Guideline Kurzversion

Entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen

Erstellt von: Dr. med. U. Beise, Dr. med. F. Huber Letzte Änderung: 11/2019

Diagnostik

  • Verlauf
    • Beginn der Schwellung langsam/schnell, konstant zunehmend, intermittierend
    • Vorheriges Trauma
  • Lokalisation
    • Befall welcher Gelenke, wandernder Schmerz
  • Symptomatik (Hinweise auf eine Arthritis)
    • Schwellung der Gelenke
    • Morgensteifigkeit > 30 min
    • Besserung im Laufe des Tages durch Bewegung
    • Nächtlicher, morgendlicher Schmerz, Besserung im Laufe des Tages oder konstant
    • Wandernder Schmerz, zunehmende Anzahl betroffener Gelenke
  • Medikamente
    • Bisherige Analgetika
    • Bisherige Steroide
    • Ansprechen auf NSAR
    • Medikamentöse Nebenwirkungen (Statine)
  • Vorausgegange Erkrankungen
    • Infekte; speziell GI-Infekt, Infekt der oberen Atemwege, HWI, Dysurie
    • Ungeschützter Geschlechtsverkehr
    • Reiseanamnese, Zeckenstich, Erythema migrans (vor allem bei Kniegelenksschwellung)
  • Noxen
    • Z. B. Nikotin, Alkohol (–> Gicht), Drogen (Kokain –> Vaskulitis)
  • Entzündlich (rheumatische) Begleiterkrankungen/Symptome
    • Augenentzündungen (Konjunktivitis), chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED), Daktylitis (Spondyloarthritis), Fersenschmerz, Schmerzen in der Fussohle (Plantarfasziitis) (Spondyloarthritis)
    • Epicondylitis (Anamnese positiv auf Tennis-/Golferellbogen) (Spondyloarthritis)
    • Raynaud (Kollagenose), Sicca-Symptomatik (Sjögren-Syndrom)
  • Systemische Erkrankungen/Symptome
    • Kardiopulmonale, gastrointestinale Erkrankungen
    • Tumorerkrankung in der Vorgeschichte
    • Osteoporoe
    • Myalgien, Muskelschwäche

Red Flags

  • B-Symptomatik
  • Rückenschmerzen: Entzündlicher Rückenschmerz (nächtlicher Schmerz, morgendlicher Schmerz und Morgensteifigkeit). Neu aufgetretene Rückenschmerzen < 20 J. und > 55 J., Trauma, bekannte Osteoporose, Drogenabusus, Fieber, Tumor in der Anamnese, Immunsuppressiva, neurologische Ausfälle (periphere Paresen, Cauda equina-Symptome).
  • Untersuchungen der Gelenkstrukturen
    • Gelenk geschwollen, druckdolent
    • Gelenksdeformitäten
    • Geschwollene Sehnen/Sehnenscheiden
    • Gänslen-Zeichen
    • Volarflexionsschmerz (im Handgelenk)
    • Daktylitis
    • Druckdolenz der Ferse, Fusssohle
    • Untersuchung Wirbelsäule, ISG druckdolent, Menell-Test, Finger-Boden-Abstand, Kinn-Sternum-Abstand
  • Hauteffloreszenzen
    • Psoriasisherde
    • Nagelbefall

Wichtige entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen – Symptome und diagnostische Massnahmen

Erkrankung (alphabetisch)

Symptomatik

Massnahmen

Aktivierte Arthrose

- Meist monoartikulär, klinisch nicht sicher von Arthritis abgrenzbar

–> Überweisung Rheumatologe

- Röntgen
- Bei Erguss Punktion (Zellzahl < 2‘000/μl)

CPPD-Kristallarthropathie
(Pseudogicht)

 

 

- Im höheren Lebensalter

- Akute, subakute oder chronische Arthritis, meist im Knie und/oder in anderen grossen peripheren Gelenken

- Akute Attacken können einer Gicht ähneln, sind aber meist weniger ausgeprägt

- Mögliche Auslöser: Trauma, OP, schwere Erkrankung

- Intervalle zwischen Attacken: Symptomfrei oder auch kontinuierlich gering entzündliche Symptome in mehreren Gelenken (ähnlich der RA) 

- Bei jüngeren Patienten zugrunde liegende Erkrankung (Hämochromatose, Hyperparathyreodismus, fam. Hypokalziurische Hyperkalzämie, Hypomagnesiämie) suchen –> Labor: Ferritin, Parathormon, Calcium, Phosphat, Magnesium, AP

–> Überweisung Rheumatologe

- Gelenkpunktion: Nachweis von Calciumpyrophosphatkristallen

- Röntgen Knie: Verkalkungen der Menisken

- Röntgen Hände: Verkalkungen TFCC*, STT-Arthrose, Hakenosteophyten MCP II, III
* Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex

Gicht(anfall)

- Meist innert 24 h auftretende äusserst schmerzhafte Monoarthritis mit Rötung, Überwärmung und starker Schwellung

- Sehnenscheiden, Schleimbeutel und Weichteile sind nicht selten auch mitbetroffen

Weitere Informationen siehe mediX GL Gicht

- Labor: Serum-Harnsäure (kann im Anfall normal oder sogar verringert sein!), Diff.-Blutbild, CRP, BSR; Kreatinin (Nierenfunktionsstörung?)

–> Überweisung Rheumatologe

- Gelenkspunktion (Nachweis Harnsäurekristalle) ist beweisend

Infektiöse/septische Arthritis

 

 

- Akute mässige bis starke Gelenkschmerzen, Überwärmung, Druckschmerz, Schwellung, eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit, ev. Rötung

- Systemische Symptome sind gering ausgeprägt oder fehlen (ausser bei Kindern)

- Bei septischer Arthritis Fieber (kann bei Älteren fehlen)

- Meist Monoarthritis, bei viraler Infektion auch Oligo-/Polyarthritis

- Gonokokkenarthritis: Ein oder mehrere Gelenke betroffen, oft perakuter Verlauf

- RF: Hohes Alter, Diabetes, Endoprothese, Rheumatoide Arthritis

–> Sofort Überweisung Rheumatologe

- Punktion des betroffenen Gelenks und mikrobiologische Untersuchung: Gramfärbung, Bakterienkultur, Zellzahl

- Bei Nachweis von Erregern: Umgehende Hospitalisation zur weiteren Behandlung

 

Lyme-Arthritis

- Mono- oder Oligoarthritis grosser Gelenke (meist Knie-, seltener Sprung- oder Ellbogengelenke), persistierend oder intermittierend, über Wochen bis Monate

- Auftreten wenige Wochen bis Monate, meist erst gut ein Jahr nach Borrelien-Infektion

- Abrupt auftretende, wenig schmerzhafte Schwellung v. a. über Finger- und Sprung- Gelenken mit Atrophie des subkutanen Gewebes (Acrodermatits chronica atrophicans)

- Borellien-Serologie restriktiv durchführen nur bei entsprechender Anamnese: Erythema migrans, Zeckenstich (viele falsch-positive Resultate)

- Bei IgG- und IgM-Antikörper negativem ELISA-Test ist eine Lyme-Arthritis praktisch ausgeschlossen

- Punktat Gelenk: PCR auf Borrelien

Psoriasisarthritis

- Verschiedene Befallsmuster möglich: oligo-/polyartikulär (MCP, PIP, DIP, RA-ähnlich)

Ausserdem

- Nagelpsoriasis (häufig)
- Axiale Beteiligung 
- Daktylitis
- Enthesitis
- Uveitis

- Labor: BB, BSG/CRP, RF, Anti-CCP, ANA

–> Überweisung Rheumatologe

- Röntgen Hände und Füsse

- Sonographie

Reaktive Arthritis

- Häufigste Arthritis bei jungen Männern

- Arthritis 2–4 Wochen nach vorausgehender Infektion

- Lokalisation: Mono- oder oligoartikulär, oft untere Extremitäten, nicht selten auch Daktylitis, Enthesitis. Axialer Befall auch möglich

- Reiter-Syndrom (selten): Arthritis, Urethritis, und Konjunktivitis

 

Labor:

- BSR; CRP, Blutbild, HLA-B27 (nicht zwingend, jedoch wenn Befunde unklar)

- Bei aktiver Diarrhoe: Stuhltest auf Salmonella, Shigella, Campylobacter und Yersinia. Keine Serologie

- Urin: PCR Chlamydien und Gonokokken bei V. a. Infektion (oder Vaginalabstrich)

- Zur Differentialdiagnose/ Ausschluss systemischer Erkrankung: BB, Nieren- und Leberparameter, Urinstatus

Rheumatoide Arthritis

- Schleichender Beginn

- Symmetrischer Gelenkbefall mit Einbezug der kleinen Gelenke von Händen und Füssen

- Gelenke druckschmerzhaft, gerötet, überwärmt, geschwollen, mit Bewegungseinschränkung

- Allgemeinsymptome: Z. B. Müdigkeit, Appetitmangel, ev. leichtes Fieber

- Labor: BSR, CRP, Anti-CCP- Antikörper, Rheumafaktoren, ANA, Blutbild, Transaminsen, Kreatinin

–> Überweisung Rheumatologe

- Röntgen Hände und Füsse
- Sonographie

 

Spondylitis ankylosans

 

 

- Schleichender Beginn, Alter < 45 J.

- Frühstadium: Entzündlicher Rückenschmerz (nächtlicher Schmerz, Besserung durch Bewegung, Verschlechterung in Ruhe, Morgensteifigkeit, langsamer Beginn, Gesässschmerz alternierend) aber auch in peripheren Gelenken beginnen, selten auch mit einer akuten Iridozyklitis

- Weitere mögliche Frühbefunde/ Allgemeinsymptome: B-Symptomatik, Spondyloarthritis-typische Symptome (Arthritis, Daktylitis, Enthesitis, Uveitis)

- Labor: BSR, CRP und BB, HLA-B27  (BSR/CRP sind nicht immer erhöht!)

–> Überweisung Rheumatologe

- Röntgen LWS/ISG (im Frühstadium meist Normbefunde): Sacroiliitis

- MRI LWS und ISG, ggfls. MRI gesamte Wirbelsäule und ISG bei zusätzlich Verdacht auf Befall HWS und/oder BWS

- MRI der Wirbelsäule (am häufigsten LWS und ISG): Entzündliche Veränderungen (Knochenmarksödem, Osteitis)

Basislabor      

  • BSR, CRP, Blutbild, Kreatinin, Transaminasen, Harnsäure, TSH, Ferritin, CK

Speziallabor

–> Bei Verdacht auf Rheumatoide Arthritis

  • ANA, Anti-CCP, Rheumafaktoren (RF). Cave: Seronegative Polyarthritis gibt es auch!
  • Positiver ANA-Test bei den meisten Labors > 1:80 –> Überweisung zum Rheumatologen

–> Bei Verdacht auf reaktive Arthritis/Nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr

  • HIV, Hepatitis B/C-Serologie. PCR auf Chlamydien und Gonokokken im 1. Morgenurin

–> Bei unklarer Gonarthritis

  • Gelenkspunktat: Allgemeine Bakteriologie, Kristalle, evtl. PCR auf Borrelien, Chlamydien und Gonokokken bei V. a. reaktive Arthritis, Zeckenstich in der Anamnese

Arthrozentese

  • Zur DD bei unklarer Monoarthritis –> Ausschluss bakterielle Arthritis, Kristallarthropathie, aktivierte Arthrose, entzündlich-rheumatische Erkrankung

Röntgen

  • Bei Befall der Hände und V. a. Polyarthritis: Hände beidseits dv und Füsse beidseits dp
  • Ansonsten das befallene Gelenk: Knie ap/lateral, OSG ap/lateral
  • Bei Befall der unteren Extremitäten ist ein Thorax-Röntgen unentbehrlich –> bihiläre Lymphadenopathie

MRI

  • Entzündlicher tieflumbaler Schmerz: MRI der LWS und ISG
  • MRI der Hände und Füsse bei Polyarthritis –> nur bei speziellen Fragestellungen
  • Bei jedem neu aufgetretenen und ätiologisch unklaren Gelenkerguss, schon beim geringsten Verdachtsmoment auf infektiöse Arthritis –> Gelenkspunktion und Synovialanalyse
  • Mehr als 1 geschwollenes Gelenk
  • Morgensteifigkeit der Gelenke > 60 Minuten
  • Neu aufgetretenes Raynaud-Syndrom (ANA bestimmen + Kapillarmikroskopie)
  • Entzündlicher Rückenschmerz
  • Anti-CCP, RF und/oder ANA-positiv
  • Synovitis mit erhöhten Entzündungsparametern
  • Unklare Arthralgien, die nicht sicher einer mechanischen Genese zuzuordnen sind (aktivierte Arthrose)

Therapie

Nach Diagnosestellung schnellstmögliche Einleitung der Basistherapie!

 –> Hausarzt

Symptomatische Akuttherapie

  • Bei noch unklarer Diagnose zunächst NSAR (minimale wirksame Dosis, z. B. Diclofenac 2 x 75 mg täglich) oder überbrückend bis zur (zeitnahen) Konsultation beim Rheumatologen Kortikosteroide (schnellster Wirkungseintritt) –> z. B. Prednison 20 mg täglich. Bei Diagnose einer RA werden Kortikosteroide zusätzlich zur Basistherapie verabreicht, mit sukzessiver Reduktion gemäss Klinik

–> Rheumatologe

Basistherapie

  • Therapie über längere Zeit zur Progressionshemmung der entzündlichen Grunderkrankung mit Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs)
  • Zunächst konventionelles DMARD, i. d. R. Methotrexat (MTX) 7,5–25 mg/Woche, bevorzugt subkutan
  • Glukokortikoide ergänzend (Startdosis in der Regel 20 mg/Tag Prednisolonäquivalent), Reduktion innert 8 Wochen auf 5 mg Prednisolonäquivalent oder weniger). I. d. R. nicht länger als 3 Monate
  • Bei Kontraindikationen/Unverträglichkeit von MTX –> Leflunomid oder Sulfasalazin. In Einzelfällen direkt Beginn/Wechsel auf ein Biologikum (Niereninsuffizienz, Hepatopathie)

Voruntersuchungen* (i. d. R. beim Rheumatologen)  

  • Vor jeder Basistherapie müssen folgende Untersuchungen durchgeführt werden
    • Blutbild, CRP, BSR, Transaminasen, Cholestaseparameter, Albumin, Kreatinin
    • HIV-, Hepatitis B- und C-Serologie
    • Bei bDMARD und tsDMARD zusätzlich Quantiferon-Test
    • Röntgen Thorax
    • Röntgen Hände und Füsse
      * gemäss Richtlinien Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie
  • Massnahmen vor Beginn einer Basistherapie
    • Impfstatus komplett, zusätzlich Impfung gegen Pneumokokken (Prevenar®) und Influenza im Herbst
    • Während Basistherapie keine Lebendimpfungen, ansonsten 1 Monat vor Beginn noch erlaubt
  • Verlaufskontrollen
    • Klinische Kontrollen alle 1 bis 3 Monate bis zum Erreichen des Therapieziels (Remission oder low disease Activity). Sonographie fakultativ
    • CAVE: Unter Biologika kann CRP unter Infekt tief sein

–> Hausarzt

  • Kontrolle der Medikamentenverträglichkeit (Labor, Klinik)
  • Monitoring der MTX-Therapie: Blutbild, Leberwerte, Kreatinin, CRP und BSR. Nebenwirkungen: Allergische Reaktion (Hautausschlag), Aphten enoral, Husten, Dyspnoe (MTX-Pneumonitis), Fieber, Infekt

–> Rheumatologe

  • Ansprechen auf die Therapie nach spätestens 3 Monaten überprüfen und ev. Therapieanpassung/Therapieeskalation
  • Physikalische Massnahmen
    • Ergotherapie bei Einschränkung der Handfunktion, Physiotherapie
  • Weitere Massnahmen
    • Rauchabstinenz, Zahnhygiene, Gewichtskontrollle
    • Patientenschulung hinsichtlich Immunsuppression

Medikamentöse Therapie

Es gibt keine hochwertigen randomisierten Studien, empirische Therapie

  • Bei Monoarthritis bevorzugt intraartikuläre Steroid-Infiltration in grosse Gelenke (Knie, Schulter): Triamcinolon 40 mg, mittelgrosse (OSG, Handgelenk) 20 mg, kleine Gelenke (Finger, Zehen) 10 mg mit Lidocain vermischt
  • Bei oligo-/polyartkulärer CPPD-Arthritis, NSAR (z. B. Diclofenac 75 mg 2 x tgl.), alternativ perorale Steroide, z. B. Prednison 30–50 mg tgl. für 7–10 d

Sonstige Massnahmen/Empfehlungen

  • Magnesium zur Schubprophylaxe (Magnesiocard® 10 mmol/l 1x tgl.)
  • Colchicin 0,5 mg 1–2 x tgl. zur Schubprophylaxe
  • Die Therapie soll unverzüglich erfolgen –> Überweisung in Klinik/Notfallstation
    • Entfernung des Infektionsherdes durch arthroskopische Gelenkspülung
    • Antibiotika: Amoxicillin/Clavulansäure (3–4 x 2,2 g/d i.v.) oder Cefazolin (3 x 2 g/d i.v. (bei normaler Nierenfunktion) bis zum Eintreffen der Erregeranalyse, dann gezielte AB-Behandlung
    • Ursachenforschung: Immunsuppression, Eintrittspforte (Wunde, i.v. Drogenabusus, Diabetes mellitus, Endokarditis

Axiale Spondyloarthritis (M. Bechterew)

  • Therapie (symptomatisch)
    • NSAR (z. B. Naproxen 500 mg 2–3 x tgl. oder Diclofenac 75 mg 2 x tgl.)
    • Bei unzureichendem Ansprechen auf 2 verschiedene NSAR während insgesamt 4 Wochen, Beginn mit einer Basistherapie mit TNF-Alpha-Hemmern oder IL-17-Hemmern
  • Weitere Massnahmen
    • Nikotinstopp, Physiotherapie

Reaktive Arthritis

  • Therapie (symptomatisch)
    • NSAR (z. B. Naproxen 500 mg 2–3 x tgl. oder Diclofenac 75 mg 2 x tgl.). Oft mindestens 2 Wochen bis Schmerz/Entzündung nachlässt
    • Alternative: Bei ausbleibendem Erfolg intraartikuläre Steroidinjektion bei Mono- oder Oligoarthritis
    • Prednison peroral, zu Beginn bis 50 mg/d, sukzessive Reduktion und Ausschleichen
    • Bei chronisch reaktiver Arthritis (und ohne Ansprechen auf NSAR und Steroide) –> konventionelle DMARD-Therapie (Sulfasalazin) oder Methotrexat (MTX), bei ausbleibendem Erfolg TNF-Alpha-Blocker

Antibiotika

  • Behandlung mit Antibiotika nur bei zugrundeliegender aktiver urogenitaler Infektion
  • Bei enteritischen Infektionen oder chronisch reaktiver Arthritis durch Enterobakterien keine Antibiotika!

Psoriasisarthritis

  • Symptomatische Behandlung
  • NSAR (Beispiele)
    • Diclofenac 75 mg 2 x täglich
    • Ibuprofen 1‘200–2‘400 mg/d
  • Intraartikuläre Steroide bei peripherer Arthritis
  • Orale Steroide eher vermeiden (mögliche Exazerbation der Psoriasis nach Absetzen)

–> Rheumatologe/Dermatologe

Basistherapie

  • Bei mehreren schmerzhaften und geschwollenen peripheren Gelenken frühzeitig konventionelle DMARDs, bei Hautbeteiligung bevorzugt MTX
  • Bei Nichtansprechen (zusätzlich) biologische DMARD, i. d. R. TNF-alpha-Antagonist
  • Bei axialer Manifestation (und unzureichender Wirksamkeit von NSAR) –> TNF-alpha-Antagonist als Erstlinientherapie

Kontrolluntersuchungen

  • Engmaschig beim Rheumatologen und (je nach Hautbefall) Dermatologen, je nach Krankheitsaktivität Therapieeskalation