Hepatologie

Tabelle: Enzymmuster und Hinweise auf zugrunde liegende Erkrankungen

* Initial können bei akuter Cholestase die GGT und AP noch normal und nur GPT und GOT erhöht sein.
Bilirubin braucht es nicht für eine Cholestase-Diagnose. Erhöhtes Bilirubin ist Ausdruck des Schweregrades der hepatischen Exkretionsstörung und Ausdruck des Zeitverlaufes.

• Transaminasen (GOT/AST und GPT/ALT)
  • Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT) (Aspartat-Aminotransferase/AST)
    • Ist nicht leberspezifisch. Bei isoliertem Anstieg ist eine extrahepatische Ursache wahrscheinlicher. Die diagnostische Sensitivität für eine Lebererkrankung beträgt
      ca. 70 %
    • Kann auch durch angeborene Muskelerkrankungen, Myokardinfarkt und extreme Körperaktivität erhöht sein. Bei muskulärem Ursprung ist auch die Kreatinkinase deutlich erhöht
  • Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT) (Alanin-Aminotransferase/ALT)
    • Ist leberspezifisch. Die diagnostische Sensitivität für Leber- und Gallenwegserkrankungen beträgt ca. 85 %
    • Ist vorwiegend im Zytoplasma der Hepatozyten gelöst und bereits bei einer geringen Leberschädigung serologisch nachweisbar
    • Starke Erhöhung (> 10-fach)
      • Akute Virushepatitis (> 25-fach des oberen Normwerts), Autoimmunhepatitis, akute toxische, ischämische oder hypoxische Leberschädigung
    • Mässige Erhöhung (5–10-fach)
      • Leichte virale, medikamentöse, äthyltoxische sowie drogeninduzierte (Kokain, Ecstasy) Hepatitiden
      • Autoimmunhepatitis
    • Leichte Erhöhung (< 5-fach)
      • Chron. Virushepatiden, Leberzirrhose, metabolische Fettlebererkrankung, Hämochromatose, Lebertumoren, cholestatische Lebererkrankungen
    • Normale Transaminasen möglich bei
      • Hämochromatose, chron. Hepatitis B, D und C, Leberfibrose oder Zirrhose, metabolische Fettlebererkrankung
    • De-Ritis-Quotient (DRQ) GOT/GPT
      • Norm 0,6-0,8; DRQ < 1 bei geringem Leberschaden, DRQ > 1 bei schwerem Leberschaden; bei bekannter ALD (Alcohol-associated liver disease) oder MetALD (Metabolic and alcohol-associated liver disease), Hepatitis B, D oder Hinweis auf die Entwicklung einer Zirrhose
        Anmerkung: Ein erhöhter De-Ritis-Quotient ist nicht aussagekräftig, wenn die Leberfunktionsparameter (Leberenzyme, Bilirubin, Quick) im Normbereich liegen
• Gamma-GT (GGT)
  • Erhöhte Werte sind Zeichen für eine Leber-/ und/oder Gallenwegserkrankung
  • Eine geringe Erhöhung ist ein unspezifischer Hinweis auf eine Hepatopathie oder eine medikamentös toxische Enzyminduktion
  • Ist GGT im Vergleich zur AP disproportional stark erhöht, spricht dies für eine alkoholische Leberschädigung –> Zudem ist die GGT zusammen mit der alkalischen Phosphatase ein entscheidender Faktor zur Beurteilung einer Cholestase
• Alkalische Phosphatase (AP)
  • Ist nicht leberspezifisch. Ursprung in Leber und Knochen. Ist AP erhöht, so soll mittels GGT Leberursprung bestätigt/ausgeschlossen werden
  • Erhöht bei Cholestase, entzündlich, toxisch medikamentös, neoplastisch oder Konkrement obstruktiv bedingt
  • Erhöhte Werte können im letzten Schwangerschaftstrimenon (plazentarer Ursprung) und in starker Wachstumsphase im Kindesalter ohne Krankheitswert sein
• Bilirubin
  • Die Höhe des Bilirubins ist ein wichtiger Marker des Schweregrads einer Lebererkrankung und der Prognose
  • Für die Differentialdiagnose ist Bilirubin – zusätzlich zu Transaminasen, GGT, AP – häufig ohne diagnostischen Wert, da eine Erhöhung sowohl bei primär hepatozellulärer Schädigung als auch bei Cholestase vorliegen kann
  • Wichtig zur Diagnose, Differentialdiagnose und Verlaufskontrolle eines Ikterus/einer Hämolyse (indirektes Bilirubin)

• Ein generelles Leber-Checkup bei asymptomatischen Gesunden ist nicht indiziert!
• Case finding wird bei Patienten mit bestimmten Risikofaktoren (RF) empfohlen
  • Diabetes mellitus, Einnahme von Phytopharmaka oder „Supplementen“, RF für chronische Hepatitis oder Schistosomiasis, Alkohol- oder Drogeneinnahme. Empfohlener Lebertest: GPT (ALT)
  • Zur Frühdiagnostik von stummen chronischen Hepatitiden wird die Bestimmung von Anti-HBc IgG/IgM, HBsAG und Anti-HBs sowie Anti-HCV-AK empfohlen (s. a. mediX GL Check-up)
  • Bei Verdacht auf Hämochromatose zudem Bestimmung des Ferritins und nüchtern gemessener Transferritinsättigung (s. a. mediX GL Hämochromatose)

Indikation zur weiterführenden Diagnostik
Bei erhöhten Leberenzymen, wenn

• diese chronisch (≥ 6 Monate) bestehen, oder
• das Dreifache der Norm überschreiten, oder
• die Patienten symptomatisch sind (klinische Zeichen einer Lebererkrankung)
• Immer mit Virus-Serologie bei jeder Transaminasenerhöhung, sofern nicht vorbekannt

Abklärungsschritte

 1. Schritt: Abklärung auf häufige Ursachen

• Laboruntersuchungen
  • Vervollständigung der Leberfunktionswerte, falls nicht schon gemacht: GOT, GPT, AP, Bilirubin, ev. INR, Albumin
  • Screening auf chronische Virushepatitis
    • HBsAG, anti-HBc, anti-HCV
    • Weitere Hepatitis-Tests können später gemacht werden, falls der Befund positiv ist
  • Screening Alkohol
    • Hämatogramm (MCV ↑, Tc ↓), CDT (Aussagekraft beschränkt, positiv wenn über
      60 g Alkohol in den letzten 7 Tagen), Cage-Fragen oder AUDIT-C (Fragebogen zur Erkennung eines problematischen Alkoholkonsums)
  • Screening metabolisches Syndrom
    • Lipidwerte, Glukose, Blutdruckmessung, BMI
  • Screening Hämochromatose
    • Transferrinsättigung nüchtern > 45 % ist verdächtig auf Hämochromatose. Tf-Sättigung > 60 % bei Männern bzw. > 50 % bei Frauen ist ein deutlicher Hinweis
    • Ferritinbestimmung ist als initialer Screeningtest eher ungeeignet. Falls Ferritin bestimmt wird, dann nur zusammen mit CRP und nüchtern Transferrinsättigung!
      –>  Siehe auch mediX GL Hämochromatose
• Sonographie Abdomen (CT oder MRI)
  • Bei unklar erhöhten Leberenzymen sollte frühzeitig eine Ultraschalluntersuchung erfolgen
    ⇒ Siehe auch mediX GL Bildgebende Untersuchungen

2. Schritt: Abklärung auf extrahepatische Ursachen

Findet sich in den oben genannten Tests keine Ursache für die erhöhten Transaminasen, müssen extrahepatische Ursachen (v. a. Muskel- und Schilddrüsenerkrankungen) ausgeschlossen werden

• TSH –> Hyper-/Hypothyreose (s. a. mediX GL Schilddrüsenerkrankungen)
• CK –> Muskelerkrankungen
• Transglutaminase-IgA-AK und Gesamt IgA –> Zöliakie (s. a. mediX GL Nahrungsmittelunverträglichkeiten)

3. Schritt: Abklärung auf seltene Ursachen

• Serum-Coeruloplasmin bei Patienten unter 40 J., tiefe Werte von Coeruloplasmin
  –> M. Wilson
• Serumeiweiss-Elektrophorese oder quantitiative Immunglobulin-Bestimmung
  • Erhöhtes IgG (mehr als 1,2-fach der oberen Normgrenze) –> V. a. Autoimmunhepatitis
  • α1-Antitrypsin –> Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
  • AMA (Antimitochondriale AK) –> Suche nach Primär Biliärer Cholangitis (PBC)
    Erhöhte AP und AMA sind ein starker Hinweis auf PBC

4. Schritt: Elastographie

• Die Elastographie entweder mittels Fibroscan oder share Wave-Elastographie kann im Rahmen der Erstdiagnostik oder Verlaufskontrolle bei chronischen Lebererkrankungen eingesetzt werden, jedoch nur wenn klare Hinweise für eine Fibrose im Labor (Fib4-Score) oder in der Sonographie bestehen

5. Schritt: Leberbiopsie

• Nur bei speziellen Fragestellungen

• Übertragung
  • Fäkal-oral (Wasser, Lebensmittel [z. B. Mischung gefrorener Beeren], Muscheln, infizierte Personen)
  • Ist praktisch immer selbstlimitierend und führt zu einer lebenslangen Immunität
• Diagnostik
  • Frische Infektion: > 10-fache Erhöhung der anti-HAV-IgM
  • Persistierend niedrige IgM-Titer nach Impfung und durchgemachter Infektion sind möglich
  • Immunität: Anti-HAV-IgG
• Impfung
  • Impfempfehlung insb. für Reisende, vor einer Schwangerschaft sowie bei MSM, Drogenkonsumenten, beruflich Exponierten, chronisch Kranken und v. a. chronisch Lebererkrankten (MASLD, HBV, HCV, HIV)
  • Hepatitis A-Impfung mit monovalentem Impfstoff Havrix^® 720 (ab 1. bis 18. Geburtstag) bzw. Havrix^®1440 (ab 19. Geburtstag): 2 Dosen im Abstand von 6 Monaten
  • Kombinationsimpfung (Hep A+B) mit Twinrix^® 720/20: 1.–15. Geburtstag –> 2 Dosen
    (0, 6 Monate), ab 16. Geburtstag –> 3 Dosen (0, 1, 6 Monate)
  • Weitere Informationen siehe aktueller BAG Impfplan, mediX FS Impfungen

Übertragung

• Kontaminiertes Blut, Nadelstich, needle sharing, ungeschützter GV, materno-fetale Infektion
• Hohe Prävalenz, z. B. in Balkanregion, Mittelmeerländer, Asien, Afrika

Symptome

• Prodromalstadium (1 Woche): Grippale Symptome; Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauchschmerzen; Arthralgien und flüchtiges Exanthem
• Lebermanifestation (4–8 Wochen): Zuerst (Skleren-)Ikterus, dunkler Urin, heller Stuhl, dolente Hepatomegalie

Indikationen zur Diagnostik

• Transaminasenerhöhung, klinische Zeichen einer Hepatitis
• Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HBV-Infizierter (diskordante Partner impfen!)
• Promiskuität und MSM
• Aktive und ehemalige i.v. Drogenkonsumenten
• Koinfektion (HIV, HAV, HCV)
• Schwangere
• Herkunft aus Hochprävalenzgebiet

Screening auf Hepatitis B

• Alle Personen mit Geburtsort Asien/Afrika/Balkan einmal auf Anti-HBc IgG/IgM, HBsAG und Anti-HBs testen. Wenn negativ –> impfen, wenn positiv –> Therapiebedarf und Nachsorgekonzept klären
• Alle Schwangeren sollen zumindest auf HBsAG gescreent werden

Virusserologie bei Verdacht auf Hepatitis-B-Infektion

• Anti-HBc IgG/IgM, HBsAG und Anti-HBs wenn positiv: –> HBeAG, anti-HBe, HBV-DNA
• Wenn HBsAG positiv, dann einmal Hepatitis-D-Antikörper bestimmen

Weitere Laborparameter

• Akute Hepatitis: Transaminasen ­ (> 10 x; ALT [GPT] > ASAT [GOT]), Cholestaseparameter ­ (Bilirubin, Alkalische Phosphatase, Gamma-GT), anti-HBc IgM, HIV, Anti-HAV IgM, Anti-HCV, HEV PCR, IgG (als Parameter für autoimmune Hepatitis)
• Chronische Hepatitis: Transaminasen ­ (2–5 x; ALT > ASAT)

Tabelle: Diagnostische Kriterien einzelner Hepatitis-B-Verlaufsformen

Verlaufskontrolle einer akuten HBV-Infektion

• Je nach Dynamik und klinischem Verlauf
• Bei schwerem Krankheitsbild initial ggfls. tägliche Kontrollen (AZ, Transaminasen, Syntheseparameter [Quick])
• Bei leichtem Krankheitsbild: Wöchentliche Kontrollen (AZ, Transaminasen, Quick)
• Konversion HBsAG (+) –> HBsAG (-) und das Auftreten von anti-HBs (> 10 IU/l) sind Zeichen der Ausheilung (mit Immunschutz), wenn Transaminasen wieder normal sind
• Bei HBsAg negativ/anti-HBs < 10 IU/l: HBV-DNA bestimmen; Kontrolle nach 12 Monaten

Verlaufskontrolle einer chronischen HBV-Infektion (bei fehlender Therapieindikation)

• Kontrolle je nach klinischer Aktivität initial alle 3 Monate – bei Vorliegen einer Leberzirrhose anschliessend alle 6 Monate, sonst alle 12 Monate
  • Leberentzündungs- und Synthese-Parameter, Blutbild, Quick
  • HBeAg (wenn initial positiv)
  • HBsAg, wenn negativ: anti-HBs
  • HBV-DNA (quantitativ)
  • Sonographie alle 6 Monate bei nachgewiesener Zirrhose oder bei HCC positiver Familienanamnese kombiniert mit asiatischer Herkunft auch ohne Zirrhose. Alpha-Fetoprotein wird in Kombination mit der Sonographie empfohlen (8)

 Impfung

• Pragmatisch „liberales“ Angebot an alle, da viele Aspekte (STD, Reiseimpfung, Karzinomprävention, ökonomische Aspekte); (siehe BAG Impfplan)
• Postexpositionsprophylaxe innert 48 h für Nicht-Immune nach Risikosituation (Nadelstich) (siehe mediX FS Stichverletzungen)
• Patienten mit HBV-Infektion sollten gegen Hepatitis A geimpft werden

⇒ Siehe auch mediX FS Impfungen

Therapieindikation

Akute Hepatitis B

• In der Regel keine Notwendigkeit einer spezifischen Therapie, da hohe Spontanheilungsrate
• Ausnahme: Fulminante Hepatitis mit drohendem Organversagen/Transplantationsnotwendigkeit

Chronische Hepatitis B

Behandlungsindikationen

• HBV-DNA > 2’000 IU/ml, erhöhtes ALT (GPT) > 2-fach oberer Normwert
• Alle Patienten mit Leberzirrhose (–> Elastographie)
• Immunsupprimierte Patienten (z. B. Prednisontherapien, Biologika, Chemotherapien während der Therapie und 6 Monate über Therapieende)

Behandlung

• Die Therapie besteht in der Regel in einer sehr gut verträglichen Langzeittherapie mit Tenofovir eine Tablette pro Tag. Dabei ist die konsequente Therapieadhärenz entscheidend

Risikogruppen

• I.v. Drogenkonsum; Piercing, Tätowieren, Akupunktur unter nicht sterilen Bedingungen
• Sexuelles Infektionsrisiko in stabiler diskordanter (ein Partner ist positiv) heterosexueller Beziehung gering; erhöhtes Risiko bei HIV-Infektion und MSM
• Herkunft aus Land mit hoher Prävalenz
• Operationen und Bluttransfusionen vor 1992
• Erhöhte Prävalenz in der Schweiz bei Geburtsdatum 1950–1985 und bei Erstgenerations-Immigranten aus Italien Jahrgang 1960 und älter

Symptome und Verlauf

• Die HCV-Infektion verläuft bei ca. 80 % inapparent, sonst unspezifische Allgemeinsymptome: Fatigue, Gelenkschmerzen, kognitive Beeinträchtigungen, rechtsseitige Oberbauchbeschwerden
• Eine akute HCV-Infektion geht in 50–85 % in eine chronische Hepatitis C über (definitionsgemäss > 6 Monate HCV-RNA positiv)

Diagnostik und Screening

• Eine HCV-Diagnostik sollte ein- oder mehrmalig erfolgen nach anamnestischen Risikofaktoren
  • Patienten mit Symptomen einer Hepatitis
  • Erhöhte Transaminasen
  • Fatigue oder Gelenkschmerzen ohne klare Ursache
  • Empfänger von Blutprodukten vor 1992
  • Operationen oder Transfusionen in Ländern mit niedrigem Hygienestandard
  • Hämodialyse
  • Aktueller Drogenkonsum (i.v., sniffing, rauchen)
  • Koinfektionen (HBV, HIV)
  • Kontaktpersonen von HCV-Infizierten
  • Kinder HCV-positiver Mütter
  • Schwangere (1. Trimenon)
  • MSM
  • Sexarbeiter/innen und Promiskuität
  • Freiheitsentzug
  • Patienten mit Tattoos und Piercings, die nicht steril angebracht wurden
  • Immigration/Reisende aus Hochprävalenzgebieten (Zentral- und Ostasien, Nordafrika, osteuropäischen Ländern, Frankreich und Italien)
  • Piercing oder Tattoo unter ungenügend/fraglich sterilen Bedingungen (z. B. Ferientattoo, Tattoo im Strafvollzug)
  • Gefängnisinsassen/Gefängnispersonal
  • Transplantationsempfänger

Ausserdem

• Bei Personen der Geburtenjahrgänge 1950–1985

Vorgehen

• Antikörper-Suchtest auf Hep C (–> Anti-HCV-Antikörper)
  • Bei positivem Befund muss eine Bestätigung erfolgen (PCR-Test auf HCV-RNA)
  • Bei negativem PCR-Testergebnis handelt es sich wahrscheinlich um eine frühere, spontan ausgeheilte oder behandelte Infektion. Bei Vorliegen eines positiven PCR-Tests liegt eine aktive Hepatitis-C-Infektion vor

Bei jeder chronischen Hepatitis C muss eine Leberzirrhose ausgeschlossen werden!

• APRI-Score (oder Fib4-Score): Bei bestätigter aktiver Hep C –> Bestimmung von AST/GOT und Thrombocyten für APRI-Score. Bei Score > 0,5 ist empholen, eine Elastograpie beim Spezialisten durchzuführen (Fragestellung: Fibrosegrad, Leberzirrhose?) (s. a. –> HepCare).

⇒ Bei Leberzirrhose halbjährlich Ultraschall zum Ausschluss eines HCC

Vollständige Checkliste: HepCare

• Bei nachgewiesener Hep-C-Virämie (PCR-positiv) wird eine antivirale Therapie empfohlen (auch bei akuter Hep C)

⇒ Patienten- und Fachinformation Hepatitis C: hepatitis-schweiz.ch, Patientenorganisation und kostenlose Peer-to-Peer-Beratung: www.hepc.ch

Antivirale Medikation

• Erste Behandlung/ohne Zirrhose (alle Genotypen)
  • 8 Wochen Maviret^® (Glecaprevir/Pribentasvir): 3 Tabletten mit Imbiss
  • 12 Wochen Epclusa^® (Sofosbuvir und Velpatasvir): 1 Tablette
• Patienten mit Child-A-Zirrhose (alle Genotypen)
  • 12 Wochen Epclusa^®
  • 8–12 Wochen Maviret^®
• Patienten mit Child B-Zirrhose: Nur Epclusa^® möglich
• Patienten mit Niereninsuffizienz: Nur Maviret^® möglich
• Präexpostionsprophylaxe (PREP bei HIV) bei MSM: Nur Maviret^® möglich

Hinweis: Interaktionspotential mit den Hepatitis-C-Medikamenten prüfen –> www.hep-druginteractions.org.

Kontrollen

• Abschlusskontrolle: 12 Wochen nach Therapieabschluss –> Untersuchung auf HCV-RNA. Bei fehlendem HCV-Nachweis gilt der Patient als geheilt

Weitere Informationen zur Therapie und Therapiekontrolle: www.hepcare.ch, Statement SASL, SSG und SSI (7), www.SASL.ch.

Impfung

• Bei stabiler klinischer Situation immer gegen Hepatitis A und B impfen (falls kein Immunschutz oder eine chronische Infektion vorliegen)
• Bei Patienten mit Leberzirrhose auch Pneumokokken-Impfung

Übertragung

• Gleiche Übertragungswege wie bei Hepatitis B; nur möglich wenn auch HBV übertragen wird oder HBV-Infektion besteht

Krankheitsverlauf und Symptome

• Koinfektion (gleichzeitige Infektion mit HBV)
  • Akute Hepatitis, meist selbstlimitierend
  • Schwere Verläufe möglich, Risiko für fulminantes Leberversagen erhöht
  • Chronifizierung seltener (ca. 5–10 %)
• Superinfektion (HDV-Infektion bei bestehender chronischer HBV-Infektion)
  • Häufigste Form, führt in bis zu 80–90 % der Fälle zu chronischer HDV/HBV-Koinfektion
  • Raschere Progression zur Leberzirrhose und erhöhtes Risiko für hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Diagnostik

• Indikation: Bei Patienten mit bekannter HBsAg-Positivität
• Anti-HDV-IgM
• Anti HDV-IgG
• Wenn HDV-AK positiv sind, muss HDV-RNA bestimmt werden

Therapie

Eine antivirale Therapie wird in der Regel empfohlen bei

• Chronischer HDV-Infektion mit nachweisbarer HDV-RNA und
  fortschreitender Lebererkrankung (Fibrose, Zirrhose, entzündliche Aktivität) oder klinischen Zeichen einer Dekompensation
• Medikamente: Bulevirtid (Hepcludex^®), ev. Peg-Interferon (Indikation und Verlaufskontrolle beim Hepatologen)

Übertragung

• Fäkal-oral, selten durch Blutprodukte, Organspenden
• In Entwicklungsländern: Kontaminiertes Wasser, rohe Fleischprodukte
• In Europa: Zumeist autochthon durch unzureichend gegartes, infiziertes Schweinefleisch (seltener Wild) übertragen

Krankheitsverlauf und Symptome

• Vermutlich unterschiedlich je nach HEV-Genotyp
  • Genotyp 1, prävalent in Asien mit 1–2 % Risiko für Leberversagen, insb. bei Schwangeren (Frühgeburt, Blutung, Mortalität), aber keine chronische Infektion
  • Genotyp 3–4, prävalent in Europa fast immer asymptomatisch und selbstlimitierend. Chronische Hepatitis E (Nachweis von Virus-RNA > 6 Monate im Blut oder Stuhl) kommt nur bei Immunsupprimierten (z. B. HIV) vor; Verlauf meist asymptomatisch

Labor

• Anstieg Transaminasen (AST/GOT, ALT/GPT) unterschiedlicher Ausprägung
  • Indikation zur Virus-Serologie besteht bei anamnestischen Hinweisen bei Patienten mit Lebererkrankung oder hämatologischen Malignomen sowie bei Schwangeren und Organtransplantierten
  • Zur Diagnostik einer akuten HEV-Infektion direkt HEV-RNA (PCR), da der Antikörpertest zu ungenau ist.

Therapie

• Bei Immunkompetenten ist meist keine (spezifische) Therapie erforderlich; bei schweren Verläufen Zuweisung an ein spezialisiertes Zentrum

Neue Nomenklatur (seit 2024)

• NAFLD heisst neu MASLD (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease)
• NASH heisst neu MASH (Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis)
• MetALD bezeichnet eine separate Gruppe von MASLD-Patienten, die 140–350 g/Woche (Frauen) bzw. 210–420 g/Woche (Männer) Alkohol konsumieren. Die neue Definition verlangt neben der Lebersteatose das Vorhandensein von mindestens einem kardiometabolischen Risikofaktor

Symptome/Anamnese

• Reine Hepatomegalie, einfache Steatose und durch Transaminasenerhöhung gekennzeichnete MASLD/NAFLD sind asymptomatisch
• Eine klinisch manifeste Hepatitis durch Alkohol oder MASH (NASH) ist Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung

Screening

⇒ Ein allgemeines Screening auf eine Fettleber wird nicht empfohlen!

• Stattdessen Case finding: Bei Patienten mit folgender Konstellation ist eine Suche nach einer Fettleber bzw. Leberfibrose sinnvoll
  • Typ-2-Diabetes mellitus mit erhöhten Transaminasen (hohe Prävalenz: 50-70 % haben auch MASLD)
  • Erhöhte Leberwerte (v. a. GPT/ALT, GGT), wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind
  • Patienten mit unklarer Hepatomegalie oder sonografischem Hinweis auf Steatose

Diagnostische Tools

• Screening-Fragebogen (bei Verdacht auf Alkoholkonsum)
• Für die Hausarztpraxis wird u. a. der Audit-C empfohlen
• Fib-4-Score: Bei erhöhten Transaminasen oder sonographischem Befund einer Fettleber soll die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Fibrose ermittelt werden –> Fib4-Score
• Sonographie: Homogene Hyperechogenizität der Leber (Cave: Eine Fibrose und Zirrhose können mit der Sonographie alleine oft nicht unterschieden werden

⇒ Ein Algorithmus zur Abklärung von Patienten mit einer sonographischen Steatose sowie von Patienten mit chronisch erhöhtenTransaminasen findet sich in der Vollversion der Guideline

MASLD/NAFLD

• Lifestyleveränderungen sind die entscheidenden Massnahmen
  • Körperliche Aktivität von mind. 180 min/Woche
  • Gewichtsreduktion durch Fitness und Diät wie auch vermittelt durch GLP-1 Rezeptoragonisten verbessert die Prognose
  • Ernährungsumstellung –> siehe mediX GL Adipositas
  • Behandlung von Typ-2-Diabetes und Hyperlipidämie 

MetAld/ASH

• Alkoholabstinenz (Entzug)

Tabelle: Laborbefunde bei Autoimmun-Lebererkrankungen

Symptome

• Unspezifisch: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, oft auch lange asymptomatisch
• DD gegen medikamentöse Hepatitis (Nitrofurantoin, Methyldopa) kann initial schwierig sein

 Labor

• Chronisch erhöhte Transaminasen, mit Spitzen im entzündlichen Schub. Typischerweise sind Transaminasen 3–10fach über dem oberen Normwert. Später auch erhöhte Cholestaseparameter
• Typ 1: In 95 % antinukleäre Antikörper (ANA) und anti-SMA (AK gegen glatte Muskelzellen)
• Typ 2 (selten): Antikörper gegen Leber-, Nierenmikrosomen (anti-LKM) und gegen Leber-Cytosol-AG (ALC-1). Cave: Auch bei Hepatitis C können sich diese Auto-AK finden!
• Typisch: Erhöhung von IgG. Frühzeitig Abfall von Quick und Albumin
• Vorgehen in der Praxis
  Die beste und kostengünstigste Screening-Methode ist die Bestimmung von IgG. Ist dieses erhöht nach Typ 1-AK suchen –> bei negativem Befund nach Typ 2-AK suchen

Therapie (beim Spezialisten)

• Immunsuppressive Therapie initial mit Prednison, langfristig mit Azathioprin

Symptome

• Zunächst asymptomatisch, später Müdigkeit und Erschöpfung, quälender Juckreiz (20–70 %), Ikterus, ev. Rheuma-ähnliche Symptome, Hepatomegalie

Labor

• Unspezifisch erhöhte AP und Gamma-GT (Cholestaseparameter), AMA meist erhöht. Prognostisch bedeutsam: PBC GLOBE score (Alter, Bilirubin, Alkalische Phosphatase, Albumin, Thrombozyten)

Therapie

• Ursodeoxycholsäure (UDCA) lebenslang. Falls trotzdem Fortschreiten bis zur dekompensierten Zirrhose –> Lebertransplantation

Symptome

• Unklare Oberbauchbeschwerden, Fatigue, Pruritus, Ikterus. Bei Diagnose sind bis zu
  50 % der Patienten symptomlos (Verdacht durch Leberenzymkonstellation)

Labor und Diagnostik

• Erhöhte Cholestaseparameter (Gamma-GT, AP), pANCA (perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) bei ca. 70 %
• Die Diagnose wird im MRCP gestellt
• Koloskopie mit Frage nach gleichzeitiger Colitis ulcerosa

Therapie

• Medikamentös: Ursodeoxycholsäure (UDCA), jedoch ohne Einfluss auf die Prognose
• Interventionelle Dilatation dominanter Gallenwegsstenosen
• Lebertransplantation im Endstadium
  Beachte: Sich ev. entwickelnde Gallengangskarzinome nicht verpassen!

Symptome

• Treten meist zwischen dem 3. und 45. Lebensjahr auf
• Unbehandelt stehen v. a. hepatische, neurologische und psychiatrische Symptome, Kaiser-Fleischer Ring (Kupferablagerung in der Cornea – Spaltlampenuntersuchung). Die Schwere der Symptome und auch der Symptombeginn sind sehr heterogen
• Bei Kindern und Jugendlichen sind Symptome einer Hepatitis bzw. eines Leberversagens typisch, neurologische Symptome (Dysarthrie, Bewegungsstörungen, Dystonie u.a.) treten meist später auf
• Typische Erstmanifestation ist eine schwere Hepatitis kombiniert mit hämolytischer Anämie

 Diagnostik

• Bestimmung vom Coeruloplasmin im Serum: Bei M. Wilson typischerweise erniedrigt. Beachte: Normale Werte schliessen die Erkrankung nicht aus, v. a. wenn hepatische Symptome vorhanden sind
• Kupferausscheidung im Urin (24 h) soll bestimmt werden, falls Coeruloplasmin normal, aber weiterhin Unklarheit bzw. Krankheitsverdacht besteht (–> Überweisung zum Spezialisten)

Therapie

• Trientin, Zink, D-Penicillamin 10–20 mg/kgKG täglich. Die Therapie und Kupferausscheidung im Urin soll lebenslang engmaschig durch Hepatologen erfolgen
• Bei Leberversagen Lebertransplantation (mit insgesamt guter Prognose)