Diabetes mellitus

Erstellt von: Sébastien Thalmann, Sibylle Kohler, Uwe Beise, Felix Huber |Zuletzt revidiert: 11/2017

Inhaltsverzeichnis

 

Aktualisierung 11/2017

Im Rahmen einer kleinen Revision wurden v. a. die Empfehlungen zu den neuen oralen Antidiabetika aktualisiert. Neu gestaltet wurde zudem der Algorithmus zur BZ-senkenden Therapie bei Typ-2-Diabetes, ergänzt um eine Tabelle, in der Kriterien zur Wahl des Antidiabetikums dargestellt sind.

Kurzversion

Diagnostik/Klassifikation:

Diabetes mellitus

  • HbA1c ≥ 6,5 %, durchschnittlicher BZ = (HbA1c x 2)–5
  • Gelegenheits-Plasmaglukose: ≥ 11,1 mmol/l und klassische Symptome (Polydipsie, Polyurie, Gewichtsverlust)
  • Nüchtern-Plasmaglukose: ≥ 7,0 mmol/l

    Beachte: HbA1c ist nicht aussagekräftig bei Hämoglobinopathien, hämolytischer oder Eisenmangelanämie, schwerer Leber- und Niereninsuffizienz und in der Schwangerschaft.

Kategorien mit erhöhtem Risiko, einen Diabetes zu entwickeln (Prä-Diabetes)

  • IFG (Impaired fasting glucose) Nüchternplasmablutzucker 5,6–6,9 mmol/l
  • HbA1c: 6,0–6,4 %

    "Prädiabetische" Patienten sollten hinsichtlich Lifestyle beraten werden.

Labor

Plasma-Glukose, HbA1c, Kreatinin, Kalium, GPT, GOT, Urinstatus, Lipidstatus, Mikroalbuminurie, zusätzliches Labor nach klinischer Evaluation.

EKG

kein Screening auf KHK bei asymptomatischen Diabetikern.

BZ-Screening

Bei allen Personen ab 45 J. alle drei Jahre (6, 8). Bei erhöhtem Risiko auch früher und in kürzeren Intervallen. Ein erhöhtes Risiko besteht bei:

  • positiver Familienanamnese
  • Status nach Gestationsdiabetes oder Geburtsgewicht eines Kindes > 4’100 g
  • HbA1c 6–6,4 % in der Anamnese
  • Übergewicht: BMI > 27 kg/m2
  • arterieller Hypertonie
  • Dyslipidämie
  • bekanntem Polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS).

Therapie

  • Lifestyle-Beratung ist die wichtigste Intervention: langfristige Ernährungsumstellung, regelmässige körperliche Aktivität, Gewichtsabnahme bei Übergewicht/Adipositas. Diabetes- und Ernährungsberatung wird allen Patienten empfohlen.
  • Therapieziele sollen individuell vereinbart werden. Faustregel: Bei jüngeren Patienten bzw. neu entdecktem Typ-2-Diabetes strengere Therapieziele, bei älteren und/oder multimorbiden Patienten mit geringer Lebenserwartung weniger strenge Therapieziele.

Orientierungsgrössen:

  • Blutzucker bei jüngeren Patienten: Zielkorridor HbA1c 6,5–7,0 %. Hypoglykämien und Hyperglykämien > 10 mmol/l möglichst vermeiden! (s. Algorithmus folgende Seite)
  • Blutzucker bei älteren und/oder polymorbiden Patienten: Zielkorridor 7,5–9 % (s. Algorithmus folgende Seite)
  • Blutdruck: < 140/90 mmHg
  • Lipide: feste Statindosis oder LDL-Cholesterin < 2,6 mmol/l (primäre Prävention) oder optional < 1,8 mmol/l (sekundäre Prävention)
  • Gewichtsabnahme: bei BMI 27–35 kg/m2 5 kg, BMI > 35 kg/m2 ca.10 kg.
  • Aspirin: zur Primärprävention umstritten wegen widersprüchlicher Resultate. mediX empfiehlt keine routinemässige Verschreibung von Aspirin.

Kontrollen zur Verminderung/Therapie von Komplikationen

  • Diabetische Retinopathie: Augenärztliche Kontrolle, ab Diagnose bei Typ-2-Diabetes, bei Typ-1-Diabetes erstmals nach 5 Jahren. Wiederholung bei fehlender Retinopathie alle zwei Jahre, bei Retinopathie mind. jährlich oder auf augenärztliche Empfehlung.
  • Diabetische Nephropathie: Jährlich Screening auf Mikroalbuminurie bei allen Diabetikern: ab Diagnose bei Typ-2-Diabetes, bei Typ-1-Diabetes erstmals nach 5 Jahren. Bei bestehender Mikroalbuminurie ist jährliche Kontrolle nicht notwendig. Bei bestehender Mikroalbuminurie sollte aber mindestens die Proteinurie jährlich überprüft werden. Alle Patienten mit Mikroalbuminurie sollten ACE-Hemmer erhalten.
  • Diabetische Neuropathie: Bei Risikofuss Fusskontrolle bei jeder Visite! Jährlich neurologische Untersuchung durch den Hausarzt: Oberflächensensibilität: Monofilament Plantarseite Metatarsale 1–2, plantar distal an der Grosszehe. Tiefensensibilität: Reflexe (ASR, PSR), Lagesinn, Vibration (unter 4/8).
  • Kardiologische Kontrolle: bei EKG oder wenn kardiale Symptome.

Algorithmus: Blutzuckersenkende Therapie bei Typ-2-Diabetes

 

Tabelle 1: Auswahl Antidiabetika nach patienten- und krankheitsspezifischen Kriterien

 ✓ = besonders geeignet       farbig hinterlegt = gleiches Wirkprinzip, Kombination nicht sinnvoll

 

1. Klassifikation

Klassifikation (1)

Typ-1-Diabetes

  • immunologisch vermittelte β-Zellzerstörung, die zu einem absoluten Insulinmangel führt
  • LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adults) entspricht dem late onset Typ-1-Diabetes.

Typ-2-Diabetes

  • 90% aller erwachsenen Diabetiker
  • Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel; im Verlauf kommt es aufgrund Basalzellerschöpfung zu Insulinbedürftigkeit (5 %/Jahr der Typ-2-Diabetiker benötigen Insulintherapie).

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

daran denken bei:

  • bei jungen Patienten (< 30 J.)
  • positiver FA für Diabetes
  • fehlendem Übergewicht
    Anmerkungen: Bei vermutetem Typ-1-Diabetes zunächst Antikörper bestimmen –> Anti-GAD und Anti-IA2 sowie C-Peptid. Bei fehlenden Antikörpern und C-Peptid > 500 pmol/l besteht der Verdacht auf MODY, ev. genetische Abklärung (z. B. in Exeter, UK oder Genf) erwägen.

 Gestationsdiabetes

  •  30-60% der Frauen werden im späteren Leben einen Typ-2-Diabetes entwickeln.

Andere spezifische Diabetes-Typen

  • Medikamentös: Glukokortikoide, Neuroleptika, Interferon-alpha, usw.
  • Endokrinopathien: M. Cushing, Phäochromozytom, Akromegalie.

2. Diagnostik

Anamnese / körperliche Untersuchung

Familienanamnese: Diabetes, Übergewicht, Bluthochdruck, Herzinfarkt, Schlaganfall

Körperliche Untersuchung: Grösse, Gewicht, kardiovask. System, BD, periphere Arterien, Fussuntersuchung

Labor: Plasma-Glukose, HbA1c, Kreatinin, Kalium, Natrium, GOT, GPT, Urinstatus für Mikroalbuminurie, TSH bei Typ-1-Diabetes).

 

Diagnostische Kriterien (1)

Diabetes mellitus

  • HbA1c ≥ 6,5 %*
  • Gelegenheits-Plasmaglukose: ≥ 11,1 mmol/ l und klassische Symptome (Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust)
  • Nüchtern-Plasmaglukose: ≥ 7,0 mmol/l

    *Beachte: Der HbA1c -Wert zur Diagnosestellung (und Therapiebeurteilung) ist nicht geeignet bei: Hämo-globinopathien, hämolytischen Anämien, Bluttransfusionen, schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz, sowie in der Schwangerschaft. Eisenmangel bzw. eine hyporegeneratorische Anämie führen zu einem falsch hohen HbA1c.

Kategorien mit erhöhtem Risiko, einen Diabetes zu entwickeln (Prä-Diabetes)

Abnorme Nüchtern-Glukose

  • IFG (impaired fasting glucose): Nüchternplasmablutzucker 5,6 – 6,9 mmol/l, HbA1c 6,0–6,4 %

    Hinweis: „Prädiabetes“ (IFG, IGT, HbA1c 6,0–6,4 %) geht häufig in einen Diabetes über (4). Diesen Patienten sollte eine Lifestyle-Anpassung empfohlen werden. In einzelnen Fällen Metformin.  

Screening

Bei allen Personen ab 45 J. alle drei Jahre (6, 8). Bei erhöhtem Risiko auch früher und in kürzeren Intervallen. Folgende Kriterien begründen ein erhöhtes Risiko:

  • positive Familienanamnese
  • Status nach Gestationsdiabetes oder Geburtsgewicht eines Kindes > 4’100 g
  • IFG/IGT oder HbA1c 6,0–6,4 % in der Anamnese
  • Übergewicht: BMI > 25 kg/m2 > 23 kg/m2 bei asiatischer Herkunft
  • arterielle Hypertonie
  • Dyslipidämie
  • bekanntes polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS).

3. Therapie

3.1. Therapieziele (3, 6, 7–10, 42)

  • individualisierte Therapieziele gemeinsam mit Patienten festlegen für Lebensstil(änderungen), Glukosestoffwechsel, Lipidstatus, Körpergewicht, Blutdruck. Dabei sollen u. a. Lebensalter, andere Erkrankungen, soziale Situation, Lebensqualität berücksichtigt werden (s. Tabelle 2).
  • HbA1c-Ziel: 6,5–7,0 % bei jungen Patienten (bis 60 J.).
  • Bei älteren (über 80 J.), multimorbiden Patienten oder bei Patienten mit geringer Lebenserwartung kann ein HbA1c von 8,0–9 % angemessen sein. Hypoglykämien sollten vermieden werden, insbesondere bei Patienten mit Atherosklerose und bei älteren Patienten.
  • Faustregel: Jüngere Patienten mit Typ-2-Diabetes können von strengerer Blutzuckereinstellung profitieren (HbA1c < 7 %).

Tabelle 2: Therapieziele bei Typ-1- und Typ-2-Diabetesbildschirmfoto_2017-11-15_um_08.14.38.png* Der Nutzen einer BD-Senkung <130/80 mmHg ist bei Diabetikern nicht hinreichend belegt (29), dieser Ziel-BD kann aber nach Empfehlung der ADA (American Diabetes Association) bei jungen Patienten im Einzelfall erwogen werden (36).
**alternativ kann statt auf den LDL-Zielwert titriert auch eine fixe Statindosis gegeben werden („fire and forget“).

 Blutzucker-Selbstmessung:

  • Ein Nutzen regelmässiger täglicher BZ-Selbstmessung bei Typ-2-Diabetikern ohne Insulintherapie konnte nicht nachgewiesen werden (3, 20). Es wird nicht empfohlen, beim Typ-2-Diabetes den BZ täglich zu messen, stattdessen eher Orientierung am HbA1c. Jedoch können nach Absprache mit dem Arzt gewisse Messungen Sinn machen (z. B. ein 4-Punkt-Tagesprofil pro Woche, d. h. vor dem Frühstück, Mittagessen, Abendessen und vor der Bettruhe).
  • BZ-Selbstmessung ist aber bei Typ-2-Diabetikern in bestimmten Situationen erforderlich, etwa bei labiler Stoffwechsellage mit häufiger Unterzuckerung, bei stark veränderter Ernährung (z. B. Durchfall) oder vor einer Autofahrt (siehe Kap. 3.5).
  • Bei Typ-1-Diabetes sollte vor dem Essen, vor dem Sport, vor dem Autofahren oder anderen potentiell gefährlichen Tätigkeiten, nach Behandlung einer Hypoglykämie und vor dem Schlafengehen gemessen werden.
  • Für Typ-1-Diabetiker bedeutet ein CGMS (z. B. FreeStyle libreTM oder DexcomTM) eine grosse Entlastung und sollte angeboten werden (kann nur von einem Diabetologen verordnet werden).

Diabetes-Übersichtsblatt
Das Therapieziel wird mit dem Patienten gemeinsam festgelegt und im Diabetes-Pass eingetragen:bildschirmfoto_2017-11-15_um_08.28.38.pngHinweis: Die Diabeteskontrollblatt-Vorlage ist separat publiziert.

3.2. Nicht-pharmakologische Massnahmen

  • Diabetes- und Ernährungsberatung für alle Patienten.
  • Lifestyle-Intervention: langfristige Ernährungsumstellung, regelmässige körperliche Aktivität, relativ geringe Gewichtsabnahme bei Übergewicht/Adipositas (ca. 5–10%) sind wirksamer als orale Antidiabetika (6).

3.3. Medikamentöse Therapie (s. a. Algorithmus und Tabelle 1 und Tabelle 4 im Anhang)

Hinweise zur Therapiestrategie

  • Da Lifestyleveränderungen allein oft nicht zum Ziel führen, kann auch sofort mit einer BZ-senkenden medikamentösen Therapie begonnen werden. Bei HbA1c-Werten nahe dem Zielkorridor sollten aber zunächst ausschliesslich nicht-medikamentöse Massnahmen versucht werden.
  • Das empfohlene therapeutische Vorgehen folgt einem Stufenschema (s. a. Algorithmus S. 3):

Initialtherapie
–> Stufe 1: Monotherapie

  • Monotherapie mit Metformin. Bei Metformin-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation soll i. d. R. Gliclazid zum Einsatz kommen. Alternativen sind v. a. DPP-4-Hemmer oder SGLT-2-Hemmer.
  • Bei Patienten mit hohem HBA1c (≥ 8,5–9,0 %) kann auch bei Neudiagnose mit einer Zweierkombination oraler Antidiabetika begonnen werden. In solchen Situationen ist zusätzlich eine Insulintherapie sinnvoll (mindestens Basalinsulin).

Wenn die BZ-Ziele mit der Stufe 1 nicht erreicht werden (nach 3–6 Monaten)
–> Stufe 2: Zweierkombination

  • zusätzlich zu Metformin ein zweites Antidiabetikum. Folgende Medikamente stehen dafür bereit: Insulin, Sulfonylharnstoff, DPP-4-Hemmer, GLP-1-Agonist, SGLT-2-Hemmer. Pioglitazon und Glinide werden aufgrund der vielen NW und schlechten Compliance von der SGED nicht (oder nur in Ausnahmefällen) empfohlen. Die neuen EASD/ADA-Guidelines verzichten auf eine Priorisierung, sie sprechen sich stattdessen für eine individuelle, an patienten- und krankheitsspezifischen Kriterien ausgerichtete Wahl der Antidiabetika aus.
    mediX empfiehlt: Gliclazid.

Alternativen:

  • Liraglutid oder Empagliflozin können bei einer manifesten kardiovaskulären Krankheit bevorzugt werden.
  • Ein GLP-1-Agonist (speziell Liraglutid) kann auch erwogen werden, wenn Gewichtsabnahme oder das Vermeiden von Hypoglylämien ein primäres Anliegen ist und das HbA1c relativ nah am Zielkorridor liegt.
  • DPP-4-Hemmer können auch bei schwerer Niereninsuffizienz eingesetzt werden.
  • Je höher das HbA1c, desto effektiver sollte die Therapie sein. Bei HbA1c > 8,5 % ist Insulin immer eine gute Indikation. Entweder Basisinsulin oder – bei hohem Gewicht – Xultophy® (Liraglutid in Kombination mit Tresiba®)
  • Pioglitazon (Actos®) wird aufgrund multipler NW von der SGED nur in Ausnahmefällen empfohlen (z. B. berufliche Fahrer, bei denen Hypoglykämien vermieden werden müssen)
  • Novonorm® ist deutlich weniger wirksam als Gliclazid und muss mehrmals täglich genommen werden, so dass es nur bei schwerer Niereninsuffizienz wegen seiner kurzen Halbwertszeit sinnvoll ist.

Wenn die BZ-Ziele mit der Zweierkombination nicht erreicht werden (nach 3–6 Monaten)
–> Stufe 3: Dreierkombination

  • Einleitung einer Tripeltherapie. Dazu kommen gemäss ADA/EASD zahlreiche Kombinationen in Betracht (s. Algorithmus S. 3). Die Wahl soll nach den individuellen Umständen getroffen werden.

    Beispiele:

  • Basalinsulin + Metformin + Sulfonylharnstoff (Gliclazid)Cave: Gefahr von Hypoglykämie bei Kombination von Insulin und Gliclazid
  • Basalinsulin + Metformin + GLP-1-Agonist: Liraglutid kombiniert mit Basalinsulin erwägen, wenn Insulinindikation klar ist, aber das Gewicht eine bedeutende Rolle spielt; hier bietet sich Xultophy® an (Kombination Insulin deglutec/Tresiba® und Liraglutid); Vorteil: weniger Injektionen.
  • DPP-4 Hemmer + Metformin + SGLT-2-Hemmer: Bei Patienten, die noch nicht spritzen möchten, und bei denen Gewichtsabnahme und die Vermeidung von Hypoglykämien im Vordergrund stehen oder bei Patienten mit Infarkt oder Stroke in der Anamnese.
  • Metformin + SGLT-2-Hemmer + Basalinsulin: Empagliflozin, wenn etablierte kv-Erkrankung und keine KI bestehen
    Hinweis: Grundsätzlich sind alle OAD und Insuline miteinander kombinierbar. Beachte aber: Kann das HbA1c nicht in den Zielbereich gesenkt werden, nie mehr als 3 OAD kombinieren und daran denken, dass Insulin die effektivste Therapie ist. Dieser Patient soll zur Umstellung auf Insulin motiviert werden!

Wenn die BZ-Ziele mit der Dreifachkombination nicht erreicht werden (nach 3–6 Monaten)

  • Metformin + Basal- + Bolusinsulin (oder GLP-1-Agonist)effizienteste Therapie, aber Hypoglykämiegefahr.

3.3.1. Orale Antidiabetika (OAD)/Nicht-Insulin-Antidiabetika

1. Metformin (Metfin®, Glucophage®)                                                                                      
verbessert die Insulinresistenz, hemmt die hepatische Glukoneogenese. Orales Antidiabetikum mit der besten Datenlage, gewichtsneutral, keine Hypoglykämien.

  • Dosierung: wegen gastrointestinaler NW (Durchfall) einschleichend: 500 mg vor dem Abendessen und alle 4–5 Tage um 500 mg erhöhen. Übliche Erhaltungs- und Zieldosis: 2 x 1 g. Über 2 g/d bringt selten eine Verbesserung.
  • Kontraindikationen: bei Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance < 30 ml/min Metformin absetzen, bei Clearance 30–45 ml/min Dosisreduktion (z. B. Halbierung) und regelmässige Kontrolle der Nierenfunktion (alle 3 Mo.) (30). Beachte: Bei eingeschränkter Nierenfunktion Metformin 3 Tage vor einer Kontrastmitteluntersuchung Patienten informieren, bei Durchfall/verminderter Flüssigkeitsaufnahme Metformin zu pausieren.
  • Hinweis: Die Langzeittherapie mit Metformin kann einen Vitamin B12-Mangel (wegen beeinträchtigter Absorption) verursachen (Cave: Fehlinterpretation diab. Neuropathie!) Gelegentliche Kontrollen des Vitamin B12-Spiegels (s. mediX GL Vitamin B12-Mangel) können sinnvoll sein (11, 31).

2. Sulfonylharnstoffe (SH)                                                                                                   
Stimulation der Beta-Zellen. Die Wirksamkeit der Sulfonylharnstoffe lässt in der Regel im Behandlungsverlauf nach. Sie sind deshalb zur Langzeit-Monotherapie des Typ-2-Diabetes nur bedingt geeignet, sind aber meistens gut wirksam in den ersten Jahren.

  • Gliclazid (Diamicron® und Generika Gliclazid): Einziger empfohlener Sulfonylharnstoff. Es gibt Hinweise aus Endpunktstudien auf günstige mikrovaskuläre Effekte; auch bei Niereninsuffizienz bis > 30 ml/min anwendbar. Das Hypoglykämierisiko ist sehr gering. 
    Dosierung: Die Anfangsdosis beträgt 30–60 mg/d, 1 x tgl als Retardpräparat. Die Erhaltungsdosis 1–3 (4) Tabletten pro Tag, die auf einmal (morgens!) eingenommen werden. Maximale Tagesdosis: 120 mg.
  • Nebenwirkungen: v. a. Hypoglykämien und Gewichtszunahme.
    Nicht empfohlen werden:
  • Glibenclamid (Daonil®, Euglucon®, Generika) (13).
  • Glimepirid (Amaryl® und Generika).

3. DPP-4-Hemmer (Gliptine)
hemmen die Dipeptidylpeptidase, welche u. a. das Inkretin GLP-1 inaktiviert, das im Anschluss an die Nahrungsaufnahme ausgeschüttet wird und die Insulinsekretion in Abhängigkeit vom BZ fördert. Bei normalem BZ findet keine Stimulation der Insulinsekretion statt. DPP-4-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten nicht kombinieren, weil sie das gleiche Wirkprinzip haben.  
Medikamente: Sitagliptin (Januvia®, Xelevia®), Vildagliptin (Galvus®), Linagliptin (Trajenta®), Saxagliptin (Onglyza®) Alogliptin (Vipidia®).

  • Vorteile: Gliptine führen nicht zu Hypoglykämien und sind gewichtsneutral. Sie können bei Niereninsuffizenz angewendet werden mit Dosisanpassung (bei Linagliptin keine Anpassung notwendig).
  • Indikation: gut geeignet bei Patienten mit Niereninsuffizienz, Übergewicht/Adipositas und bei denen Hypoglykämien vermieden werden sollten.
  • Kontraindikationen: Hepatopathie (bei Vildagliptin).
  • Nachteile: Geringere HbA1c-Senkung als unter Metformin und Sulfonylharnstoffen. Mit Saxagliptin mehr Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz (34).

4. GLP-1-Rezeptoragonisten
Exenatid (Byetta®, Bydureon®) 2 x/d (Byetta®) bzw. 1 x/Woche (Bydureon®), Liraglutid (Victoza®) tgl. (ev. kombiniert mit Insulin: Xultophy® = Liraglutid plus Insulin degludec), Dulaglutid (Trulicity®) sind Rezeptoragonisten des Glucagon-like Peptid 1, ein Inkretinhormon, das die Insulinsekretion glukoseabhängig stimuliert. Bei allen Limitation BMI > 28.

  • Vorteile: keine Hypoglykämie, Gewichtsabnahme, Liraglutid kardioprotektiv (43), ob ein Klasseneffekt vorliegt, ist noch unklar. In einer aktuellen Studie mit Exenatid konnte keine kardioprotektive Wirkung bei Diabetikern mit und ohne kv Erkrankung nachgewiesen werden (44).
  • Indikation: besonders geeignet bei Patienten mit Adipositas, bei denen eine weitere Gewichtszunahme vermieden werden soll; Liraglutid sollte bei Diabetikern mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung (z. B. KHK) bevorzugt eingesetzt werden.
  • Nebenwirkungen: zu Beginn bis zu 30 % gastrointestinale Beschwerden (Nausea).        
  • Nachteile: s.c. Injektion 1–2 x tgl. oder 1 x/Woche, hohe Kosten.

5. SGLT-2-Hemmer
Dapagliflozin (Forxiga®) Canagliflozin (Invokana®, Vokanamet®), Empagliflozin (Jardiance®, Jardiance Met®) hemmen die Rückresorption der Glukose und erhöhen die Glukoseausscheidung mit dem Harn. Mit SGLT-2-Hemmern wurde in Langzeitstudien ein positiver Einfluss auf das kardiovaskuläre System bei Hochrisikopatienten gezeigt –> bei Diabetikern mit kardiovaskulärer Erkrankung Reduktion von Herzinsuffizienz, kardialer und Gesamtsterblichkeit (36, 37, 45).

  • Vorteile: Gewichtsverlust, geringe Blutdrucksenkung (ca. 4/2 mmHg)
  • Indikation: gut geeignet bei Patienten mit Übergewicht/Adipositas; bei Diabetikern mit KHK sollte bevorzugt Empaglifozin verschrieben werden.
  • Nebenwirkungen/Risiken:
    • Harnwegsinfektionen und Pilzinfekte leicht erhöht, vor allem aber Genitalinfektionsrisiko deutlich erhöht (um die 10 %), vor allem bei Frauen.
    • Nicht indiziert bei eGFR < 60 (Dapagliflozin) bzw. 45 ml/min/1,73 m² (Empagliflozin, Canagliflozin) oder bei Patienten mit schlechter Hygiene. Diuretische Effekte –> Vorsicht bei älteren Patienten unter Diuretika (Dehydratationsgefahr). Beschwerden bei der Harnentleerung –> Vorsicht bei Männern mit BPH.
    • Unklarheit wegen Blasen-Krebs (Dapagliflozin) und Gefahr von Osteoporose und Hyperkaliämie.
    • vermehrt Amputationen der unteren Extremität unter Canagliflozin (45)
    • Cave: normoglykämische Ketoazidose wurden unter SGLT-2 Hemmern bei Typ-1-Diabetes beobachtet (–> keine Gabe bei Typ-1-Diabetes), aber auch bei Typ-2-Diabetes in speziellen Situationen (nach Chirurgie, nach C2-Abusus, bei extremem Sport, very-low Karbohydrat-Einnahme). In solchen Fällen sind SGLT-2-Hemmer abzusetzen.

6. Glinide                                                                                                                   
Nateglinid/Starlix®, Repaglinid/NovoNorm®, Generika. Wirkprinzip ähnlich wie bei Sulfonylharnstoffen (SH), aber schnellerer Wirkungseintritt, kürzere Wirkdauer als SH.

  • Einnahme-Prinzip: time to eat, time to treat.
  • Indikation: bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz aufgrund der kurzen Halbwertszeit; Glinide sollten nur in seltenen Fällen vom Diabetologen verschrieben werden
  • Nebenwirkungen: Hypoglykämien, aber etwas geringeres Risiko als bei SH
  • Nachteile: Einnahme zu jeder Mahlzeit, daher schlechte Compliance.

7. Pioglitazon
(Actos®) verringert die Insulinresistenz und kann günstig auf das Lipidprofil wirken.

  • Indikation: sollte aufgrund zahlreicher NW nur in Ausnahmefällen (z. B. bei beruflichen Fahrern) vom Diabetologen verschrieben werden.
  • Nebenwirkungen: Ödeme, leicht erhöhtes Frakturrisiko bei Frauen, leicht erhöhtes Blasenkarzinomrisiko, Makulopathie (12); kontraindiziert bei Herzinsuffizienz, Hepatopathie, Ödem. Laut Arzneimittelkompendium soll nicht länger als 2 Jahre mit Pioglitazon behandelt werden.

8. Alpha-Glukosidasehemmer (Acarbose/Glucobay®)
in der Schweiz nicht erhältlich.

3.3.2. Insulintherapie (3, 6, 8, 18, 19)

1. Basal unterstützte orale Therapie (BOT): Insulin (am ehesten bedtime) + Metformin +/- andere OAD. Die basale Insulinsekretion ist beim Typ-2-Diabetiker am Tag oft noch relativ lange ausreichend. Einstieg meistens mit Levemir® oder Lantus®

  • Dosierung: Beginn mit 10 E (bei übergewichtigen Patienten auch mehr erlaubt), Steigerung alle 2 Tage um 2 E, bis Nüchtern-BZ < 8 mmol/l, idealerweise 6–7 mmol/l.     
    Cave: Eine Basalinsulin-Dosis von ca. 1/3 des Körpergewichtes nicht weiter steigern! In diesem Fall ist Zugabe eines Bolusinsulins notwendig. Hohe Dosen Basalinsulin vermögen den BZ tagsüber nicht ausreichend zu senken, führen nur zu weiterer Gewichtszunahme.
  • Hinweise:
    • Das ultralang wirksame Tresiba® kann verordnet werden, wenn trotz ausdosiertem Levemir/Lantus morgendliche Hyperglykämien auftreten bzw. der BZ über Nacht ansteigt.
    • Insulatard® ist instabil und wird ausserhalb der Schwangerschaft (dort Firstline) kaum mehr eingesetzt.

2. Mischinsuline: bei sehr regelmässigem Tagesablauf und wenn keine Mahlzeiten ausgelassen werden (mangelnde Flexibilität mit Patient besprechen!). Diese Therapie ist bei betagten Patienten oder Alters-/Pflegeheimbewohnern zu empfehlen, wegen der mangelnden Flexibilität nicht bei jüngeren Patienten.

  • Dosierung: (1-) 2 Injektionen Mischinsulin vor den 2 Hauptmahlzeiten. Morgendosis: deckt Frühstück und Mittagessen ab, wird anhand des BZ vor dem Abendessen angepasst. Abenddosis: deckt Abendessen und Nacht ab, wird anhand des Nüchtern-BZ angepasst.

Erhältliche Insuline: Novo-Mix® (Novorapid und Insulatard), Humalog Mix 25® oder 50®, Ryzodeg (Novorapid® und Tresiba®).
Die Mischinsuline werden direkt vor dem Essen injiziert.

Basis-Bolus-Therapie: kurz und schnell wirksame Insuline zu den Hauptmahlzeiten, Basisinsulin, plus Metformin.  

  • Indikation: Typ-1-Diabetes; bei Typ-2-Diabetes, wenn Therapieziele nicht anders erreicht werden können
  • Prinzip: Basalinsulin plus schnell wirksames Mahlzeiten-Insulin
  • Nachteil: höchstes Hypoglykämierisiko.

Analog-Insuline: Insulin aspartat (Novorapid®), Insulin lispro (Humalog®), Insulin glulisin (Apidra®).

  • Wirkdauer: 2–5 h. Alle 3 Insuline haben eine ähnliche Wirkkurve und sind gleich gut.                                                                                      

Basisinsuline: Detemir (Levemir®), Glargin (Lantus®)

  • Beide Insuline sind in der Wirkung vergleichbar und gleich gut.

Degludec (Tresiba®): ultralang wirksam, ultrastabil, weniger Hypoglykämien.

  • Empfohlen v. a. bei Typ-1-Diabetes (weniger Schwankungen)
  • bei Typ-2-Diabetes bei hohem Insulinbedarf oder über Nacht ansteigendem BZ trotz hohen Dosen Levemir®/Lantus®.
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3.4. Kontrolle und Therapie von Begleiterkrankungen

1. Blutdrucksenkung:

  • Wahl: ACE-Hemmer, bei Unverträglichkeit AT-II-Blocker; niedrig dosierte Diuretika (Thiazide, Chlorthalidon) (24) können dazu gegeben werden, danach Calciumantagonisten, Schleifendiuretika, Alpha-Blocker. Betablocker sollen nur bei kardialer Indikation eingesetzt werden.
    Blutdruckziel: < 140/90 mmHg. Bei jungen Patienten und guter Verträglichkeit der Medikamente kann ein BD-Ziel < 130/80 mmHg angestrebt werden.
    Hinweis: Diabetiker ohne erhöhten BD aber mit Mikroalbuminurie sollen ebenfalls ACE-Hemmer bekommen (Nephroprotektion).

2. Lipidsenkende Therapie:

  • Statin bei allen Diabetikern > 40 J. –> LDL-Ziel: < 2,6 mmol/l, bei Hochrisikopatienten < 1,8 mmol/l –> http://www.agla.ch/risikoberechnung/agla-risikorechner . Bei Diabetikern < 40 J. Statine nur, wenn mindestens zusätzlich 1 kv RF vorhanden ist (35).
  • alternativ: fixe Statindosis ("fire and forget") –> mediX GL Hyperlipidämie.

3. Aspirin (ASS):

  • die primärpräventive Gabe ist umstritten, die Ergebnisse widersprüchlich (22, 23). ASS wird z. B. von der ADA (American Diabetes Association [35]) empfohlen
  • bei Männern und Frauen über 50 Jahre und einem zusätzlichen kardiovask. RF.
    mediX empfiehlt keine generelle Aspiringabe bei Diabetikern, bei Hochrisikopatienten und nach klinischer Beurteilung kann ASS erwogen werden.

Kontrollen zur Verminderung der Komplikationen:
1. Diabetische Retinopathie

  • Typ-1-Diabetes: 1–2-jährliche Augenkontrolle (1. Mal spätestens nach 5 Jahren)          
  • Typ-2-Diabetes: jährliche Augenkontrolle (1. Mal bei Diagnosestellung).
  • Wiederholung bei fehlender Retinopathie alle zwei Jahre, bei Retinopathie mind. jährlich oder auf augenärztliche Empfehlung. Bei beiden Formen: sofortige Kontrolle bei Visusverschlechterung (bei starken BZ-Schwankungen handelt es sich meistens um vorübergehende Akkomodationsstörungen: Osmosewirkung. Keine Brille anpassen!)
  • Gute BD- und BZ-Kontrolle anstreben.

2. Diabetische Nephropathie (3, 25)

  • Mikroalbuminurie gilt als erstes Zeichen der Nephropathie.
    Durchführung: Albumin-Kreatinin-Ratio eines Spontanurins in der Praxis: eine Mikroalbuminurie liegt bei > 30 mg/g bei 2 von 3 Tests in 4–6 Monaten vor.
    Beachte: Falsch erhöhte Albuminausscheidung bei körperlicher Aktivität, Infekt, Fieber, Herzinsuffizienz, längerdauernder deutlicher
  • Hyperglykämie, Menstruation, unkontrollierter Hypertonie
  • Alle Patienten mit einer Mikroalbuminurie sollten einen ACE-Hemmer (oder AT-II-Blocker) einnehmen.
  • Gute Kontrolle des Diabetes und Blutdruckes anstreben.
  • Urinuntersuchung: mediX empfiehlt beim asymptomatischen Patienten keine routinemässige Urinuntersuchung auf HWI oder Proteinurie. Ein asymptomatischer HWI muss auch bei Diabetes nicht behandelt werden.
    Screening auf Mikroalbuminurie:
  • Typ-1-Diabetes: jährlich (1. Mal spätestens nach 5 Jahren)              
  • Typ-2-Diabetes: jährlich (1. Mal bei Diagnosestellung)
    Hinweis: Bei bekannter Mikroalbuminurie ist jährliche Kontrolle auf Proteinurie angezeigt.
    Mögliche Alternative: individuelles jährliches Screening nur bei
  • Patienten mit weiteren kardiovaskulären und renalen Risikofaktoren, sofern der Patient bei Kenntnis einer Mikroalbuminurie zu einer strengeren Kontrolle von Risikofaktoren bereit wäre.

3. Diabetische Neuropathie (28)   

  • Die diabetische Polyneuropathie ist heterogen und hat diverse klinische Erscheinungsformen (kann auch fokal, asymmetrisch sein). Die häufigste ist die distale symmetrische Polyneuropathie. Es sollte aber auch nach Symptomen einer autonomen Polyneuropathie (Ruhetachykardie, Leistungsintoleranz, orthostatische Hypotension, Verstopfung, Gastroparese, erektile Dysfunktion) gesucht werden.
  • Meistens ist die diabetische Polyneuropathie eine Ausschlussdiagnose und benötigt keine speziellen Untersuchungen. Hinweis: Bei schwerer Polyneuropathie auch an andere Ursachen denken und diese ausschliessen (z. B. Vitamin B12-Mangel, HIV, Hypothyreose, Alkohol-Anamnese, Niereninsuffizienz).

Neurologische Untersuchung:

  • Oberflächensensibilität: Monofilament Plantarseite Metatarsale 1–2, plantar distal an der Grosszehe (nie an verhornten Stellen). Monofilament ist auch im Alter verlässlich.
  • Tiefensensibilität: Reflexe (ASR, PSR), Lagesinn, Vibration (unter 4/8) am Strahl I Grundgelenk medial. Hinweis: Auch bei Gesunden über 70-jährigen können der ASR und der Vibrationssinn bimalleolär fehlen.
    –> Überweisung zum Neurologen, wenn:
  • motorische statt sensible Ausfälle dominieren
  • die Symptomatik sich rasch entwickelt oder fortschreitet (trotz guter Stoffwechsellage)
  • die Symptomatik an den oberen Extremitäten beginnt.
    Beachte: Nicht jede mit Diabetes mellitus assoziierte Polyneuropathie ist eine diabetische Polyneuropathie.

Fusskontrolle: bei jeder Konsultation, v. a. beim Vorliegen einer Neuropathie.  
Achten auf:

  • Haut: Farbe,Turgor, Rhagaden, Blasenbildung, Schwielen, subkutane Einblutungen
  • Schuhe: genug breit, flach?
  • Pulsstatus?
  • Hyperkeratosen und Kallusbildung
  • abgeheilte Fussläsionen, Hypo- bzw. Anhidrose
  • Zeichen einer bakteriellen Infektion und/oder Mykose
  • Fussdeformitäten (z. B. Charcot-Arthropathie, Hammerzehen, Krallenzehen)
  • Fussulkus mit Angabe von Lokalisation, Ausdehnung und Begleitinfektion.

Massnahmen:

  • Füsse täglich waschen, duschen, Fussbad wegen Aufweichung eher nicht empfohlen, Wassertemperatur nicht über 30 Grad, Füsse immer gut trocknen (keinen Föhn benutzen) und eincremen mit neutraler Creme (Mandelöl etc).
  • immer zuerst die Schuhe ausschütteln (Fremdkörper beseitigen)
  • bei Schuppung (Hyperkeratose ist ein Hauptzeichen der diabetischen Neuropathie: der Patient schwitzt nicht mehr): z. B. Excipial® 10 % Urea (keine salicylathaltigen Salben oder Hühneraugenpflaster)
  • Nägel nur mit Kartonfeilen kürzen oder Maniquick (geeignetes Schleifgerät)
  • Mykosen konsequent behandeln. Ausnahme Nagelmykose: Lamisil®- und Loceryl®-Nagellack werden sehr kontrovers beurteilt, sind teuer, risikobehaftet und oft von Rezidiven gefolgt.
  • Patienten sollen alle 3 Monate zur Podologin gehen, weil 70 % der Patienten ihre Füsse wegen Visusverschlechterung nicht beurteilen können.
  • bei Fehlstellungen, Schwielen, Druckstellen: frühzeitig mit Einlagen behandeln.

Behandlung der distalen Polyneuropathie:

  • Diabetes gut einstellen, Indikation zur Insulintherapie
  • Oberflächliche Schmerzen: lokale Therapie mit Capsaicin 0,075 % 4 x tgl. Capsaicin-Salbe (0,025–0,1 %), Schmerzlinderung bei Polyneuropathie nachgewiesen (28), jedoch Gefahr irreversibler Nebenwirkungen (z. B. Sensibilitätsstörungen) (3, 26). mediX empfiehlt diese Substanz nicht.
  • Tiefer Schmerz: Antiepileptika (38–39): Gabapentin (z. B. Neurontin®, Generika) 900–3’400 mg (auftitrieren) (27), Pregabalin (Lyrica®), Duloxetin (Cymbalta®).
    Reservemedikamente: trizyklische Antidepressiva: Imipramin (Tofranil®) 25–75 mg, Amitriptylin (Saroten®) 25–75 mg, Clomipramin (Anafranil®) 25–150 mg
  • Therapieversuch mit Dafalgan® abends oder mit Magnesium.

4. Kardiologische Kontrolle

  • bei anamnestischen Hinweisen für kardiale Symptome.

5. Gestationsdiabetes

Diagnose:

  • Screening bei allen Schwangeren zwischen der 24. und 28. SSW, bei erhöhtem Risiko (familiäre Belastung mit Diabetes, St. n. Gestationsdiabetes, ethnische Herkunft, BMI > 30 kg/m2) ab der 12. SSW
  • Nüchtern-BZ-Screening (8 h nüchtern): < 4,4 mmol/l (Plasma) ist ein Gestationsdiabetes ausgeschlossen                                                                                      
  • Nüchtern-BZ ≥ 5,1 mmol/l –> Gestationsdiabetes ist gesichert (ohne OGTT!)                                
  • Nüchtern-BZ 4,4–5,0 mmol/l –> 75 g OGTT durchführen –> bei BZ 1 h ≥ 10 mmol/l und/oder 2 h ≥ 8,5 mmol/l –> Gestationsdiabetes ist gesichert (1)
  • Durchführung 75 g OGTT: 8 h nüchtern, während dem Test soll die Schwangere nicht körperlich aktiv sein und nichts essen
  • HbA1c-Bestimmung in SS nicht relevant, da v. a. die postprandialen BZ-Spitzen für die Entwicklung einer Makrosomie verantwortlich sind.

Therapie:

  • Diät reicht bei 70–80 % der Schwangeren; falls ungenügend: bei erhöhten Nüchternblutzucker Insulatard (Levemir®/Lantus® auch möglich, aber teurer), bei erhöhten postprandialem BZ Novorapid®. Keine oralen Antidiabetika!

Follow up:

  • 6–8 Wochen nach der Geburt: 75 g OGTT durchführen.

Prognose:

  • Der Gestationsdiabetes verschwindet meistens nach Beendigung der Schwangerschaft (abh. von BMI und BZ-Werten). Jedoch haben die Frauen ein Risiko von 25–60 %, später einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln. Vorgeschlagen wird, das Gewicht vor der Schwangerschaft wieder zu erreichen, ausserdem viel Bewegung.

3.5. Diabetes und Autofahren

Für eine Erstzulassung oder Weiterbelassung als Motorfahrzeuglenker müssen bei Diabetikern folgende Bedingungen erfüllt sein:

  • keine verkehrsrelevanten diabetischen Spätfolgen vorhanden (z. B. ungenügende Sehschärfe, Gesichtsfeldeinschränkungen, Neuropathie oder Herz-Kreislauferkrankungen, welche die Fahrzeugbedienung beeinträchtigen)
  • keine wesentliche Hyperglykämie, insbesondere keine mit Allgemeinsymptomen einhergehende BZ-Erhöhung mit Auswirkungen auf die Fahrfähigkeit
  • Zudem ist das individuelle Hypoglykämierisiko zu bestimmen, in Abhängigkeit von der gewählten Therapieart und der Hypoglykämiewahrnehmung (s. Tabelle 3).

Tabelle 3: Hypoglykämierisiko und Massnahmen bei Lenkern der 3. medizinischen Gruppe (nach [40])bildschirmfoto_2017-11-16_um_22.29.27.png

Ausführliche Informationen finden sich in den SGED-Richtlinien: http://sgedssed.ch/fileadmin//media/6_empfehlungen_fachpersonen/61_richtlinien_fachaerzte/Neue-Auto- Richtlinien_SGED_15-11-24_DE-DEFkorr.pdf
Merkblatt für Fahrzeuglenker mit Diabetes: http://www.diabetesgesellschaft.ch/diabetes/recht-undsoziales/ richtlinien-autofahren/.

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5. Anhang

Tabelle 4: Antidiabetika in der ÜbersichtGL Diabetes Tabelle e

 

Tabelle 5: Übersicht Antidiabetika und LimitationesGL Diabetes Tab 4.1GL Diabetes Tab 4.2GL Diabetes Tab 4.3

Impressum

Diese Guideline wurde im November 2017 aktualisiert. © mediX schweiz

Herausgeber: 
Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.):
Dr. med. Uwe Beise

Autoren: 
Dr. med. Sebastien Thalmann
Dr. med. Sibylle Kohler
Dr. med. Felix Huber
Dr. med. Uwe Beise

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