Rhinitis allergica und Desensibilisierung

• Persönliche und familiäre Anamnese für atopische Erkrankungen
  –> Atopiezeichen (z. B. juckende, trockene Haut oder eine Ausdünnung der seitlichen Augenbrauen, Ekzeme in den Ellenbeugen, Dennie-Morgan-Falte)?
• Allergenexposition
• Art und Schwere der Symptome
  –> Einschränkung der Lebensqualität, der Arbeits- und Lernfähigkeit (Fehltage) dokumentieren
• Zeitlich
  • Saisonale oder perenniale Beschwerden?
    In welchen Monaten bestehen die Beschwerden; zu welcher Tageszeit z. B. immer am Morgen nach dem Aufwachen suggestiv für Milbenallergie?
  • Wie lange bestehen die Beschwerden bereits?
• Medikamentenanamnese (bisherige Therapie der AR)

• Voraussetzung für die Diagnose einer AR ist neben der klinischen Symptomatik der Nachweis einer immunologischen Sensibilisierung, welche zur klinischen Symptomatik passend ist.
  ⇒ Pollendaten Schweiz (Echtzeit)
• Es ist oft nicht erforderlich, auf Allergen-spezifische IgE zu testen (mittels Prick-Test oder Bluttest), um die Verdachtsdiagnose einer allergischen Rhinitis zu stellen. Ist eine klinische Diagnose wahrscheinlich –> empirische Behandlung
• Eine allergologische Abklärung mittels Prick-Test (oder Bluttest) ist stets indiziert, wenn eine Desensibilisierung gewünscht wird
• In der Regel ist eine alleinige Testung mittels Prick-Test ausreichend; selten braucht es beide Tests kombiniert
• Sind weder Prick-Test noch Serologie positiv, obwohl die Anamnese eindeutig scheint
  –> Provokationstest

Hautpricktest
Indikationen

• Klinisch unklare Diagnose
• Unbefriedigendes Ansprechen auf die empirische Therapie
• Koexistierendes Asthma oder rezidivierende Otitis/Sinusitis
• Geplante Desensibilisierung

Vorgehen

• Prick-Hauttests können das ganze Jahr über durchgeführt werden, auch während der Pollensaison
• Absetzen von Antihistaminika mindestens 3 Tage vor dem Pricktest
• Auch andere Medikamente wie Antidepressiva oder Neuroleptika können den Prick-Test unterdrücken. Um das Funktionieren des Prick-Tests zu bestätigen, wird daher auf jeden Fall immer eine Positiv- und Negativkontrolle mitgemacht, so dass diese Medikamente nicht abgesetzt werden, wenn die Kontrolle positiv ausfällt
• Orale Steroide müssen nicht abgesetzt werden

Bestimmung allergenspezifischer IgE (Serologie)

Indikationen

• Indikation für Desensibilisierung gegeben
• Bei unklarem Prick-Test –> IgE-Tests sollten dann im Regelfall nur auf die positiv getesteten Prick-Befunde erfolgen
• Bei extensiver Hauterkrankung
• Bei Patienten, die Antihistaminika oder andere interferierende Medikamente nicht absetzen können
• Bei Patienten mit hohem Risiko für schwere allergische Reaktionen
• In folgenden Situationen sollte der gesamte nachfolgende Allergen-Block (Komponenten-basierte Allergen-Diagnostik) getestet werden (Tabelle)
  • Wenn der Prick-Test als Initial-Diagnostik nicht verfügbar ist
  • Wenn alle Prick-Tests negativ sind, klinisch jedoch der Verdacht auf eine Allergie besteht

Tabelle: Standard-IgE-Tests in der Hausarztpraxis

• Grundsätzlich stehen Allergenvermeidung (Prävention), medikamentöse Therapie zur Symptomkontrolle und bei Bedarf die Desensibilisierung zur Verfügung

• Zeit draussen minimieren, dabei Pollenberichte beachten –> Pollendaten Schweiz (Echtzeit)
• Fenster schliessen
• Duschen/Haare waschen, bevor man ins Bett geht
• Nasenduschen mit Salzspülungen (z. B. Emser oder Meersalz oder Kochsalz) nach Exposition draussen
• Draussen Sonnenbrille tragen
• Milbendichte Schutzbezüge für die Matratze und Bettwäsche bei bestätigter Milbenallergie
  (–> aha! Allergiezentrum Schweiz)

Kortison-Nasenspray

• Es gibt verschiedene Wirkstoffe (Budesonid, Fluticason, Mometason), teilweise auch in Kombination mit Antihistaminika (Azelastin + Fluticason)
• Ist in Kombination mit Salzspülungen der Nase die effektivste Therapie, wenn sie als Dauertherapie verwendet wird
• Dosierung: 2 x tgl. Salzspülungen. Akuttherapie Beginn mit Maximaldosis gemäss Compendium, danach Reduktion auf die mindestwirksame Dosis je nach Präparat
  1–2 x tgl. 1 Hub in jedes Nasenloch; < 12 Jahren 1 x tgl. 1 Hub in jedes Nasenloch
• Nebenwirkungen (NW): Austrockung der Schleimhäute, Nasenbluten. Therapie der NW:
  1 x tgl. Nasensalbe (z. B. Bepanthen^® oder Nasensalbe Rüedi^®)

Antihistaminika

• Geeignet sind sich alle Antihistaminika, die spezifisch H1-Rezeptoren blockieren
  Cetirizin (Zyrtec^®, Generika)
  Loratadin (Claritine^®, Generika)
  Fexofenadin (Tekfast^®, Telfast Allergo^®, Generika)
  Bilastin (Bilaxten^®, Generika)
  Desloratidin (Aerius^®, Generika)
  Levocetirizin (Xyzal^®, Generika)

Augentropfen mit Antihistaminika oder Mastzellstabilisatoren

• 2–4 x tgl. 1 Tropfen in jedes Auge, fix für die Pollensaison (ganzjährig bei perennialer AR) oder bei Bedarf (z. B. Livostin Tropfen^®) und Livostin Nasenspray^® zusätzlich über den Tag verteilt, sollten topische Steroide und orale Antihistaminika nicht ausreichen (insbesondere in der Aufdosierungszeit)

• Desensibilisierung ist die einzige kausale Therapie
• Indikation zur Desensibilisierung setzt allergologische Abklärung voraus
• Therapieformen: Subkutane Immuntherapie (SCIT) und sublinguale Immuntherapie (SLIT). Bei mehr als 2 Allergenen und/oder manifestem Asthma geht die Empfehlung eher zu SCIT, Entscheid grundsätzlich gemeinsam mit Patienten

Voraussetzungen/Indikationen für Desensibilisierung

• Symptome trotz medikamentöser Therapie bzw. Massnahmen zur Allergenkarenz. Mindestens 3 Jahre (Saisonen) bestehende Beschwerden; bei Hochrisiko-Kindern (Eltern haben auch AR) schon nach 1 Saison/Jahr
• Asthma allergicum
• Nachgewiesene klinisch relevante Sensibilisierung
• Patient wünscht eine Desensibilisierung
• Es gibt kein Mindest- oder Höchstalter. Aber: Bei Kindern erst dann eine Desensibilisierung durchführen, wenn das Kind dazu bereit/in der Lage ist
• Wichtig: Während der Desensibilisierung darf und soll die symptomatische Therapie unverändert fortgesetzt werden!

Kontraindikationen

• Beginn der Desensibilisierung in der Schwangerschaft
• Ansonsten gibt es keine absoluten Kontraindikationen

Besondere Situationen

Schwangerschaft

• In der Aufdosierungsphase soll die Desensibilisierung gestoppt werden (Ausnahme: Bienen/Wespengift-Desensibilisierung in schweren Fällen)

Asthma

• Asthmatiker mit leichtem bis mittelgradigem Asthma können desensibilisiert werden. Grundsätzlich sollte vor Desensibilisierung immer auf Asthma abgeklärt werden. Eine gute Einstellung ist vor/während der Desensibilisierung Voraussetzung (FEV1 > 70 %)

• SCIT kann jederzeit gestartet werden, auch während der Pollensaison
• Aufdosierungsphase: Injektionen in steigender Dosierung – in der Regel alle 7 Tage (Intervalle können bis auf 14 Tage ausgedehnt, aber nicht verkürzt werden) bis zur Maximaldosierung
• Grundsätzlich erfolgen die Injektions-Intervalle immer gemäss der Fachinformation
• Es können mehrere Präparate zeitgleich injiziert werden, ohne zeitlichen Abstand
• Nach der Injektion sollen die Patienten 30 Minuten zur Überwachung in der Praxis bleiben
• Bei grösseren Injektionsabständen während der Aufdosierung oder der Erhaltungstherapie
  –> wie im Compendium angegeben
• Bei Fieber oder Infekten: Injektionspause, bis das Fieber abgeklungen ist. Ein banaler Schnupfen ist keine Kontraindikation gegen eine Desensibilisierung

Nebenwirkungen

• Vor Beginn jeder Desensibilisierung Aufklärung über mögliche allergische Reaktionsformen und Abgabe eines Notfallsets (am besten als Schlüsselanhänger) mit je nach Körpergewicht angepasstem Antihistaminikum und Prednisolon oral

Lokale Reaktionen

• Lokale Nebenwirkungen sind kein Grund die Behandlung abzubrechen
• Lokale Reaktionen müssen nicht jedes Mal gleich ausgeprägt sein und sind nicht unbedingt dosisabhängig
• Es besteht kein erhöhtes Risiko für systemische Reaktionen

Therapie

• Kühlung (lokal)
• Antihistaminika: Z. B. 1–2 Tabletten 30 Minuten vor SCIT einnehmen
• Präparat wechseln (selten nötig)

Systemische Reaktionen

Behandlung wie eine Anaphylaxie –> Notfalltherapie 

• Desensibilisierung muss aber nicht gestoppt werden
• Es soll die gleiche Dosis wie bei vorangegangener Sitzung gewählt werden (Dosisreduktion nur bei schwerer systemischer Reaktion)
• 30–60 min vor nächster planmässiger Injektion Anthistaminikum (Tbl.) einnehmen

• Ersteinnahme der Tablette soll in der Arztpraxis erfolgen mit 30 min Überwachung
• Bei mehreren Präparaten gestaffelte Erstgabe im Abstand von jeweils 1 Monat
• Mehr als 2 Präparate werden für SLIT nicht empfohlen
• Tablette 1 Minute nicht schlucken, danach 5 Minuten nicht essen oder trinken
• Tageszeit spielt keine Rolle, aber sollte immer etwa zur gleichen Tageszeit eingenommen werden
• Bei mehreren Präparaten mindesten 5 Minuten Abstand zwischen den einzelnen Tabletten
• Therapieunterbruch: Echtes Fieber > 38,5 °C (für die Dauer des Fiebers), offene Wunden/Operationen in der Mundhöhle
• Danach mindestens 3 Jahre lang jeden Tag eine Tbl. unter die Zunge legen
• Beachte: Lokalreaktionen können nicht nur bei der ersten Einnahme auftreten, sondern selbst noch nach 2 Jahren

Nebenwirkungen

• In den ersten Wochen (selten auch Monaten) können allergische Symptome auftreten (Kribbeln im Mund, Schwellung, Unwohlsein). Antihistaminika können auch immer dazu eingenommen werden

Verlaufskontrolle

• Initial kurz vor Ende der ersten Packung zur Überprüfung der Compliance und Verträglichkeit, danach mindestens 1 x/Jahr durch Arzt