Diarrhö

Erstellt von: Felix Huber, Uwe Beise |Zuletzt revidiert: 7/2018

1. Definitionen

  • Akute Diarrhö: Stuhlfrequenz ≥ 3 x/d, Konsistenz flüssig bis breiig
  • Persistierende Diarrhö: Dauer > 14 d
  • Chronische Diarrhö: Dauer > 3–4 Wochen
  • Dysenterie: schleimig-blutiger Stuhl mit Fieber bei invasiv-entzündlicher Enteritis.

2. Diagnostik

Bei Vorliegen einer akuten Diarrhö sind bezüglich Diagnostik und Therapie initial entscheidend:

  • Das klinische Bild (Fieber, Hypovolämie, Abdominalschmerzen, Blut im Stuhl)
  • Die Dauer der Symptomatik
  • Die Inkubationszeit (bei Reisediarrhöen).

Hinweise zum klinischen Bild

  • Eine Parasitose macht oft langdauernde, nicht sehr schwere Durchfälle. Diese sind nie entzündlich (kein Fieber), blutig allenfalls bei Amöben. Die Inkubationszeit ist viel länger (minimal 1 Woche, meist mehrere Wochen), die Symptome wechselnd: Blähungen, weiche breiige Stühle, Rumpeln im Bauch, gelegentlich auch Obstipation, übelriechendes Gas, gelegentlich Blut/Schleim (nur bei Amöben) –> Abklärung auf Parasiten ist also nur bei länger dauernden Durchfällen sinnvoll!
  • Häufigste Gründe für eine länger dauernde Diarrhö (1–4 Wochen ohne Entzündung) ist eine postenteritische Laktoseintoleranz, ein durch den Infekt getriggertes Reizdarmsyndrom, (seltener) eine chronisch entzündl. Darmerkrankung oder schlicht eine Darmfloraverschiebung
  • Cave Reiserückkehrer: Malaria, Dengue Fieber verursachen auch oft Durchfall!

Wann ist keine weitere Abklärung erforderlich?

  • Die meisten Episoden einer infektiösen Gastroenteritis sind selbstlimitierend
  • Die akute Diarrhö ohne Risikofaktoren (Red flags) vom nicht entzündlichen Typ (also keine Dysenterie) und bei gutem AZ kann ohne weitere Abklärungen symptomatisch behandelt werden (gilt auch für Reiserückkehrer).
    Erreger:meist Viren oder nicht invasive Bakterien.

Wann ist eine Erregerdiagnostik erforderlich?

  • Die akute Diarrhö mit Red flags und der schwere akute Durchfall vom entzündlichen Typ (Dysenterie) sollen abgeklärt und adäquat behandelt werden!
  • Erreger: invasive Bakterien.

Red flags:

  • Ältere PatientInnen (> 70 J.)
  • Immunsuppression (medikamentös, krankheitsbedingt)
  • Vorbestehende Erkrankungen (chronisch entzündliche Darmerkrankungen, künstl. Herzklappen, Diabetes mellitus etc.)
  • Schweres Krankheitsbild (z. B. Fieber, Dehydrierung, Sepsis)
  • Angestellte in Lebensmittelbetrieben
  • Vorausgehende Antibiotikatherapie (in den letzten 3 Monaten).

Abklärung bei akuter Diarrhö

Erregernachweis akute Diarrhö (nur bei Red flags)

Multiplex-PCR auf

  • Bakterien: Salmonella, Shigella/Enteroinvasive E.coli (EIEC), Campylobacter, Yersinia, Vibrio cholerae, EHEC, ETEC, Clostridium diff. Toxin
  • Viren: Rotavirus A, Adenovirus 40/41, Norovirus
  • Parasiten: Giardia lamblia, Entamoeba hist., Cryptosporidium

Kosten: CHF 180.–, bei pos. Bakteriennachweis wird noch die Kultur und Resistenz verrechnet (CHF 155.–)

Hinweis: Für den Beginn der Behandlung müssen die Resultate der Bakteriologie nicht abgewartet werden (empirische Therapie).

Abklärung bei persistierender Diarrhö

  • Keine Bakteriologie, aber bei Reiserückkehrern ev. Parasiten suchen:
    • 3 x Nativ-Stuhlprobe auf Parasiten: Amöben/Lamblien (3 x CHF 45.–);  ergibt ev. auch Hinweis auf fakultativ pathogenen Blastocystis
      oder
    • Multiplex (CHF 180.–) beinhaltet auch Amöben und Lamblien, liefert aber keinen Hinweis auf Blastocystis
  • Untersuchung auf Wurmeier nur bei spezifischer Anamnese. Würmer machen keinen Durchfall. 3 x Nativ-Stuhlprobe auf Wurmeier (3 x CHF 45.–).

Abklärung bei chronischer Diarrhö

  • Calprotectin (chron. entzündl. Darmerkrankung), TSH (Hyperthyreose), Laktoseintoleranz, Sprue-Serologie, Medikamentenanamnese (u. a. Olmetec®).

3. Therapie

Empirische antibiotische Behandlung sollte erfolgen bei:

  • Schwerer Symptomatik (Fieber, Volumenmangel)
  • Invasiver bakterieller Infektion (Dysenterie)
  • Patienten mit erhöhtem Risiko für Komplikationen: > 70 J., Immunsupprimierte, Komorbiditäten wie Herzerkrankung.

Medikamente:

  • Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d für 3–5 d
  • Azithromycin 1 g single dose für Reiserückkehrer aus Asien (oder generell als Alternative zu Ciprofloxacin)
  • Für Kinder: Azithromycin 10 mg/kgKG (es gibt Sirup in passender Dosierung) für 3 d
  • Dysenterie: Azithromycin 1 x 500 mg/d für 3 d (immer erste Wahl bei Asienrückkehrern, ansonsten nach Erregernachweis)
  • Cl. difficile assoziierte Diarrhö: Metronidazol 3 x 500 mg/d für 10 d.

Andere Massnahmen:

  • Rehydrierung oral, wenn nötig i.v.
  • Bei Krämpfen/starkem Durchfall: Loperamid
  • Laktosekarenz 1–2 Wochen (lactosefreie Milch + Joghurt aus Migros oder Coop)
  • Biologika wie Perenterol, Florosan, Lactoferment: gewisse, aber nur geringe Wirksamkeit –> auf Wunsch und/oder wegen zusätzlichem Placeboeffekt
  • Geduld, genug trinken, abwarten. Alle Enteritiden (ausser Parasitosen) sind grundsätzlich selbstlimitierend
  • Zusatz von Probiotika: Nur bei C. difficile nachgewiesene Wirksamkeit, nicht zusammen mit Antibiotika (weil kein Zusatznutzen).

Nicht wirksam/nicht nötig:

  • Kohle
  • „Leichte Kost" (ausser Laktose darf man alles essen).

 

4. Literatur

  1. LaRocque R, Harris JB: Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings. UpToDate 2/2018.
  2. Shane AL, et al.: 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65(12):e45. 
  3. Hagel S, et al.: S2k-Leitlinie Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple. Z Gastroenterol 2015; 53:418-459.
  4. Sanford guide to antimicrobial therapy,

5. Impressum

Diese Guideline wurde im Juni 2018 aktualisiert. © mediX schweiz

Herausgeber: 
Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.):
Dr. med. Uwe Beise

Autoren: 
Dr. med. Felix Huber

Rückmeldungen bitte an: uwe.beise@medix.ch

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