Schlafstörungen

Erstellt von: Daniela Puhan, Uwe Beise|Zuletzt revidiert: 10/2017

Inhaltsverzeichnis

Kurzversion

I. Abklärungsfragen (s. a. Algorithmus Kap. 2)

  • Art der Schlafstörung: Einschlaf-, Durchschlafproblem, frühes Erwachen, Tagesbeeinträchtigung
  • Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten bei nächtl. Erwachen?
  • Befindlichkeit / Schlafverhalten am Tag?
  • Verlauf und Dauer der Probleme?
  • Schlafhygiene / Schlaf-Wach-Rhythmus / aktuelle Lebensumstände (Stress, Konflikte etc.)?
  • Einnahme von Medikamenten, Genussmitteln (Koffein, Nikotin, sonstige Drogen etc.)?
  • Organische (Restless Legs, OSAS, Schmerz, Dyspnoe etc.) oder psychische Erkrankung (Depression, Angst etc.)?

II. Insomnien / Ein- und Durchschlafstörungen (Kap. 3)

Symptome

  • Ein- und Durchschlafprobleme und/oder schlechte Schlafqualität, gestörte Tagesbefindlichkeit, beeinträchtigte Alltagsaktivitäten und Leistungsfähigkeit

Diagnose

  • Gründliche Anamnese, bei länger bestehenden Problemem ev. unter Zuhilfenahme von Schlaffragebögen (im Wartezimmer ausfüllen) und Schlaftagebuch, um Schweregrad abzuschätzen
  • Wichtig: Befragung und Untersuchung auf psychiatrische / neurologische / internistische Erkrankung (die primäre Insomnie ist eine Ausschlussdiagnose!): z. B. Depression, Gründe für Nykturie, chronische Schmerzen, RLS, Abusus, OSAS
  • Weitere Abklärungen nur nötig, wenn Schlafstörung über Wochen und ohne klaren Grund
  • Schlaflabor: nur bei chronischen, therapierefraktären Insomnien (> 1 Jahr), bei Verdacht auf Fehlwahrnehmung des Schlafes oder auf schlafbezogene Bewegungs- oder Atmungsstörungen.

Nicht- medikamentöse Therapie

  • Schlafberatung, Schlafhygiene verbessern
  • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren sind kurz- und langfristig wirksam, auch bei Älteren (!): Entspannungsübungen (autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Achtsamkeitstraining), spezifisch: u. a. Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion (feste Bettzeit), Paradoxe Intention, Selbsthypnose /Hypnose.

Medikamentöse Therapie

Nur wenn nicht-medikamentöse Therapie ohne Nutzen!

Medikamente gemäss Problem:

  1. Einschlafstörung: Triazolam (Halcion®), Zolpidem, Temazepam (Normison®), Mirtazapin (Remeron®) 7,5 mg
  2. Durchschlafstörung oder frühes Aufwachen: Zolpidem CR, Temazepam, Doxepin (Sinquan®), Mirtazapin 30 mg
  3. Aufwachen in der Mitte der Nacht und dann erschwertes Einschlafen: Zolpidem, wenn noch mindestens 4 h geschlafen werden kann
  4. Mirtazapin 30 mg bei Durchschlafstörungen mit Komorbidität (Depression, Alkohol oder Substanz-Abhängigkeiten)
  5. Trazodon (Trittico®), Diphenhydramin, Melatonin, Tryptophan, Baldrian

Benzodiazepine

  • niemals als Dauertherapie und ohne Verhaltenstherapie, ev. kurzzeitig 8–14 Tage (max. 4 Wochen) in geringst möglicher Dosierung, ausschleichend absetzen
  • Bei älteren Patienten ist der Schaden meist grösser als der Nutzen – deshalb sedierende Antidepressiva bevorzugen!
  • NW/Risiken: Sturzgefahr, Toleranzentwicklung, Missbrauch/(Low dose-) Abhängigkeit, paradoxe Stimulation (Erregungs-zustände, Angst etc.), emotionale Abstumpfung bei Langzeitgebrauch u. a.; erhöhte Mortalität
  • mittellang wirksame Benzodiazepine bevorzugen: z. B. Lormetazepam (Loramet®) oder Temazepam (Normison®); oder besser Z-Medikamente Zolpidem (Stilnox®) oder Zopiclon (Imovane®). 

Sedierende Antidepressiva (Off-label)

  • Wirksamkeit gegen potenzielle NW streng abwägen – v. a. bei Älteren! Mirtazapin (Remeron®) 1. Wahl, führt jedoch oft zu Gewichtszunahme
  • Trimipramin (Surmontil®), Trazodon (Trittico®): keine Studiendaten, aber oft positive klinische Erfahrungen.

Neuroleptika (off label)

  • wegen zu hoher Risiken nicht empfohlen (z. B. Blutdruckabfall). Keine Studien bei primärer Insomnie vorhanden.
  • bei psychotischen oder agitierten Patienten (z. B. bei Demenz).

Melatonin

  • zugelassen ab 55 Jahre, keine klare Wirksamkeitsevidenz, kann bei Tag-Nacht-Umkehr und bei Insomnie älterer Patienten (ohne ursächliche Komorbidiät) versucht werden.

Phytotherapeutika

  • bisher kein Wirksamkeitsnachweis in Studien, können aber zumindest als Placebos sinnvoll sein.

Sedierende Antihistaminika

  • "alte" Antihistaminika wie Diphenhydramin (z. B. Benocten® 50 mg) oder Doxylamin (z. B. Sanalepsi N®-Tropfen 25–50 mg) ohne Nutzennachweis, ausserdem verstärken sie die Tagesmüdigkeit und werden nicht empfohlen
  • Hydroxyzindihydrochlorid (Atarax®) kann bei Patienten mit zusätzlichem starken Juckreiz verordnet werden.

Komplementär-/Alternativmedizin:

  • ungenügende Evidenzlage (24), kann jedoch als Placebo versucht werden.

III. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS)

Leitsymptome

Häufige Symptome

 

Risikofaktoren

 

Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung (OSA häufig Ursache von Hypersomnie!), Schnarchen, nächtliche Atempausen, Schlafstörungen

Kognitive Defizite, mangelnde Leistungsfähigkeit, Persönlichkeitsveränderungen, depressive Verstimmung, Gereiztheit, morgendlicher Kopfschmerz, Impotenz

 

männliches Geschlecht, Adipositas, enge Nasen- oder Rachenverhältnisse, Alter, Rauchen, Menopause

Prävalenz erhöht Hypertonie, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Adipositas, Schwangerschaft, Rauchen, Alkohol, kraniofaziale Besonderheiten
Diagnose Anamnese und Fragebogen/ESS (!)
Klinische Untersuchung inkl. Puls/BD
Keine Schlaflaborabklärung, wenn Schlafapnoe unwahrscheinlich ist
Therapie Gewichtreduktion, Sport, ev. Schlafposition ändern (Keilkissen), Alkohol vermeiden. CPAP ist Goldstandard, Unterkieferprotrusionsschienen und chirurgische Intervention, wenn CPAP erfolglos


IV. Restless-legs-Syndrom (RLS) (Kap. 5)

Symptome
  • Bewegungsdrang der Beine (selten auch Arme): Auftreten oder Verschlechterung in Ruhe sowie abends + nachts
  • sensorische Beschwerden (oft): z.B. Kribbeln, Reissen, Stechen, Druckgefühl, Schmerzen
  • Bewegungsdrang durch Umherlaufen gemindert/behoben
Diagnose
  • Klinisch (s.o.), Labor: Ferritin, Kreatinin, BZ
  • Schlaflabor nur ausnahmsweise, bei:
    • Nichtansprechen auf dopaminerge Therapie
    • Patienten mit anhaltender Schlafstörung unter der Therapie
Therapie

bei intermittierenden Symptomen:

  • 0,5–1 Tbl. nichtretardiertes L-Dopa/Benserazid (100/25 mg, Madopar®) 1 h vor dem Schlafengehen, bei Durchschlafproblemen zusätzlich retardiertes L-Dopa-Präparat (100/25 mg, Madopar DR®)
  • bei jüngeren Patienten Clonazepam (Rivotril®).

     bei chronischen Symptomen:

  • bei Adipositas, schwerem RLS, Depression: Ropinirol (Requip®), Pramipexol (Sifrol®). Beginn mit 0,125 mg 2 h vor dem Schlafengehen
  • bei Schmerz, Angst, Abhängigkeit als Komorbidität: Gabapentin 100–300 mg, Pregabalin (Lyrica®) 50–75 mg
  • bei Augmentation Umstellung auf Ropinirol

1. Vorbemerkungen

  • Schlafstörungen sind häufig. Eine Erhebung in Schweizer Allgemeinpraxen zeigt eine Gesamtprävalenz von 44 %, davon 30 % mittelschwer und 5 % schwer (1). In einer Umfrage bei der werktätigen Schweizer Bevölkerung betrug die Prävalenz von Ein- und Durchschlafstörungen 19 %, die von Tagesschläfrigkeit 13 % (2).
  • Insbesondere bei älteren Patienten sollte auf eine sorgfältige Ursachenabklärung geachtet und vorschnelle Verschreibung von Medikamenten vermieden werden.
  • Neben primären Schlafstörungen nehmen auch sekundäre Ursachen (z. B. organische Krankheiten, Demenz, Depression, Medikamente, Lebensstil) mit dem Alter zu (3, 4).
  • 80 % der älteren Patienten mit Schlafstörungen sind von Insomnie aufgrund medizinischer und neuropsychiatrischer Komorbiditäten betroffen. Daher ist die Untersuchung auf Komorbiditäten bei der Evaluation ein wichtiger und unerlässlicher erster Schritt.

    In dieser Guideline werden Diagnostik und Therapie wichtiger Schlafstörungen vorgestellt.

2. Diagnostische Abklärung (Algorithmus)

Für die Diagnostik von Schlafstörungen empfiehlt sich ein schrittweises Vorgehen (s. Algorithmus, modifiziert nach [4]). Ziel ist es, das Schlafproblem zunächst mit einfachen Mitteln abzuklären (und zu therapieren), bevor eine aufwendigere, schlafmedizinische Diagnostik erwogen wird.

Diagnostik allgemein:

Körperliche Untersuchung:

  • Habitus, Lunge: Rasselgeräusche/obstruktive Atemgeräusche, Ödeme, enorale Untersuchung (enge Gaumenverhältnisse), Blutdruck, Hinweise auf neurologische Erkrankung.

Routinelabor:

  • nicht nötig, nur bei spezifischem Verdacht.

Schlafmedizinische Abklärung:

  • nicht erforderlich. Ausnahmen: bei chronischen, therapierefraktären   Insomnien, bei Verdacht auf Fehlwahrnehmung des Schlafes, bei Verdacht auf schlafbezogene Bewegungs- oder Atmungsstörungen, Hypersomnien.

Schlafstörungen diagnostische Abklärung

Anmerkungen (die Ziffern beziehen sich auf die entsprechenden Kästchen im Algorithmus):

1 gezielt fragen, ob/warum sich die Schlafgewohnheiten geändert haben (Leistungsfähigkeit am Tag verändert, psychisch gestresst in der Nacht/am Tag wegen Schlafstörung

2 Schlafhygiene/Schlafumgebung (z. B. Lärm, Licht, Devices, Mittagsschlaf, zu viel Schlaf, zum falschen Zeitpunkt)

3 Schichtarbeit, unregelmässige Lebensweise, Jetlag, verschobener Schlaf-/Wachrhythmus

4 Medikamente oder Kaffee, Schwarztee, Alkohol, Cannabis, Kokain, LSD etc., s. Kap. 3.1. und Tab. 2 im Anhang

6 psychische Erkrankungen (Depression, Angst, Demenz) oder Auslöser (Partnerkonflikt, Berufsprobleme), s. Kap. 3.1.: organische Erkrankungen (Restless Legs, Schmerz, Dyspnoe, Nykturie) s. Kap. 3.2.

8 Insomnien s. Kap. 3

10 Schlafapnoe-Syndrom s. Kap. 4, Restless-legs-Syndrom s. Kap. 5

3. Insomnien (Ein-und Durchschlafstörungen)

sind die häufigsten Schafstörungen. Prävalenz: bis zu 10 % der Bevölkerung leiden an chronischer Insomnie, davon ein Drittel an primärer Insomnie (4).

Allgemeine Symptomatik

  • Einschlaf- und Durchschlafprobleme und/oder schlechte Schlafqualität
  • Ungenügende Schlafdauer oder Schlafqualität verursachen einen erheblichen Leidensdruck, beeinträchtigen die Alltagsaktivitäten und die Leistungsfähigkeit

Die Symptome sind nicht spezifisch für eine bestimmte Ursache. Ein- und/oder Durchschlafstörungen können als primäre (nichtorganische) Insomnie oder komorbid bzw. als sekundäre Insomnie mit anderen Erkrankungen auftreten.

Akute (passagere) Insomnie:

  • akuter Beginn und begrenzte Dauer (< 3 Monate) – Schlafstörung endet mit Wegfall des Stressors oder Anpassung daran. Gefahr: Alkohol, Drogen oder Medikamenteneinnahme, um Schlaf zu verbessern. Kann bei maladaptivem Schlafverhalten in eine chronische Insomnie übergehen.

Chronische (primäre, psychophysiologische) Insomnie:

  • Allgemeine Insomnie-Symptome, mindestens 1 Monat bestehend, ausserdem Anzeichen eines konditionierten Schlafproblems - charakteristisch: kognitives Hyperarousal (Gedankenkreisen) mit gelernten schlafverhindernden Assoziationen (Fixierung auf Unfähigkeit, einschlafen zu können). Teufelskreis aus der Anstrengung, schlafen zu wollen (zu müssen), daraus resultierender erhöhter Anspannung und zunehmender Unfähigkeit, schlafen zu können.

3.1 Schlafstörungen bei psychischen Krankheiten (4)

Ein- und Durchschlafstörungen treten bei vielen psychischen Erkrankungen auf, z. B. bei:

  • affektiven Störungen
  • Demenzen
  • Parkinson
  • Schizophrenien
  • Alkohol
  • Drogenabhängigkeit (Amphetamine, Haschisch etc.).

Hypersomnie ist eher selten: v. a. bei atypischen Depressionen oder bei saisonalen affektiven Störungen.

Hinweise: Fatigue im Sinne erhöhter Erschöpfbarkeit und Müdigkeit, aber auch Lust- und Interesselosigkeit, kann manchmal schwer von Hypersomnie i. e. S. unterschieden werden:

  • Bei Fatigue besteht Müdigkeit, aber meist keine Einschlafbereitschaft!
  • Bei schizophrenen Patienten mit Residualsymptomatik können sehr lange Bettzeiten und grosse Schwierigkeiten beim morgendlichen Aufstehen bestehen –> dann abklären, ob es sich um lange Schlafzeiten oder Motivationsprobleme handelt, aus dem Bett zu kommen (4, 5, 6).

3.2. Schlafstörungen durch organische Erkrankungen

Insomnie und Hypersomnie können sekundär bei vielen organischen Erkrankungen auftreten, z.B.:

  • alle Erkrankungen mit Schmerzen
  • alle Erkrankungen mit Beeinträchtigung der Atmung (Herzinsuffizienz, Asthma, Schnarchen etc.)
  • chronisch-entzündliche, neurodegenerative und neuromuskuläre Erkrankungen
  • Schilddrüsenerkrankungen
  • Fibromyalgie
  • nächtlicher gastroösophagealer Reflux
  • Miktionsstörungen bzw. Krankheiten, die mit nächtlichem Wasserlassen assoziiert sind
  • Schlafapnoe (Kapitel 4)
  • Restless Legs (Kapitel 5).

Therapie: Die (optimierte) Behandlung der Grunderkrankung kann die Schlafstörung oft bessern. Eine spezifische Behandlung der Schlafstörung kann sinnvoll sein, wenn Schlafprobleme die Grunderkrankung verschlimmern bzw. den Gesamtzustand der Betroffenen stark beeinträchtigen (4).
Anmerkung: Insbesondere bei neurologischen Krankheiten bleibt oft unklar, ob die Schlafprobleme Folge der Grunderkrankung oder eine komorbide Störung sind.

3.3. Therapie der Insomnien

Vorbemerkungen

  • Die im Folgenden aufgeführten Therapien sind nur für primäre Insomnien evaluiert
  • Grundsätzlich haben nichtmedikamentöse Therapien Vorrang vor medikamentösen
  • Schlafstörungen im Alter sind selten akuter Natur (z. B. Trauer bei Verlust des Partners), viel häufiger sind chronische und sekundäre Schlafstörungen, die einer nachhaltigen Behandlung bedürfen. Schlafmittel sind deshalb zumeist nicht sinnvoll (3), schon gar nicht dürfen sie ohne Verhaltenstherapien verordnet werden.

Nichtmedikamentöse Therapie

  • Schlafberatung, Schlafhygiene (sehr gute Liste, welche man dem Patienten abgeben kann: http://www.schlafgestoert.de/site-48.html), mediX Gesundheitsdossier Schlaf
  • Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden sind kurz- und langfristig bei allen empfohlen, auch bei Älteren (7, 8, 9):
    • kognitive Verhaltenstherapie durch Psychologen/Psychiater
    • Entspannungsübungen wie autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Achtsamkeitstraining
    • spezifisch: Stimuluskontrolle und Schlafrestriktion (Tabelle 2 im Anhang), Einzelheiten zum praktischen Vorgehen: http://www.schlafgestoert.de/site-72.html
    • Paradoxe Intention (Patient wird aufgefordert, sich wach zu halten. Ziel: Ängste abbauen und ein angestrengtes «den Schlaf erzwingen wollen» verhindern)
    • Hypnose und Selbsthypnose

Medikamentöse Therapie (begleitend oder bis nichtmedikamentöse Therapie Wirkung zeigt)

Gemäss Problem (29):

  • Einschlafstörung:
    • Triazolam (0,125–0,25 mg), Zolpidem (5–10 mg), Temazepan (10–20 mg), Mirtazapin 3,75–7,5 mg
    • Melatonin (bei älteren Patienten ohne ursächlichen Komorbiditäten)
    • Trazodon und Trimipramin (s. u.)
  • Durchschlafstörung oder frühes Aufwachen:
    • Zolpidem CR (6,25–12,5 mg), Temazepam (10–20 mg), Doxepin (3–6 mg), Mirtazapin 30 mg
    • Trazodon (25–50 mg), Trimipramin (25–50 mg): im klinischen Alltag oft gutes Ansprechen, allerdings liegt (noch) keine hinreichende Evidenz aus Studien vor
  • Aufwachen in der Mitte der Nacht und erschwertes Einschlafen:
    • Zolpidem, wenn noch mindestens 4 h geschlafen werden kann
  • Durchschlafstörungen bei polymorbiden Patienten, kognitiven Störungen, Depression, OSAS und COPD
    • Mirtazapin 30 mg, Trazodon (25–50 mg) (44)
  • Schlafstörungen bei RLS als Komorbidität (s. Kap. 5)
    • Gabapentin. 

1. Hypnotika (Benzodiazepine)

  • Wirkung: sedativ, muskelrelaxierend, angstlösend, antikonvulsiv
  • Benzodiazepine können für den Kurzzeitgebrauch oder als Intervalltherapie von 8–14 Tagen (max. 4 Wochen! – keine tägliche Einnahme, Gefahr Abhängigkeit bereits früh!) begleitend zu Verhaltenstherapie eingesetzt werden – in niedrigst möglicher Dosierung. Ev. Abgabe einzelner Tabletten
  • Benzodiazepine sind nicht für eine Langzeittherapie geeignet (4).
  • Bei älteren Patienten ist der Schaden durch NW zumeist grösser als der Nutzen (3, 4, 11, 12). Verschreibung von Hypnotika deshalb möglichst vermeiden und eher auf alternative sedierende Antidepressiva ausweichen, vor allem bei ursächlichen Komorbiditäten!
  • Nebenwirkungen/Risiken (Auswahl):
    • Beeinträchtigung kognitiver Funktionen (Aufmerksamkeit, Lernen, Gedächtnis)
    • Tagesmüdigkeit, übermässige Sedation
    • paradoxe Stimulation (Erregungszustände, Angst etc.)
    • emotionale Abstumpfung bei Langzeitgebrauch.

Beachte: Ältere Menschen reagieren sensitiver auf Benzodiazepine: häufiger Verwirrung, Schlafwandeln, Amnesie, Ataxie, „hang-over“ (Sturzgefahr!) und eine Art Pseudo-Demenz

  • Toleranzentwicklung, rasch gegen sedierende Effekte, später gegen anxiolytische Effekte
  • Abhängigkeit/Missbrauch: häufige low dose dependency (13,16)!

Ein Zeichen der Abhängigkeit sind Entzugs-und Reboundsymptome:

  • Schlaflosigkeit, perzeptuelle Störungen (z. B. Metallgeschmack, Liftgefühl, Hyperakusis,  Lichtscheu), Alpträume, Unruhe, Muskelzuckungen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, depressive Verstimmung
  • Das Missbrauchspotential der «Z-Medikamente» Zolpidem/Zopiclon unterscheidet sich nicht von dem der Benzodiazepine (10)
  • mittellang wirksame Benzodiazepine bevorzugen, z. B. Lormetazepam (Loramet®) oder Temazepam   (z. B. Normison®) oder einen Vertreter der Z-Drugs(17)
  • keine langwirksamen Benzodiazepine (z. B. Flurazepam, Flunitrazepam, Nitrazepam) wegen Hang-over-Effekten (18)
  • keine Hypnotika bei Medikamenten-, Drogen-, Alkoholabhängigkeit!
  • ausschleichend über mehrere Tage absetzen – je nach Dauer der Vortherapie (Absetzeffekte erhöhen das Risiko für erneute Einnahme!) (4).

Benzodiazepin-Entzugstherapie (19)

  • ambulant (nur bei Scheitern stationär), Erfolgsrate: > 60 %; bei Älteren, bei psychiatrischer Komorbidität, fehlender sozialer Unterstützung und mangelhafter therapeutischer Beziehung geringer. Wichtig: Motivierung der Patienten und genaue Absprache
  • schrittweise Dosisreduktion, erst zügig, dann in kleinen Schritten (50 %–25 %–25 %-Regel) über Wochen bis Monate
  • alternativ: äquivalente Umstellung auf Benzodiazepin mit mittl. HWZ, dann schrittweise abdosieren (möglichst geteilte Dosis). Beispiel Clonazepam (2 mg entspricht 10 mg Diazepam):
    • 8 mg Clonazepam: 3 mg-Schritte    
    • Ab 8 mg Clonazepam: 2 mg-Schritte
    • Ab 4 mg Clonazepam: 1 mg-Schritte
    • Ab 2 mg Clonazepam: 0,5 mg-Schritte

Reduktionsintervall alle 3–7 Tage (bei Ausgangsdosis 20 mg also zwischen 39 und 89 Tagen

2. Sedierende Antidepressiva

  • Wirksamkeit gegen potenzielle NW streng abwägen – v. a. bei Älteren! Mit tiefer Dosis beginnen!

Medikamente:

  • Mirtazapin (Remeron®) als Firstline-Präparat (31)
  • Trazodon (Trittico®), gemäss klinischer Erfahrung oft gut wirksam trotz fehlender Studienevidenz
  • Trimipramin (Surmontil®) oder Opipramol (Insidon®) können helfen. Evidenzlage ist jedoch ungenügend für alle trizyklischen Antidepressiva
  • Trazodon 50 mg ist bei Demenz möglicherweise hilfreich (33, 45).

3. Neuroleptika (Antipsychotika)

  • wegen erheblicher Risiken nicht bei primärer Insomnie empfohlen (z. B. Blutdruckabfall). Keine Studien bei Patienten mit primärer Insomnie (27). Ggfls. bei psychotischen oder agitierten Patienten

4. Retardiertes Melatonin

  • zugelassen ab 55 J., scheint bei älteren Patienten die Einschlafdauer zu verkürzen und die Schlafqualität zu erhöhen. Die Effekte sind wahrscheinlich nicht besonders ausgeprägt, das Nebenwirkungsprofil (z. B. Sturzrisiko, kognitive Beeinträchtigung) ist aber günstig. Bei Insomnie mit ursächlichen Komorbiditäten ist der Nutzen fraglich (4, 42, 44).
  • kann als "Chronotherapeutikum" zur Behandlung von zirkadianen Rhythmusstörungen eingesetzt werden (32) und ev. bei Älteren mit primärer Insomnie (ohne ursächliche Komorbiditäten) (44)
  • keine Wirkung bei Demenz (33).

5. Phytotherapie, Komplementär- und Alternativmedizin

  • ungenügende Evidenzlage, Phytotherapeutika können jedoch als verträgliche Alternative eingesetzt werden, um den in der Insomniebehandlung starken Placeboeffekt auszuschöpfen (Baldrian, Orangenblüten, Melisse, Hopfen, Passionsblume) (34, 42, 43)
  • Achtsamkeitstraining, Akupunktur, Aromatherapie, Hypnotherapie, Lichttherapie, Massage, Meditation, Musiktherapie, Reflexzonenmassage, Yoga, Tai Chi, Chi Gong mit geringem oder schwierig zu beurteilenden Nutzen (42).

6. Antihistaminika

  • können aufgrund der Datenlage nicht empfohlen werden, erhöhen Tagesmüdigkeit (26, 35). Beispiele: "alte“ Antihistaminika wie Diphenhydramin (z. B. Benocten® 50 mg) oder Doxylamin (z. B. Sanalepsi N® -Tropfen 25–50 mg)
  • Ausnahme: bei Schlafstörung und Juckreiz Hydroxyzindihydrochlorid (Atarax®) 37,5–75 mg/d.

4. Schlafapnoe

  • Charakteristische Atmungsmuster: Apnoen und Hypopnoen mit oder ohne pharyngeale Obstruktion und Hypoventilation. Wichtigste Vertreter sind die (seltene) zentrale und die (häufige) obstruktive Schlafapnoe. 
  • Folgen: vermehrte Tagesschläfrigkeit, erhöhte Unfallneigung, erhöhtes Schlaganfall- und Herzinfarktrisiko, erhöhte Mortalität.

4.1. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) (20, 21, 36, 37)

Vorkommen

  • Risikofaktoren: BMI, Alter, enge Nasenrachenverhältnisse, männliches Geschlecht. Gehäuftes Auftreten u. a. im Zusammenhang mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, chronischer Lungenerkrankung, Hypothyreose, Schwangerschaft, Menopause; ausserdem negativer Einfluss durch Rauchen, Alkohol, relaxierende/sedative Medikamente.

Symptome

  • Tagesschläfrigkeit (nicht: Müdigkeit –> ESS abfragen zur Differenzierung) bis hin zum unfreiwilligen Einschlafen. OSAS und Tagesschläfrigkeit sind aber nicht streng korreliert
  • unregelmässiges Schnarchen (bei 95 % der Betroffenen), repetitives Aufwachen mit/ohne kurzzeitiger Atemnot, Apnoen (Fremdanamnese!), nächtliche Palpitationen, morgendliche Schlaftrunkenheit, bifrontaler morgendlicher Kopfschmerz (in 10–30 %) ohne Nausea, Hypertonie
  • ausserdem möglich: Nykturie, Nachtschweiss, Enuresis, Libidoverlust, Impotenz, Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung, Wesensveränderungen, Depression, KHK, Stroke, VHF, Diabetes mellitus.

Diagnostik

ausserdem fragen nach:

  • Genussmittel, Drogen, komorbide Erkrankungen, die Schlaf und Atmung beeinträchtigen können Medikamente: Sedativa, Hypnotika, Narkotika, Muskelrelaxanzien, zentral angreifende Sympathikolytika, Neuroleptika.

Klinische Untersuchung und Funktionstests

  • allgemeine klinische Untersuchung (Adipositas, Rachenverhältnisse etc.) inkl. Puls- und BD-Messung
  • Nackenumfang bei Männern > 43 cm, bei Frauen > 40 cm ist – nebst BMI – prädiktiv für OSAS (46)
  • bei V. a. Polypen, Tonsillenhyperplasie –> Überweisung ORL.

Schlafabklärungen

  • bei exzessiver Tagesschläfrigkeit oder Schnarchen und mindestens 2 weiteren Symptomen (s. o. oder auch https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F55633&topicKey=SLEEP%2F7706&source=see_link):
  • falls in HA-Praxis vorhanden: ambulante nächtliche Pulsoxymetrie
  • Polygraphie/Polysomnographie zur Sicherung der Diagnose und zur DD von anderen Schlafstörungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen (z. B. zentrales Schlafapnoe-Syndrom). Immer zuerst ESS-Score bestimmen! Wenn Schlafapnoe unwahrscheinlich ist, ist keine Schlaflaborabklärung erforderlich.  

Therapie

  • Lifestyleänderung: Gewichtsreduktion kann die Beschwerden lindern. Es existiert bislang aber kein nachhaltiges Therapieverfahren zur Gewichtsreduktion (4). Meiden von Alkohol und Nikotin wird von Schlafmedizinern empfohlen, es fehlen aber einschlägige Studien
  • CPAP: Goldstandard für leichtes bis schweres OSAS ist die kontinuierliche nächtliche nasale Über­ Ersteinstellung im Schlaflabor. Erste Therapiekontrolle innerhalb der ersten 12 Monate, später bei Veränderungen der Symptomatik
  • Medical Didgeridoo (48)
  • Intraorale Protrusionsschienen können bei einem Teil der Patienten mit leichter oder mittelgradiger OSAS angewendet werden, wenn CPAP keine Option ist
  • Chirurgische Therapieverfahren: wenn anatomische Besonderheiten vorliegen bzw. CPAP keine Wirkung zeigt. Verbessern in der Regel nicht die Apo- und Hypopnoen
  • Medikamente: sind wirkungslos.

4.2. Zentrale Schlafapnoe (mit Cheyne-Stokes-Atmungsmuster)

Bei der zentralen Schlafapnoe besteht kein oder ein verminderter Atemfluss, sodass keine effektive Ventilation stattfindet. Über die Anzahl der zentralen Apnoe-Ereignisse, die noch als normal betrachtet werden, besteht unter Experten keine Übereinstimmung.

Vorkommen

  • gehäuft bei Patienten mit Herzinsuffizienz, neurologischen Erkrankungen (v. a. in der Frühphase nach einem Schlaganfall), Niereninsuffizienz; bei Einnahme von Opioiden und anderen Atemdepressiva. Je stärker die Herzinsuffizienz, desto stärker das Schlafapnoe-Risiko (bis zu 50 %).

Symptome

  • häufiges Erwachen mit Atemnot/Kurzatmigkeit, Tagesschläfrigkeit.

Diagnostik

  • mittels Polysomnographie.

Therapie

  • Therapie der Grunderkrankung. Schlafmedizinisch: ev. nasaler positiver Atemwegsdruck (nCPAP). Grösste Effekte mit adaptiven Ventilationsverfahren, Bilevel-positiver Atemwegsdruck und adaptive Servoventilation.
  • Beachte: Adaptive Servoventilation sollte nicht angewendet werden, wenn Ursache der Cheyne Stokes Atmung eine Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (HFrEF) ist (47). 

5. Restless legs-Syndrom (RLS)

Die Prävalenz eines therapiebedürftigen RLS bei Erwachsenen in einer Allgemeinarztpraxis liegt bei 3,4 % (4). Frauen leiden häufiger darunter.

Symptome:

  • unangenehmer Bewegungsdrang wegen Missempfindung der Beine, selten auch der Arme, dazu gehören Kribbeln, Ziehen, Reissen, Stechen, Druckgefühl, schmerzhafte Beine ausschliesslich oder überwiegend in Ruhe und Entspannung am Abend und in der Nacht, mit Maximum kurz nach Mitternacht
  • Bei periodischer Beinbewegung keine Missempfindungen aber fragmentierter Schlaf aufgrund der Bewegungen.

Ursachen:

  • idiopathisch, 60 % im Rahmen von Schwangerschaft (30 % aller Schwangeren) oder assoziiert mit anderen Erkrankungen (z. B. M. Parkinson, Multiple Sklerose, Urämie, rheumatische Erkrankungen, Neuropathien)
  • MS, Parkinson, Urämie, Eisenmangel
  • Medikamente: Neuroleptika, Lithium, Mianserin, Betablocker, Trizyklische Antidepressiva, Mirtazapin, SSRI, Antikonvulsiva, Anti-Histamin, Sedativa-Entzug, Vasodilatativa-Entzug, Antiemetika (ausser Domperidon), Kalziumantagonisten
  • DD: chron. venöse Insuffizienz.

Diagnose: (40)

erfolgt klinisch anhand der (stark vereinfachten) Version der Internationalen Restless-Legs-Skala:

  • Bewegungsdrang der Beine
  • Auftreten oder Verschlechterung der Symptome in Ruhe
  • der Bewegungsdrang wird durch Umherlaufen teilweise oder vollständig gemindert
  • der Bewegungsdrang bzw. die unangenehmen Gefühle sind abends oder nachts schlimmer als am Tage.

Unterstützende Kriterien sind:

  • das positive Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie
  • periodische Beinbewegungen (PLM) treten bei mindestens 85 % auf
  • positive Familienanamnese.
  • ausserdem: Ferritinbestimmung, Kreatinin, Blutzucker.

Schlaflabor:

  • Die Durchführung einer Polysomnographie ist routinemässig nicht erforderlich!

Indikation:

  • Patienten, deren Diagnose unklar ist oder die eher periodische Beinbewegungen haben (PLMS) oder die nicht auf eine dopaminerge Therapie ansprechen
  • Patienten, die Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom haben, jedoch nur eine gering ausgeprägte RLS-Symptomatik.

Therapie:

  • Ursache behandeln
  • Eisen substituieren, nach Ferritin-Bestimmung (nicht empirisch!): Studien haben gezeigt, dass Ferritinwerte < 50 ng/ml bei RLS-Patienten mit ausgeprägterer Symptomatik assoziiert sind
  • Nicht medikamentöse Behandlungsversuche, wie Bewegung der Gliedmassen vor dem Schafengehen, warme oder kalte Bäder, Massagen oder Dehnungsübungen werden von den meisten Patienten über viele Jahre selbständig ausprobiert. Auch eine anregende geistige Aktivität (Kreuzworträtsel lösen, Computer-Spiele) lindert die Beschwerden. Auf Genussmittel (Kaffee, Alkohol, Nikotin, ev. Schokolade) verzichten. Meist genügen diese Massnahmen allein aber auf die Dauer nicht.

Bei intermittierenden Symptomen:

  • 0,5–1 Tbl. nichtretardiertes L-Dopa (100/25 mg L-Dopa/Benserazid, Madopar®) 1 h vor dem Schlafengehen bzw. vor Auftreten der abendlichen Beschwerden. Bei Durchschlafstörungen zusätzlich retardiertes L‑Dopa (100/25 mg retardiertes L-Dopa/Benserazid, Madopar DR®)
  • Nebenwirkungen: Augmentation der RLS-Beschwerden (früheres Einsetzen und Intensitätszunahme der RLS-Beschwerden, Einbeziehung anderer Körperteile)
  • Clonazepam (Rivotril®) bei jüngeren Patienten.

Bei chronischen Beschwerden:

  • bei Adipositas, schwerem RLS, Depression: Ropinirol (Requip® und Generika), Pramipexol (Sifrol®) (23), Beginn mit 0,125 mg 2 h vor dem Schlafengehen
  • bei Schmerz, Angst, Abhängigkeit als Komorbidität: Gabapentin 100–300 mg, Pregabalin (Lyrica®) 50–75 mg
  • in SS: Magnesium und Eisen substituieren, physikalische Massnahmen, ab 3. Trimenon Rivotril® oder Lyrica®.

6. Literatur

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Schlafzentren in der Schweiz: www.swiss-sleep.ch/dokumente/Centers.pdf

7. Anhang

Tabelle 1: Medikamente, die Schlafstörungen bzw. Schläfrigkeit hervorrufen können (Auswahl, ohne Hypnotika u. Psychoanaleptika)

Substanz

Schläfrigkeit

Schlafstörung

Antihypertensiva
Methyldopa + (+)
ACE-Hemmer, AT-2-Blocker (+) -
Analgetika
NSAR - +
Opiode +  
Antidepressiva
Tri-/Tetrazyklika ++ -
SSRI - +
NSRI + +
Antiepileptika
Carbamazin +  
Oxacarbazin +  
Phenobarbital +  
Lamotrigin + +
Gabapentin +  
Zonisamid +  
Diuretika
Thiaszide - +
Kalimsparende Diuretika + -
Neuroleptika
Phenothiazin-Derivate +/++ -
Butyrophenon-Derivate ++ -
Clozapin ++ -
Parkinsonmittel
Dopamin ++ -
Non-Ergot- Dopaminagonisten ++ -
Ergotamin + -
COMT-Hemmer +  

- nicht vorhanden (+) gering vorhanden + vorhanden ++ stark ausgeprägt

Tabelle 2: Instruktionen zur Stimuluskontrolle

Damit das Bett wieder zu einem Ort wird, der nur mit dem Schlafen verbunden ist, sieht die
Stimulus-Kontrolle folgende Regeln vor:

Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind
Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, d. h. nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen (sexuelle Aktivitäten ausgenommen).
Wenn Sie nach 10 min noch wach sind, stehen Sie auf und gehen Sie in ein anderes Zimmer. Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen.
Wenn Sie dann immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorhergehenden Schritt so oft, bis es mit dem Einschlafen klappt.
Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf (+/- 30 Min).
Schlafen Sie nicht am Tag (kein Mittagsschlaf, kein Nickerchen zwischendrin). Das erhöht den Schlafdruck in der Nacht.

 

Impressum

Diese Guideline wurde im Oktober 2017 aktualisiert.
© mediX schweiz

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber
Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise
Autoren: Dr. med. Daniela Puhan, Dr. med. Uwe Beise

Rückmeldungen bitte an: uwe.beise@medix.ch

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