Angststörungen

Erstellt von: Andres Howald, Uwe BeiseZuletzt revidiert: 05/2020 Letzte Änderung: 05/2020

1. DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE (1, 2)

Definition

Angst ist ein unangenehmer Gefühlszustand, aber zunächst eine normale, manchmal überlebenswichtige Reaktion auf Gefahren. Angst geht einher mit körperlichen, kognitiven und emotionalen Begleitsymptomen.

  • Klinische Relevanz
    Die Angst wird erst klinisch relevant und pathologisch, wenn es zu übertriebenen, unrealistischen oder auch grundlosen Reaktionen kommt. Das Angsterleben führt dann zu Vermeidungsverhalten bzw. Rückzug von Alltagsverrichtungen sowie zu Schwierigkeiten am Arbeitsplatz und in sozialen Beziehungen.

Epidemiologie

  • Angststörungen sind neben Depressionen die häufigsten psychischen Erkrankungen – auch in der Hausarztpraxis: Die Punkt-Prävalenz liegt bei ca. 6–8 %. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer
  • Angststörungen haben in den letzten Jahren und Jahrzehnten in ihrer Häufigkeit nicht zugenommen (3, 4). Sie treten häufig komorbid mit weiteren Angsterkrankungen, Depressionen, somatoformen Störungen und Suchterkrankungen auf (5)
  • Generalisierte Angsstörung: Lebenszeitprävalenz (Europa) 4–6 %; whs. die häufigste Angststörung bei alten Menschen. Die Mehrheit hat komorbide Störungen, v. a. Depression, eine andere Angststörung oder Sucht.

2. ANGST-ASSOZIIERTE STÖRUNGSBILDER (3)

In dieser Guideline werden wichtige Störungsbilder abgehandelt, die auch in der Primärversorgung häufig anzutreffen sind. Die Depression gehört definitionsgemäss nicht zu den Angststörungen. Da sie oft bei Angststörungen komorbid auftritt, wird sie teilweise auch in der vorliegenden Guideline angesprochen, ausführliche Informationen finden sich in der mediX GL Depression. Die Posttraumatische Belastungsstörung ist nicht Gegenstand dieser Guideline.

2.1. GENERALISIERTE ANGSTSTÖRUNG (3)

Körperliche Ausdrucksformen

  • Zittern, Herzrasen, Schwindel, Übelkeit, Muskelverspannungen.
    Hinweis: Anders als bei Panikstörungen treten körperliche Symptome nicht anfallsartig auf, sondern wechseln auch, sind aber dauerhaft vorhanden.

Psychische Ausdrucksformen

  • Konzentrationsstörungen, Schlafprobleme, Nervosität, Schwierigkeit sich zu entspannen, schnelle Verärgerung oder Gereiztheit
  • Ständige Sorgen, z. B. erkranken zu können, Unfälle zu erleiden, Sorgen über die eigenen Sorgen
  • Da das übertriebene Ausmass der Ängste und Befürchtungen den Betroffenen bewusst ist, werden die Sorgen selbst zum Gegenstand der Besorgnis („worrying about worrying“)
  • Depressionen stellen sich ein, wenn keine wirksame Behandlung erfolgt.

Diagnose

  • Die Diagnose kann gestellt werden, wenn primäre Symptome von Angst (übertriebene Befürchtungen, frei flottierende, unbestimmte Angst, motorische Spannungen, vegetative Übererregbarkeit) mehrere Wochen bis Monate vorhanden sind (gemäss ICD-10).

−> AUFGREIF-FRAGEN

  • Fühlen Sie sich ständig nervös und angespannt? Bauchgrimmen schon kurz nach dem Aufwachen?
  • Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen?
  • Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dieses Gefühl nicht unter Kontrolle zu haben
  • Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren könnte?

2.2. PANIKSTÖRUNG (3)

Symptome

Angstanfall mit körperlichen Symptomen

  • Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Beben, Schwindel-Ohnmachtsgefühle, Hitze- oder Kältewallungen, Taubheits- und Kribbelgefühl. Angst „wahnsinnig“ zu werden oder zu sterben
  • Zunahme der Beschwerden mit Höhepunkt nach 10 min; durchschnittliche Dauer: 30–45 min.

Hinweise zur Diagnostik

  • Panikattacken enden auch ohne Intervention nach spätestens 2 Stunden
  • 2/3 der Fälle sind mit einer Agoraphobie verbunden (s. u.)
  • Patienten beruhigen sich durch Anwesenheit eines Arztes.

−> AUFGREIF-FRAGEN

  • Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot, Todesangst leiden?

⇒ Begleitende Agoraphobie – Definition/Symptome

  • Angst vor Orten, an denen im Falle des Auftretens einer Panikattacke oder anderem Kontrollverlust eine Flucht schwer möglich ist oder peinliches Aufsehen erregen würde (Menschenmengen, Bus, Bahn, Kino, Kaufhaus, enge Räume, öffentliche Plätze)
  • Häufig Folge von Panikattacken
  • Angst vor dem Alleinsein ist ebenfalls häufig
  • Vermeidungsverhalten führt zu sozialem Rückzug.

−> AUFGREIF-FRAGEN

  • Haben Sie Angst oder Beklemmungsgefühle, wenn Sie in Menschenmengen, engen Räumen oder öffentlichen Verkehrsmitteln sind? Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst?

2.3. ZWANGSSTÖRUNG (4)

Symptome

  • Zwangsgedanken
    • Zwangsgedanken können alltäglichen Gedanken und Befürchtungen ähnlich sein, haben aber intensivere Qualität. Sie können von auslösenden Reizen provoziert werden, aber auch spontan auftreten
    • Typische Themen von Zwangsgedanken sind: Ansteckung, Vergiftung, Verschmutzung, Krankheit, Streben nach Symmetrie, Ordnung, Aggression, Sexualität und Religion
    • Es kann sich auch um mehr oder weniger bizarr anmutende Gedanken handeln, die rational schwer nachvollziehbar sind
    • Patienten erleben ihre Zwangsgedanken als lästig und aufdringlich und betrachten sie als abstossend, beschämend, unsinnig und schwer zu vertreiben
    • Zwangsgedanken, die als Handlungsimpulse erlebt werden, werden nicht ausgeführt
    • Affektive Symptome: Angst, Anspannung, Verzweiflung, Unruhe sowie depressive Verstimmung.
  • Zwangshandlungen
    • Die häufigsten Zwangshandlungen sind Wasch- und Putzzwänge sowie Kontroll- und Ordnungszwänge.

Diagnostische Hinweise

  • Differenzierung zu Angststörungen im engeren Sinne: Starre, unangemessene Rituale und sich wiederholt aufdrängende Gedanken und Impulse, die als aversiv erlebt werden (Intrusionen)
  • Bei Krankheitsbeginn jenseits des 50. Lebensjahres hirnorganische Abklärung
  • Differentialdiagnostisch muss abgeklärt werden, ob die aktuellen Symptome im Rahmen einer Zwangsstörung oder im Rahmen einer anderen Störung einzuordnen sind (z. B. Zwangssymptome bei Schizophrenie oder Depression, oder als Sorgen im Rahmen einer generalisierten Angststörung)
  • Zusätzlich zur Zwangsstörung kann eine depressive Episode vorliegen (Komorbidität)
  • Anders als bei schizophrener Psychose ist Krankheitseinsicht gegeben, die Zwangsgedanken werden als zur eigenen Person gehörig erkannt.

2.4. SOZIALE ANGSTSTÖRUNG (5)

Symptome

  • Die Betroffenen haben starke Furcht, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich zu blamieren. Daher vermeiden sie Situationen, in denen die Befürchtungen Wirklichkeit werden könnten
  • Die Ängste beziehen sich auf soziale Situationen (z. B. Sprechen oder Essen in der Öffentlichkeit)
  • Körperliche Symptome sind: Erröten oder Zittern, starker Harn- oder Stuhldrang. Fokussierung auf die körperlichen Symptome verstärken diese
  • Die Betroffenen leiden stark unter den Angstsymptomen und den Folgen des Vermeidungsverhaltens. Obwohl sie wissen, dass die Angst übertrieben ist, können sie ihr Verhalten nicht alleine ändern.

−> AUFGREIF-FRAGEN

  • Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten, Ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als peinlich oder ungeschickt ansehen könnten?

3. DIAGNOSTISCHES VORGEHEN

Vorbemerkungen/Allgemeines hausärztliches Vorgehen

  • Angststörungen werden oft nicht erkannt, auch weil Patienten häufiger über Schmerzen, Schlafstörungen oder andere somatische Beschwerden als über Angst als Leitsymptom klagen
  • Der Ausschluss somatischer Erkrankungen durch technische Untersuchungen soll – in gemeinsamer Entscheidungsfindung – nur soweit erfolgen, bis hinreichend wahrscheinlich ist, dass keine körperliche Ursache vorliegt. Überdiagnostik vermeiden –> kann somatische Fixierung begünstigen.

ANAMNESE

  • Eigenanamnese/biographische Anamnese, Familienanamenese, Fremdanamnese
    • Traumatische Erfahrungen, psychische Erkrankungen von frühen Bezugspersonen, Verlusterfahrungen und erlerntes Verhalten in der Herkunftsfamilie beachten
    • Inhalt der Befürchtungen sowie persönliche, berufliche und soziale Auswirkungen der Angst
    • Allgemein belastende Faktoren.
  • Differenzierung der Angst
    • Situations-/objektbezogen?
    • Auslösende Situation/Objekt?
    • Verlauf akut, anfallartig, chronisch?
    • Grad der Beeinträchtigung.
  • Frage nach bereits stattgefunden Abklärungen
  • Ausschluss einer anderen psychischen Erkrankung
  • Erkennen einer komorbiden Depression: Im hausärztlichen Versorgungskontext kann der Zwei-Fragen-Test eingesetzt werden
    • Fühlten Sie sich im letzten Monat häufiger niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?
    • Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Entzugssymptome (z. B. Alkohol)?

SOMATISCHE DIAGNOSTIK

−> Ist erforderlich zur Klärung der Frage, ob es sich möglicherweise um eine sekundäre Angstsymptomatik handelt
−> Erstmalige Angstsymptome nach dem 45. Lebensjahr lassen eher an eine somatische Ursache denken.

Was gehört zur somatischen Abklärung?

  • Körperliche Untersuchung
  • Neurologischer Status
  • Bei der Erstanamnese
    • Differentialdiagnostische Abklärung zu körperlichen Erkrankungen – Schilddrüsendysfunktion, Hypoglykämien, Hyperparathyreoidismus, Arrythmien, COPD, Krampfanfällen und Phäochromozytom
    • Labor: Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte (Ca++, K+), Schilddrüsenstatus (TSH), EKG mit Rhythmusstreifen.
      Nur bei speziellem Verdacht
      • Lungenfunktion
      • Kranielle Bildgebung (MRT, cCT)
      • EEG.

Wichtig: Wiederholte somatische Abklärung vermeiden –> Risiko der iatrogenen Fixierung und Chronifizierungsrisiko!

−> Der Ausschluss somatischer Erkrankungen durch technische Untersuchungen soll – in gemeinsamer Entscheidungsfindung – nur soweit erfolgen, bis hinreichend wahrscheinlich ist, dass keine körperliche Ursache vorliegt.

4. BEHANDLUNG (6–8,19)

4.1. THERAPIEINDIKATION, ÜBERWEISUNG AN SPEZIALISTEN

Allgemein

  • In der Regel können Angsterkrankungen ambulant behandelt werden
  • Bei klinisch relevanten Angststörungen sind Beziehungen, Aktivität und Partizipation durch persönliches Leiden und durch das häufige Vermeidungsverhalten der Betroffenen im Alltag erheblich eingeschränkt
  • Angststörungen neigen zur Chronifizierung, wenn keine (ausreichende) Behandlung erfolgt
  • Aufklärung, Information und Therapie der Angststörungen sind zeitaufwändig und das Umdenken und stabile Veränderungen stellen sich in der Regel nach mehreren Monaten ein.

Therapieindikationen

  • Mittlerer bis schwerer Leidensdruck des Patienten mit Beeinträchtigung im sozialen, beruflichen und anderen Funktionsbereichen
  • Psychosoziale Einschränkungen
  • Mögliche Komplikationen einer Angsterkrankung (z. B. Suchterkrankungen).

Therapieziele

  • Angstsymptome und Vermeidungsverhalten reduzieren
  • Lebensqualität verbessern
  • Rückfallwahrscheinlichkeit reduzieren
  • Einschränkung der Bewegungsfähigkeit bessern
  • Soziale Integration verbessern
  • Berufliche Leistungsfähigkeit wiederherstellen.

Kooperation Hausarzt und Psychiater

  • Angststörungen neigen zu chronischen Verläufen und das phobische Verhalten bringt oft auch ein Vermeidungsverhalten gegenüber allem Neuen mit sich – also auch gegenüber einer Therapie. Stattdessen werden Benzodiazepine aus der Hausapotheke (z. B. des Partners) „entliehen“ oder Alkohol getrunken.
    Deshalb besser frühzeitig einen Spezialisten beiziehen!
  • Bei allen Angststörungen ist eine aktive Haltung gefragt, sowohl vom Patienten wie vom Behandler, der hartnäckig bleiben sollte
  • Die wichtigste Rolle der Hausärzt_innen besteht zunächst im Ausschluss einer somatischen Erkrankung. Das Gatekeeping kann ausufernde Abklärungen mit körperlicher Fixierung verhindern. Nach der Abklärung und Diagnosestellung sollte ein Psychiater beigezogen werden, oder der Hausarzt übernimmt die Pharmakotherapie und delegiert die Psychotherapie.

Indikation für stationäre Behandlung

  • Suizidalität
  • Ambulante Massnahmen nicht ausreichend erfolgreich
  • Schwerer Verlauf mit Erschöpfung und/oder Depression
  • Ausgeprägte Komorbidität.

4.2. PSYCHOTHERAPIE UND PHARMAKOTHERAPIE  

Psychotherapie oder Pharmakotherapie?

  • Im Allgemeinen ist die Psychotherapie erste Wahl zur Behandlung von Angststörungen
  • Eine (zusätzliche) medikamentöse Therapie (s. a. Tabelle im Anhang) sollte grundsätzlich dann erwogen werden, wenn eine mittelschwere bis schwere Beeinträchtigung des Patienten vorliegt (deutliche, negative Konsequenzen im Alltag wie Rückzug, Arbeitsunfähigkeit), eine alleinige Psychotherapie nicht realisierbar erscheint oder nicht die gewünschte Wirkung erbracht hat.

4.2.1. PSYCHOTHERAPEUTISCHE VERFAHREN

Zur Behandlung von Angststörungen stehen verschiedene Psychotherapieansätze zur Verfügung. Die Liste der akkreditierten Weiterbildungsgänge vom BAG umfasst folgende Verfahren

  • Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
  • Psychodynamische Therapien: Tiefenpsychologische Therapieverfahren: Psychoanalyse, Analytische Psychologie, Prozessarbeit
  • Systemische Psychotherapie
  • Humanistische Therapieverfahren: Klientenzentrierte Psychotherapie, Gestalttherapie, Körperorientierte Psychotherapie.

Wahl des Verfahrens

  • Bei Patienten mit einer Panikstörung/Agoraphobie, generalisierten Angststörung und sozialen Phobie sollte in erster Linie eine KVT angeboten werden, da für sie dieses Therapieverfahren der beste Wirksamkeitsnachweis besteht
  • Die wenigen verfügbaren Studien zur KVT bei Menschen über 65 Jahren zeigen gegenüber der Therapie von jüngeren Erwachsenen (18 bis 65 J.) eine geringere Wirksamkeit
  • Eine psychodynamische Psychotherapie kann angeboten werden, wenn sich eine KVT nicht als wirksam erwiesen hat, oder wenn eine diesbezügliche Präferenz des (entsprechend aufgeklärten) Patienten besteht
  • Für spezifische Phobien existieren nur Studien zur Verhaltenstherapie (die als Expositionstherapie durchgeführt werden soll). Psychopharmaka werden nicht als Standardbehandlung empfohlen.


4.2.2. PHARMAKOTHERAPIE (6–8)

Vorbemerkungen

Angststörungen sind gerade in den ersten Wochen, bis eine integrierte Behandlung greift, zeitaufwändig und können mit Krisen einhergehen, insbesondere wenn Medikamente zum Einsatz kommen (z. B. erhöhtes Suizidrisiko unter Antidepressiva bei jungen Erwchsenen oder Absetzsymptome). Nebenwirkungen oder Komplikationen zu managen verlangt von der Hausärztin/dem Hausarzt eine gute Präsenz, das Angebot von Notfallkonsultationen und allgemein eine angemessene Flexibilität. Wenn dies nicht gegeben ist, sollte bereits zu Beginn bevorzugt eine Überweisung zum Psychiater/Psychologen erfolgen.

Eine Übersicht zu den eingesetzten Medikamenten findet sich in der Tabelle im Anhang. Hinweise zu Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen der verschiedenen Substanzen sind in der mediX GL Depression (dort Kapitel 3.2., Tabelle 3) dargestellt.

SSRI und SSNRI

Wirkung

  • Gute, in RCT nachgewiesene Wirksamkeit. Die Wirkungseintritt ist erst nach ca. 2–6 Wochen zu erwarten, volle Wirksamkeit z. T. erst nach weiteren 4–6 Wochen.

Indikation

  • SSRI (z. B. Escitalopram, Sertralin, Paroxetin) und zunehmend auch SSNRI (Venlafaxin, Duloxetin) sind Mittel der Wahl in der Pharmakotherapie von Angststörungen
  • Beachte: Patienten, die mit Antidepressiva behandelt werden, müssen zu Beginn über den langsamen Wirkungseintritt aufgeklärt werden, aber auch über die Gefahr, dass Angstsymptome erneut auftreten können, besonders wenn das Antidepressivum abrupt abgesetzt wird.

Trizyklika

Wirkung

  • Trizyklika (z. B. Imipramin, Clomipramin) sind ebenfalls gut wirksam.

Indikation

  • Antidepressiva der 2. Wahl, da häufiger Nebenwirkungen als unter SSRI/SSNRI.

Benzodiazepine

Wirkung

  • Die anxiolytische Wirkung setzt sofort ein. Im Gegensatz zu Antidepressiva führen Benzodiazepine zu Beginn der Behandlung nicht zu Unruhe und Nervosität.

Indikation

  • Benzodiazepine können über einige Tage bis maximal 3–4 Wochen gegeben werden, um die Wirklatenz der Antidepressiva in den ersten Wochen nach Beginn der Medikation zu überbrücken oder um eine initial durch Antidepressiva ausgelöste oder verstärkte Ängstlichkeit/Nervosität zu reduzieren
  • Beachte: Wegen der Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung erfordert die Behandlung mit Benzodiazepinen eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung. Als Reservemedikamente, v. a. bei der Panikstörung, sind Benzodiazepine oft langfristig eine wichtige Sicherheit für den Patienten.

Medikamente

  • Alprazolam (z. B. Xanax®) 0,5–2 mg, Lorazepam (z. B. Temesta®) 1–2,5 mg.

Pregabalin (Antikonvulsivum)

Wirkung

  • Pregabalin ist bei generalisierter Angststörung gut wirksam. Verglichen mit Antidepressiva hat es den Vorteil, dass die Wirkung schneller eintritt (innert 1 Woche)
    • Initial 150 mg pro Tag (2 x 75 mg oder 3 x 50 mg)
    • Abhängig vom klinischen Ansprechen und der individuellen Verträglichkeit kann die Dosis nach einer Woche auf 300 mg tgl. erhöht werden. Nach einer weiteren Woche kann die Dosis auf 450 mg tgl. gesteigert werden. Die Höchstdosis von 600 mg tgl. kann nach einer weiteren Woche erreicht werden.
  • Es besteht wahrscheinlich ein erhöhtes Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial
  • Pregabalin wirkt (wie SSNRI) auch schmerzlindernd
  • Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich!
  • Beachte: Benzodiazepine und Pregabalin sind nicht wirksam bei komorbider Depression!


4.2.3. ERGÄNZENDE THERAPIEN (9–11)

  • Sport (wird bei Panikstörung empfohlen – Ausdauertraining; z. B. dreimal pro Woche 5 Kilometer joggen)
  • Yoga
  • Tai Chi
  • Achtsamkeits-Meditationsübungen
  • Evidenz: Erfahrungen sprechen für eine supportive Wirkung aller genannten Verfahren. Studien scheinen dies zu bestätigen; deren Aussagekraft ist jedoch durch methodische Mängel eingeschränkt. Da sie jedoch kaum je schaden können, spricht nichts gegen den Einsatz.

Nicht empfohlen

  • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EDMR-Therapie, bekannt aus der Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörungen) (12).

4.3. HINWEISE ZUR THERAPIE EINZELNER ANGSTSTÖRUNGEN

4.3.1. GENERALISIERTE ANGSTSTÖRUNG (8, 13, 14, 16, 17, 19)

Allgemeine Vorbemerkungen

  • Nach der Diagnose soll die Schwere festgestellt werden und mit dem Patienten die Behandlungsbedürftigkeit erörtert und die Präferenz der Therapieform festgelegt werden
  • Im Allgemeinen wird primär eine Psychotherapie (KVT) empfohlen, die gleich wirksam ist wie eine Pharmakotherapie, aber ohne die pharmakol. Nebenwirkungen auskommt
  • Ev. kann eine Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie notwendig sein.

Medikamentöse Therapie (s. a. Tabelle im Anhang)

  • SSRI oder SSNRI sind Erstlinienmedikamente. Die Auswahl des Medikaments soll anhand von Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Patientenpräferenzen und Vorerfahrungen erfolgen.

Vorgehen

  • Mit geringer Dosis starten, Dosiserhöhung alle 1–2 Wochen
  • Wenn nach 6 Wochen kein Effekt, dann am ehesten auf anderes SSRI oder SSNRI wechseln
  • Ev. bei nicht ausreichender Response auf maximal tolerierte SSRI-Dosis gehen
  • Ev. zusätzlich Pregabalin.

Medikamente

  • SSRI: Escitalopram (Tagesdosis): 10–20 mg oder Paroxetin (Tagesdosis: 20–50 mg)
  • SSNRI: Duloxetin (Tagesdosis 60–120 mg), Venlafaxin (75–225 mg)
  • Das Antiepileptikum Pregabalin (150–600 mg) ist für GAD zugelassen (wie Benzodiazepine aber nicht wirksam bei Depressionen)
  • Benzodiazepine: Zurückhaltend, wegen NW/Abhängigkeitspotential, ev. jedoch in der akuten Phase in Monotherapie oder als Komedikation zu SSRI
    • Clonazepam 0,25 bis 0,5 mg 1–2 x/d titriert bis auf 1 mg 2–3 x/d bei Bedarf
    • Lorazepam (kurze HWZ). Start: 0,5 bis 1 mg 3 x tgl., bis auf maximal 1,5 mg 4 x tgl. bei Bedarf. Immer sehr langsam auftitrieren!

Behandlungsdauer

  • Die Therapie soll bei guter Wirksamkeit (6)–12 Monate fortgesetzt werden (15).

4.3.2. PANIKSTÖRUNG (20, 21)

Allgemeine Vorbemerkungen

  • Bei der Panikstörung ist die Behandlung erster Wahl die alleinige Psychotherapie oder die Kombination einer evidenzbasierten Psychotherapie mit einer Pharmakotherapie
  • KVT ist die Psychotherapie der ersten Wahl
  • Bei Patienten, die eine Pharmakotherapie bevorzugen, sind SSRI einschleichend zu dosieren!
  • Bei ausbleibendem Therapieerfolg: SSRI ausschleichen und durch eine anderes SSRI ersetzen (wieder einschleichend dosieren)
  • Venlafaxin (SSNRI) kann alternativ eingesetzt werden, wenn der Patient auf einen oder mehrere Versuche mit SSRI nicht angesprochen hat
    • Mögliches Dosierungsschema: Initial 37,5 mg, Erhöhung auf 75 mg nach einer Woche, dann nach zwei weiteren Wochen auf 150 mg.
  • Bei partiellem Ansprechen kann ev. ein zweites Medikament, z. B. ein Benzodiazepin (meist Lorazepam) eingesetzt werden.

Behandlungsdauer

  • Es gibt keine einschlägigen Studien zur Frage der Behandlungsdauer. Es wird aber mindestens 1 Jahr empfohlen.

4.3.3. ZWANGSSTÖRUNG (27–31)

Psychotherapie

  • Die KVT mit Reizkonfrontation und Reaktionsmanagement ist Behandlung der Wahl. Sie ist wahrscheinlich wirksamer als eine medikamentöse Monotherapie
  • Die Wirksamkeit anderer Psychotherapieverfahren ist in Studien nicht hinreicheind belegt. Die SGPP anerkennt neben der KVT aber auch die psychoanalytisch orientierte Therapie  sowie die systemische Therapie.

Ergänzende Pharmakotherapie

  • Eine Kombinationsbehandlung aus KVT und SSRI-Behandlung kann bei schwerer Zwangsstörung versucht werden, wenn eine Monotherapie nicht zum Erfolg führt
  • Die erforderliche Medikamentendosis ist oftmals höher als bei der Behandlung von Depressionen und anderen Angsterkrankungen. Wichtig: Stufenweise Auftitrierung nach individueller Verträglichkeit unter regelmässigen EKG- und Laborkontrollen
  • Patienten mit einer komorbiden psychiatrischer Störung, die auf SSRI anspricht, kann initial ein SSRI empfohlen werden. (SSNRI sind bei Zwangsstörungen nicht hinreichend untersucht, eine Wirksamkeit gilt aber als wahrscheinlich)
  • 60–80 % der Patienten sprechen auf SSRI an, die durchschnittliche Symptomreduktion unter SSRI beträgt 20–40 %. Medikamente lindern also in der Regel allenfalls die Symptome
  • Vorgehen
    • Z. B. Fluoxetin langsam auftitrieren von 40 bis auf 80 mg/d
    • Nach 6 Wochen kann der Therapieerfolg bewertet werden
    • Bei Nichtansprechen: Umstellung auf einen anderen SSRI (z. B. Clomipramin oder Venlafaxin), falls der Patient weiter medikamentöse Behandlung wünscht
    • Behandlungsdauer: Bei gutem Ansprechen Fortsetzung der Behandlung über mindestens 1–2 Jahre, also länger als bei anderen Angststörungen. Beim Absetzen Dosisreduktion um 10–25 % alle 1 bis 2 Monate.

Andere Verfahren

  • Die Tiefe Hirnstimulation ist bei Zwangsstörungen ein experimentelles Verfahren (nur im Rahmen von Studien bei therapierefraktärer Erkrankung) (32).

4.3.4. SOZIALE ANGSTSTÖRUNG (22–26)

  • Soziale Phobie frühzeitig behandeln, um chronische Manifestation zu verhindern!
  • KVT wird bevorzugt empfohlen, aber auch für psychodynamische Therapien besteht ein guter Wirksamkeitsnachweis. Die Wirkung der Psychotherapien hält auch 2 Jahre nach der Behandlung an (im Gegensatz zur Pharmakotherapie)
  • Bei nur teilweiser Besserung –> ev. zusätzlich medikamentöse Therapie mit SSRI/SSNRI.

Weitere Therapien

  • Aufmerksamkeitstraining (Attention bias modification training [ABMT])
    • Setzt an bei der Hypervigilanz des Aufmerksamkeitssystems gegenüber bedrohlichen Reizen
    • Die Resultate bei sozialer Angststörung sind nicht einheitlich.
  • Interpersonelle Psychotherapie
    • Kurzzeit-Psychotherapie, die anders als die KVT nicht auf maladaptive Kognition zielt, sondern auf interpersonale Defizite und Rollenkonflikte mit wichtiger Bezugsperson oder Rollenwechsel (Trennung, Heirat, Pensionierung, Geburt eines Kindes)
    • Gemischte Resultate, geringere Ansprechrate als bei KVT.

5. HINWEISE ZUR HAUSÄRZTLICHEN INTERVENTION

Die folgenden (leicht modifizierten) Ratschläge entstammen aus der DEGAM-Praxisempfehlung „Hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Angst“ (33).

6. LITERATUR

  1. Wittchen HU, et al.: Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management.
  2. Baldwin D: Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. UpToDate 05/2020.
  3. Roy-Byrne PP: Panic disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. UpToDate 05/2020.
  4. S3-Leitlinie Zwangsstörungen, 2013 (zur Zeit in Überarbeitung)
  5. Schneier F: Social anxiety disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate 05/2020.
  6. Craske M, Bystritsky A: Approach to treating generalized anxiety disorder in adults. UpToDate 05/2020.
  7. Bandelow B, et al.: S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen. 2014.
  8. NICE Clinical guideline: Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: management; July 2019.
  9. Broocks A, et al.: Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placebo in the treatment of panic disorder. Am J Psychiatry. 1998 May;155(5):603-9.
  10. Saeed SA, et al.: Exercise, yoga, and meditation for depressive and anxiety disorders. Am Fam Physician. 2010 Apr;81(8):981-6.
  11. Bystritsky A: Complementary and alternative treatments for anxiety symptoms and disorders: Physical, cognitive, and spiritual interventions. UpToDate 05/2020.
  12. Vorläufiger HTA-Bericht: HT17-05: Angststörungen: Führt der ergänzende Einsatz der Eye Movement Desensitization and Reprocessing Therapie bei psychotherapeutischen Behandlungs- und Anwendungsformen zu besseren Ergebnissen? Veröffentlichung: 8.10.2019.
  13. Mitte K: Meta-analysis of cognitive-behavioral treatments for generalized anxiety disorder: a comparison with pharmacotherapy. Psychol Bull. 2005;131(5):785.
  14. Craske M, Bystritsky A: Approach to treating generalized anxiety disorder in adults. UpToDate 05/2020.
  15. Rickels K, et al.: Time to relapse after 6 and 12 months' treatment of generalized anxiety disorder with venlafaxine extended release. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1274.
  16. Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, Liu Y, Cheng Z, & Freemantle N. (2019): Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: A systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 393(10173), 768–777.
  17. Craske M , Bystritsky A: Approach to treating generalized anxiety disorder in adults. UpToDate 05/2020.
  18. Keck ME, et al.: Die Behandlung der Angsterkrankungen Teil 1: Panikstörung, Agoraphobie, generalisierte Angststörung, soziale Phobie, spezifische Phobien. Schweiz Med Forum 2011;11(34):558–566.
  19. Bystritsky A: Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. UpToDate 05/2020.
  20. Roy-Byme PP, Craske M: Approach to treating panic disorder with or without agoraphobia in adults. UpToDate 05/2020.
  21. Breilmann J, Girlanda F, Guaiana G, Barbui C, Cipriani A, Castellazzi M, … Koesters, M. (2019): Benzodiazepines versus placebo for panic disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010677.pub2.
  22. Leichsenring F, et al.: Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 2013 Jul;170(7):759-67. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12081125.
  23. Stein MB, Taylor CT: Approach to treating social anxiety disorder in adults. UpToDate 05/2020.
  24. Stangier U, Schramm E, Heidenreich T, Berger M, Clark DM: Cognitive therapy vs interpersonal psychotherapy in socialanxiety disorder: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2011 Jul;68(7):692-700. 
  25. Mayo-Wilson E, et al.: Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2014 Oct;1(5):368-76. Epub 2014 Oct 7.
  26. Hofmann SG: Psychotherapy for social anxiety disorder in adults. UpToDate 05/2020.
  27. Koran LM, et al.: Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2007;164(7 Suppl):5.
  28. Keck ME, et al.: Die Behandlung der Angsterkrankungen. Teil 2: Zwangsstörungen und posttraumatische Belastungsstörung. Schweiz Med Forum 2013;13(17):337–344. Swiss Medical Forum 2013; 13:337-344
  29. Hohagen, F. (Ed.). (2015): S3-Leitlinie Zwangsstörungen. Berlin: Springer.
  30. Abramovic J: Psychotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. UpToDate 05/2020.
  31. Simpson HB: Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. UpToDate 01/2020.
  32. Denis D, De Koning PP: Deep brain stimulation for treatment of obsessive-compulsive disorder. UpToDate, 05/2020.
  33. DEGAM-Praxisempfehlung: Hausärztliche Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Angst, 10/2016.

7. RATGEBER FÜR PATIENTEN

Bücher

  • Jürgen Hoyer, Katja Beesdo-Baum, Eni S. Becker: Ratgeber Generalisierte Angststörung, Hogrefe Verlag, 2. Auflage, 2016
  • Eni S. Becker, Jürgen Margraf: Vor lauter Sorgen ... Selbsthilfe bei Generalisierter Angststörung. Mit Online-Material, Beitz Psychologie, 2. Aufl., 2017

Online

Selbsthilfe

8. ANHANG

Tabelle: Indikation von wichtigen Medikamenten bei den einzelnen Störungsbildern

9. IMPRESSUM

Diese Guideline wurde im Mai 2020 erstellt.
© Verein mediX

Herausgeber
Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantwortlich)
Dr. med. Uwe Beise

Autoren
Dr. med. Andres Howald
FA FMH für Psychiatrie und
Psychotherapie
Dr. med. Uwe Beise

Rückmeldungen bitte an: uwe.beise_at_medix.ch

Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen.

mediX Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden.

mediX Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und geprüft, dennoch kann der Verein mediX für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Gewähr übernehmen.

Der Verein mediX ist ein Zusammenschluss von Ärztenetzen und Ärzten in der Schweiz.
Verein mediX, Sumatrastr. 10, 8006 Zürich.

Mobile Kurzversion