicht wird (59, 60).

2. Nikotinsäure(-derivat) Acipimox (Olbetam^®)

• Keine Senkung der kardialen Morbidität oder Mortalität nachgewiesen.

3. siRNA (Inclisiran, Leqvio^®)

• Aussagefähige Daten zur Wirkung von Leqvio auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität liegen bislang nicht vor.

5. Management der Dyslipidämie in speziellen klinischen Settings

5.1. Ältere Patienten

• Eine Statintherapie wird bei älteren Patienten (> 65 J.) sekundärpräventiv bei bekannter ASCVD vergleichbar wie bei jüngeren Patienten empfohlen, in der Primärprävention bis ≤ 75 J.
• In der Primärprophylaxe älterer Patienten mit hohem kv Risiko ist der limitierte Nutzen der Statintherapie (siehe Kap. 4.3) lediglich für die Altersgruppe zwischen 65–75 J. belegt, im Alter > 75 J. ist die Datenlage inkonsistent (29, 30)
• Nebenwirkungen treten bei älteren Patienten unter Statinen häufiger auf, insbesondere bei Kombination mit anderen Medikamenten, die wie Statine durch das Cytochrom-P450 metabolisiert werden (dadurch Hemmung des Statinabbaus mit konsekutiv erhöhten Statin-Serumspiegeln) oder bei höheren Statin-Dosierungen
• Bei Patienten in höherem Lebensalter wird daher empfohlen, das Statin bei Niereninsuffizienz und/oder potentieller Arzneimittelinteraktion in niedriger Dosis zu starten und dann nach Bedarf langsam aufzutitrieren.
  
  

5.2. Herzinsuffizienz

• Eine Statintherapie reduziert die Inzidenz einer Herzinsuffizienz bei Patienten mit KHK (31)
• Es gibt aber keine Evidenz, dass Statine eine Herzinsuffizienz nicht-ischämischen Ursprungs verhindern oder bei HFrEF (Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF) einen Benefit haben (32).

⇒ Siehe auch mediX Guideline Herzinsuffizienz

5.3. Chronische Niereninsuffizienz

• Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD) weisen häufig Lipidanomalitäten aller Art auf
• Die meisten Patienten mit CKD haben aufgrund ihrer traditionellen Risikofaktoren ein hohes prognostiziertes 10-Jahres-kv Risiko.
  Laut AGLA-Risikorechner werden Patienten mit mindestens moderater Niereninsuffizienz grundsätzlich der Personengruppe mit hohem kv Risiko zugeordnet (–> Tabelle A1 und AGLA)
• Der Nutzen einer Statintherapie bei CKD ist grundsätzlich belegt, zuletzt durch eine umfangreiche Cochrane-Analyse (74, 48, 49). Ausnahme: Bei Patienten unter Hämodialyse wird die Statintherapie wegen fehlender Wirksamkeit nicht empfohlen (33, 34).

⇒ Siehe auch mediX Guideline Chronische Niereninsuffizienz

mediX empfiehlt

• Bei Patienten mit CKD und kardiovaskulärer Erkrankung gelten dieselben Empfehlung für die Sekundärprävention (siehe Kapitel 4.3.2)
• Bei Patienten mit CKD ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankung und einem geschätzten 10-Jahres-Risiko für kv Ereignisse von mindestens 10 % im AGLA-Score sollte ein Statin angeboten werden (jedoch nie bei hämolysepflichtigen Patienten!)
• Atorvastatin sollte bevorzugt eingesetzt werden, da keine Dosisanpassungen bei nachlassender Nierenfunktion erforderlich sind und das Statin positive Effekte auf Proteinurie und den Erhalt der Nierenfunktion hat (76).
  
  

5.4. Hypertriglyzeridämie

Bedeutung

• Erhöhte TGL-Werte werden als eigenständiger, aber schwacher kv Risikofaktor angesehen. Der Nutzen einer TGL-senkenden Therapie ist – ausser bei exzessiver Hypertriglyzeridämie (dann insbesondere zur Vermeidung von Pankreatitiden) – aber nicht bewiesen.

Therapie

• Es gibt keine zuverlässigen Studiendaten, die Auskunft darüber geben, welche Patienten mit Hypertrigylzeridämie behandlungsbedürftig sind und wenn ja, mit welcher Therapie
• In erster Linie sind nichtmedikamentöse Massnahmen indiziert: Alkoholkarenz, Gewichtsabnahme bei Adipositas, aerobes Training, Vermeiden von Medikamenten, welche Triglyzeride erhöhen, bei Diabetikern strikte BZ-Kontrolle, Hypertonie behandeln, Nikotinabstinenz
• Statine werden als Medikamente 1. Wahl bei hoher Risiko-Kategorie und
  TGL > 2,3 mmol/l empfohlen
• Als ergänzende Option kann Feno- oder Bezafibrat erwogen werden, wenn das LDL nicht erhöht ist und TGL > 2,3 mmol/l liegt.

6. Literatur

1. Rodondi N: Soll man Patienten in der Arztpraxis auf familiäre Hypercholesterinämie screenen? Schweiz Med Forum 2014;14(19):377.
2. Vijan S: Screening for lipid disorders. UpToDate aufgerufen 12/2023.
3. Rodondi N, et al.: Ab welchem Cholesterinwert soll in der Schweiz eine Behandlung erfolgen? Schweiz Med Forum 2011;11(27):467–472.
4. NICE clinical guideline 71. Familial hypercholesterolaemia. Identification and management of familial hypercholesterolaemia. http://www.nice.org.uk/CG71.
5. Rosenson, et al.: Lipoprotein(a) and cardiovascular disease. UpToDate aufgerufen 12/2023.
6. Mortensen MB, Falk E, Li D, Nasir K, Blaha MJ, Sandfort V, et al.: Statin Trials, Cardiovascular Events, and Coronary Artery Calcification: Implications for a Trial-Based Approach to Statin Therapy in MESA. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(2 Pt 1):221–30.
7. Henein M, Granåsen G, Wiklund U, Schmermund A, Guerci A, Erbel R, et al.: High dose and long-term statin therapy accelerate coronary artery calcification. Int J Card 2015; 184:581-6.
8. ESC/EAS-Dyslipidämie-Guidelines. DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08464. Veröffentlichung: 26.02.2020. Swiss Med Forum. 2020;20(0910):140-148.
9. Andrews J, Janssan A, Nguyen T, Pisaniello AD, Scherer DJ, Kastelein JJ, et al.: Effect of serial infusions of reconstituted high-density lipoprotein (CER-001) on coronary atherosclerosis: rationale and design of the CARAT study. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(1):45–51.
10. von Eckardstein A, März W, Laufs U: HDL – Quo vadis [HDL - Quo vadis]. Dtsch Med Wochenschr. 2023 May;148(10):627-635. German. doi: 10.1055/a-1516-2731. Epub 2023 Apr 20. PMID: 37080216; PMCID: PMC10139774.
11. Arznei-telegramm: Statintherapie: LDL-Zielwert oder fixe Dosis? a-t 2011; 42:28-29.
12. Navarese EP, et al.: Association Between Baseline LDL-C Level and Total and Cardiovascular Mortality After LDL-C Lowering: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Apr 17;319(15):1566-1579.
13. Cannon CP, et al.: IMPROVE-IT = IMProved Reductionof Outcomes: Vytorin Efficacy-International Trial): zetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N.Engl. J. Med. 2015, 372, 2387-97.
14. Sabatine MS, et al.: (FOURIER = Further cardiovascular OUtcomes Research withPCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk): Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease Engl. J. Med. 2017, March 17. DOI: 10.1056/NEJMoa1615664.
15. Wouter Jukema J, et al., and For the ODYSSEY OUTCOMES Investigators Effect of Alirocumab on Stroke in ODYSSEY OUTCOMES. Circulation. 2019;140:2054–2062.
16. Yebyo HG, Aschmann HE, Puhan M: Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary A Modeling Study. Ann Intern Med.2019 Jan 1;170(1):1-10. doi: 10.7326/M18- 1279. Epub 2018 Dec 4.
17. Fox, et al.: Treatment patterns and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) goal attainment among patients receiving high- or moderate-intensity statins, Clin Res Cardiol 2018, 107:380-388.
18. Smith N, et al.: Key Takeaways Comparing Lipid Guidelines Across the Pond: The Hot Off the Press 2019 ESC vs. 2018 ACC/AHA Guidelines.
19. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV: American Heart Association: Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1-e23.
20. https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2020/update-on-phase-iii-strength-trial-for-epanova-in-mixed-dyslipidaemia-13012020.html.
21. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. (2018): Cardiovascular risks reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1812792.
22. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681.
23. Rosenson RS, Baker SK: Statin muscle-related adverse events. UpToDate aufgerufen 12/2023.
24. Gu H, et al.: Effects of Coenzyme Q10 on Statin‐Induced Myopathy: An Updated Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials. JAHA 2018; 7 (19).
25. Sattar N, et al.: Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. 2010 Feb 27;375(9716):735-42.
26. Morrone D, Weintraub WS, Toth PP, Hanson ME, Lowe RS, Lin J, Shah AK, Tershakovec AM: Lipid-altering efficacy of ezetimibe plus statin and statin monotherapy and identification of factors associated with treatment response: a pooled analysis of over 21,000 subjects from 27 clinical trials. Atherosclerosis 2012;223:251-261.
27. Pandor A, Ara RM, Tumur I, Wilkinson AJ, Paisley S, Duenas A, Durrington PN, Chilcott J: Ezetimibe monotherapy for cholesterol lowering in 2,722 people: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Intern Med 2009;265:568-580.
28. Justin B Echouffo-Tcheugui, Andre P Kengne: Prediction of individualized lifetime benefit from cardiovascular risk-reducing interventions in apparently healthy people, European Heart Journal, Volume 41, Issue 11, 14 March 2020, Pages 1200–1202, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz515.
29. Arznei-telegramm: Sekundärprävention mit Statinen in hohem Lebensalter. a-t 2019; 50:65-67.
30. Cholesterol Treatment Trialists C. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019;393:407-415.
31. Preiss D, et al.: The effect of statin therapy on heart failure events: a collaborative meta-analysis of unpublished data from major randomized trials. Eur Heart J 2015;36:1536-1546.
32. Al-Gobari M, Le HH, Fall M, Gueyffier F, Burnand B: No benefits of statins for sudden cardiac death prevention in patients with heart failure and reduced ejection fraction: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2017;12:e0171168.
33. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E: German Diabetes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238-248.
34. Fellstrom BC, et al.: Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:1395-1407.
35. Johannesen CDL, Langsted A, Mortensen MB, et al.: Association between low density lipoprotein and all cause and cause specific mortality in Denmark: prospective cohort study. Bmj 2020;371:m4266. Doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4266.
36. Johannesen CDL, Mortensen MB, Langsted A, Nordestgaard BG: Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol. 2021;77(11):1439-1450.
37. Brunner FJ, Waldeyer C, Ojeda F, et al.: Application of non-HDL cholesterol for population-based cardiovascular risk stratification: results from the Multinational Cardiovascular Risk Consortium [published correction appears in Lancet. 2019 Dec 6;:] [published correction appears in Lancet. 2020 Jan 4;395(10217):32]. Lancet. 2019;394(10215):2173-2183.
38. Graham IM, Di Angelantonio E, Huculeci R: European Society of Cardiology’s Cardiovascular Risk Collaboration (CRC). New Way to "SCORE" Risk: Updates on the ESC Scoring System and Incorporation into ESC Cardiovascular Prevention Guidelines. Curr Cardiol Rep. 2022;24(11):1679-1684.
39. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration: SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42(25):2439-2454.
40. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration: SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J. 2021;42(25):2455-2467.
41. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al.: Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J. 2016;37(25):1944-1958.
42. AM, Clark J, Glasziou P: Evaluation of the Incremental Value of a Coronary Artery Calcium Score Beyond Traditional Cardiovascular Risk Assessment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2022 Jun 1;182(6):634-642. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.1262. Erratum in: JAMA Intern Med. 2022 Aug 1;:null. PMID: 35467692; PMCID: PMC9039826.
43. Zhang R, et al.:Trends in industry payments to cardiologists from 2014 to 2019. Circ Cardiovasc Qual Outcomes2023 Mar 17; [e-pub]. (https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.122.009820. opens in new tab).
44. Vodnala D, Rubenfire M, Brook RD: Secondary causes of dyslipidemia. Am J Cardiol. 2012;110(6):823-825.
45. Tsimikas S, et al.: Lipoprotein(a) reduction in persons with cardiovascular disease. N Engl J Med 2020; 382:244-255.
46. Chou R, Cantor A, Dana T, et al.: Statin use for the primary prevention of cardiovascular disease in adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis no. 219. AHRQ Publication No. 22-05291-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2022.
47. Yourman LC, Cenzer IS, Boscardin WJ, et al.: Evaluation of time to benefit of statins for the primary prevention of cardiovascular events in adults aged 50 to 75 years: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2021; 181: 179-185.
48. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al.: Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009; 360: 1395-1407.
49. Wanner C, Krane V, Marz W, et al.: Randomized controlled trial on the efficacy and safety of atorvastatin in patients with type 2 diabetes on hemodialysis (4D study): demographic and baseline characteristics. Kidney Blood Press Res 2004; 27: 259-266.
50. Chou R, Dana T, BlazinaIetal: Statinusefortheprevention of cardiovascular disease in adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 139. AHRQ Publication no. 14-05206-EF-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2016.
51. Taylor F, Huffman MD, Macedo A, et al.: Statins for the pri- mary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Data- base Syst Rev 2013; Issue 1: CD004816.
52. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and se- condary prevention of cardiovascular disease: https:// www.nice.org.uk/guidance/cg181.
53. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al.: Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes: Supplementary Appendix. N Engl J Med 2015; 372: 2387- 2397.
54. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration: Effect of sta- tin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double- blind trials: Supplementary Apppendix. Lancet 2022; 400: 832-845.
55. Cai T, Abel L, Langford O, et al.: Associations between sta- tins and adverse events in primary prevention of cardio- vascular disease: systematic review with pairwise, network, and dose-response meta-analyses. BMJ 2021; 374: n1537.
56. Khan SU, Rahman H, Okunrintemi V, et al.: Association of lowering low-density lipoprotein cholesterol with con- temporary lipid-lowering therapies and risk of diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2019; 8: e011581.
57. Mansi IA, Chansard M, Lingvay I, Zhang S, Halm EA, Alvarez CA: Association of Statin Therapy Initiation With Diabetes Progression: A Retrospective Matched-Cohort Study. JAMA Intern Med.2021;181(12):1562–1574. doi:10.1001/jamainternmed.2021.5714.
58. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al.: Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med 2023; 388: 1353-1364. NEJM.
59. Ray KK, Bays HE, Catapano AL, et al.: Safety and efficacy of bempedoic acid to reduce LDL cholesterol. N Engl J Med 2019; 380: 1022-1032.
60. Goldberg AC, Leiter LA, Stroes ESG, et al.: Effect of bem- pedoic acid vs placebo added to maximally tolerated sta- tins on low-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk for cardiovascular disease: the CLEAR Wisdom randomized clinical trial. JAMA 2019; 322: 1780-1788.
61. Inclisiran (Leqvio^®): Cholesterin mit Sechsmonatsspritze senken? a-t 2021; 52: 13-4.
62. Yebyo HG, Aschmann HE, Kaufmann M, Puhan MA: Comparative effectiveness and safety of statins as a class and of specific statins for primary prevention of cardiovascular disease: A systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis of randomized trials with 94,283 participants. Am Heart J. 2019 Apr;210:18-28. doi: 10.1016/j.ahj.2018.12.007. Epub 2019 Jan 10. PMID: 30716508.
63. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, Bash D, Ballantyne CM, Barter P, et al. (2020): Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: The STRENGTH randomized clinical trial. JAMA324, 2268–2280. doi:10.1001/jama.2020.22258.
64. Kalstad AA, Myhre PL, Laake K, Tveit SH, Schmidt EB, Smith P, et al. (2021): Effects of n-3 fatty acid supplements in elderly patients after myocardial infarction: A randomized, controlled trial. Circulation143, 528–539. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.052209.
65. Hong S, Lee Y, Lee S, et al.: Treat-to-Target or High-Intensity Statin in Patients With Coronary Artery Disease: A Randomized Clinical Trial. 2023;329(13):1078–1087. doi:10.1001/jama.2023.248.
66. Kim BK, Hong SJ, Lee YJ, et al.: Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2022; 400: 380-390
67. Tramacere I, Boncoraglio GB, Banzi R, et al.: Comparison of statins for secondary prevention in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and network meta-analysis. BMC Med17, 67 (2019).
68. Ballantyne CM, Banka P, Mendez G, et al.: Phase 2b Randomized Trial of the Oral PCSK9 Inhibitor MK-0616. J Am Coll Cardiol. 2023;81(16):1553-1564.
69. Khan SU, Yedlapati SH, Lone AN, et al.: PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: a systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2022;377:e069116.
70. Kostis JB, Dobrzynski  JM:  Prevention of cataracts by statins: a meta-analysis.  J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014;19(2):191-200.
71. Feingold KR: The Effect of Diet on Cardiovascular Disease and Lipid and Lipoprotein Levels. [Updated 2021 Apr 16]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK570127/.
72. HTA-Report: The treatment of hypercholesterolaemia and mixed/combined hyperlipidaemia with ezetimibe-containing medicines (2021).
73. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484.
74. Tunnicliffe DJ, et al.: HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 11. Art. No.: CD007784. DOI: 10.1002/14651858.CD007784.pub3. Accessed 18 December 2023.
75. Byrne P, Demasi M, Jones M, Smith SM, O'Brien KK, DuBroff R: Evaluating the Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction and Relative and Absolute Effects of Statin Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2022 May 1;182(5):474-481.
76. de Zeeuw D, et al.: Renal effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90. Epub 2015 Feb 4.
77. Stens NA, et al.: Relationship of Daily Step Counts to All-Cause Mortality and Cardiovascular Events. Journal of the American College of Cardiology, Volume 82, Issue 15, 2023: 1483-1494.
78. Sadiya SK, et al.: Development and Validation of the American Heart Association’s PREVENT Equations. Circulation 2023; 149:6.
79. G.B. John Mancini, Arnold Ryomoto: Adoption of the PREVENT (Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs) Risk Algorithm: Potential International Implications, ACC, Volume 3, Issue 8, 2024.
80. Diao JA, Shi I, Murthy VL, et al.: Projected Changes in Statin and Antihypertensive Therapy Eligibility With the AHA PREVENT Cardiovascular Risk Equations. 2024;332(12):989–1000. doi:10.1001/jama.2024.12537.
81. Nanna MG, Abdullah A, Mortensen MB, Navar AM: Primary prevention statin therapy in older adults. Curr Opin Cardiol. 2023 Jan 1;38(1):11-20.
82. Wanchun Xu, Amanda Lauren Lee, Cindy Lo Kuen Lam, et al.: Benefits and Risks Associated With Statin Therapy for Primary Prevention in Old and Very Old Adults: Real-World Evidence From a Target Trial Emulation Study. Ann Intern Med.2024;177:701-710. [Epub 28 May 2024].doi:7326/M24-0004.
83. Anderson TS, Wilson LM, Sussman JB: Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimates Using the Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events Equations. JAMA Intern Med.2024;184(8):963–970. doi:10.1001/jamainternmed.2024.1302.

Hinweis: Diese Guideline ist eine Weiterentwicklung der u. a. von Dr. med. Andrea Rosemann und Prof. Dr. med. Thomas Rosemann, Institut für Hausarztmedizin der Universität Zürich (IHAMZ), erstellten mediX Guideline Hyperlipidämie (07/2020). 

7. Anhang

8. Impressum