Lumbago

1. Einteilung, Verlauf, Therapiegrundsätze (1–3)

Prävalenz und Verlauf:

• Lumbale Rückenschmerzen sind sehr häufig (Lebenszeitprävalenz: 80 %), in der Mehrzahl der Fälle sind sie selbstlimitierend.
• In > 85 % ist der Kreuzschmerz unspezifisch (ohne eindeutige ursächliche Erkrankung/Schädigung).
• Rezidive sind häufig, nach erstmaligem Ereignis ist die Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv 4-fach erhöht.
• < 1 % in der Allgemeinarztpraxis haben eine schwerwiegende Erkrankung (Tumor/Metastasen, Infektion). Praktisch alle dieser Patienten haben Risikofaktoren und/oder weitere Beschwerden.
• Einteilung nach Krankheitsdauer:
  • akut: Schmerzen bestehen bis zu 4 Wochen
  • subakut: Schmerzen bestehen länger als > 4 Wochen (Risiko einer Chronifizierung!)
  • chronisch: Fortbestehen der Schmerzen > 12 Wochen (bei ca. 5 % der Patienten).

Wichtige Behandlungsgrundsätze:

• Erkennen von Warnhinweisen für gefährliche Verläufe bzw. organische Ursachen –> Abschnitt 2.2.
• Rasche Linderung der Schmerzen, damit Patienten ihren Alltagsaktivitäten schnellstmöglich wieder nachgehen können.
• Aktives frühzeitiges Erfassen von Warnhinweisen für das Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren ("yellow flags") –> Abschnitt 2.3.
• Prävention einer Chronifizierung (Förderung eines adäquaten Krankheitsverständnisses, Aktivierung)
• Vermeiden von überflüssigen diagnostischen Massnahmen
• Vermeiden einer Fixierung auf (Röntgen, MRI, CT) Befunde, welche die Symptome nicht erklären.

2 . Diagnostik (1–3, 6)

2.1. Basisdiagnostik

Anamnese:

• Beginn, Lokalisation und Ausstrahlung
• auslösende, lindernde, verstärkende Faktoren
• Beginn und tageszeitlicher Verlauf
• frühere Episoden?
• red flags, (s. Abschnitt 2.2./2.3.)
• psychosoziale Situation, Berufstätigkeit, sportliche Aktivität (–> yellow flags).

Körperliche Untersuchung:

• Inspektion: Haltung/Schonhaltung, Beckenstand, Deformitäten, Haut, Verletzungszeichen, Gangbild
• Palpation der Muskulatur auf Schmerz und Verspannung
• lokaler Druck- und Klopfschmerz Proc. spinosus bei Verdacht auf Fraktur
• Beweglichkeitsprüfung (v. a. für das Monitoring)
• Untersuchung des Sakroiliakalgelenks (bei Schmerz in Glutealregion, ev. ausstrahlend in Gesäss und Oberschenkel –> Schmerzpalpation, Schmerzprovokation durch Kompression des Gelenks
• neurologische Untersuchung bei ausstrahlenden Schmerzen, ev. Schober-Zeichen.

bei neurologischen Symptomen (s. a. Abbildung 1):

• Muskelkraft zum Nachweis von Paresen:
  • Dorsalflexion Zehen und Plantarflexion des Fusses (L5/S1) gegen Widerstand (L5/S1)
  • Knieextension (L4)
  • Hüftadduktion (L3)
  • Hüftflexion (L1–2).
• Sensibilitätsprüfung Gesäss und untere Extremität (Bestreichen der Haut)
• Untersuchung der Muskeleigenreflexe
  • ASR (Ausfall/Abschwächung –> Schädigung S1)
  • PSR (Ausfall/Abschwächung –> Schädigung L3–4)
  • Babinski-Reflex (DD: zentrale Läsionen).

Labor: ist routinemässig nicht erforderlich, bei unspezifischen red flags: BSR, CRP, Hämatogramm und alkalische Phosphatase.

Röntgen:

• ist bei akuten Kreuzschmerzen ohne Hinweise auf eine spezifische Ursache (s. Abschnitt 2) nicht erforderlich!
• ist indiziert in folgenden Situationen:
  •  bei Hinweisen auf spezifische Ursachen (s. Abschnitt 2.2.)
  •  wenn nach 4–6-wöchiger Behandlung unspezifischer Kreuzschmerzen keine Besserung von starken und einschränkenden Schmerzen eintritt.

  Wichtig: Die wiederholte ungezielte Rö/MRI/CT-Diagnostik führt meist nicht zu einer spezifischen Diagnose und fördert eine iatrogene Fixierung; sie erhöht auch die Wahrscheinlichkeit, dass nicht indizierte chirurgische Eingriffe durchgeführt werden (8–11).

Abbildung 1: Untersuchungsbefunde der wichtigsten lumbosakralen Kompressionssyndrome (aus [3])

 Tabelle 1: Leitsymptome zervikale Wurzelkompressionssyndrome

2.2. Hinweise auf spezifische Ursachen (red flags)

Red flags:

• neurologische Symptome (Blasenentleerungsstörungen, perianale Hypästhesien, Hyperreflexie, erhöhter Muskeltonus i. S. einer Spastik (nicht paravertebraler Hartspann), Koordinationsstörungen, progressive oder  funktionell stark beeinträchtigende neurologische Ausfallsymptomatik trotz Therapie)
• konstanter Ruheschmerz, Nachtschmerzen, die zu nächtlichem Aufstehen zwingen
• schlechter Allgemeinzustand (Fieber, Gewichtsverlust)
• Symptompersistenz oder Zunahme trotz adäquater Therapie nach 4 Wochen
• allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit, durchgemachte bakterielle Infektion
• Risikofaktoren für Osteoporose.

Hinweis: Warnsignale können auf Fraktur, Tumor, Infekt oder Radikulopathien hinweisen. Für jedes einzelne Merkmal sind Spezifität und Sensitivität aber gering (1–3, 12–13). Entscheidend für das weitere Vorgehen ist immer das klinische Gesamtbild,  nicht unbedingt jedoch ein einzelner Faktor!

Abklärungsempfehlungen bei Hinweis auf spezifische Ursache

Die Evaluation basiert im wesentlichen auf bildgebenden Verfahren, ggfls. zusätzlich auch CRP/BSG-Bestimmung und spezielle  Labordiagnostik. Die Dringlichkeit ergibt sich aus dem jeweiligen klinischen Bild. Wir empfehlen (in Anlehnung an NICE und American College of Physicians [14, 15]) folgendes Vorgehen:

1. Notfallmässige Abklärung erforderlich (MRI):

• Symptome eines Cauda equina-Syndrom
• Schwere neurologische Ausfälle (progrediente motorische Defizite)

2. Rasche Abklärung erforderlich bei (Rö. oder MRI):

• Anhalt für Tumor/Metastasen
  • red flags: Tumoranamnese (v. a. Mamma, Lunge, Prostata, Melanom, Niere, Schilddrüse) oder multiple RF für Tumor, stark verdächtige Klinik für ein Krebsleiden
• Anhalt für Fraktur
  • red flags: vorangegangenes Trauma, Risikofaktoren Osteoporose, höheres Lebensalter
• Anzeichen für eine spinale Infektion (sehr selten: 0,01 % der Patienten mit Kreuzschmerzen beim Hausarzt).

3. Nicht dringliche Abklärung erforderlich bei:

• Radikulopathie
  • bei Patienten mit leichteren neurologischen Befunden (z. B. Diskushernie mit Ischialgie, leichte Fussschwäche bei Flexion, fehlende tiefe Sehnenreflexe, Anheben des Beines nicht vollständig möglich) soll zunächst ein konservativer Therapieversuch erfolgen (Besserungen sind auch ohne Intervention häufig). Bei ausbleibender Besserung ist eine Bildgebung angezeigt, insbesondere wenn Eingriffe wie Operation geplant sind.
  • Abklärung: MRI
• Verdacht auf Spinalkanalstenose
  • Symptome: ältere Patienten, Schmerzen und Schwäche in den Beinen (welche das Stehen und Gehen auf kurze Zeit beschränken, Erholung beim Vornüberbeugen (Radfahren) oder einige Min. nach Entlastung; Lasègue-Zeichen meist negativ, Beweglichkeit nicht eingeschränkt (Finger-Boden-Abstand).
  • Abklärung: MRI
• Verdacht auf entzündliche Gelenkerkrankung (Spondylarthritis, M. Bechterew)
  • Symptome: bei Patienten < 40 J. Typische Symptome: Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten), Verbesserung des Kreuzschmerzes bei Bewegung, frühmorgendliches/nächtliches Erwachen wegen Kreuzschmerzen,  alternierender Gesässschmerz, schleichender Beginn der Schmerzen. Schober-Test, laterale Flexion der LWS, Mennel-Test können pos. sein.
  • Abklärung: Röntgen der SI-Gelenke (z. B. Röntgen LWS einschliesslich der SI-Gelenke), MRI der SIG (bei starkem klinischem Verdacht und unklaren Röntgenbildern), Labor: BSG/CRP.
• Verdacht auf extravertebragene Ursache
  • abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis
  • Gefässveränderungen, z. B. Aortenaneurysma
  • gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose
  • urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumoren, perinephritische Abszesse
  • neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien
  • psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen.
  • Abklärung: je nach Krankheitsverdacht weiterführende Untersuchungen und/oder Überweisung an Spezialisten.

2.3. Abklärung des Chronifizierungsrisikos

Yellow flags
Risikofaktoren* für einen chronifizierten Schmerzverlauf sind:

• Depressivität, Distress (vor allem berufs-/arbeitsbezogen)
• schmerzbezogene Kognitionen (z. B. Katastrophisieren, Angst-Vermeidungs-Verhalten)
• passives Schmerzverhalten (z. B. ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten)
• überaktives Schmerzverhalten: beharrliche Arbeitsamkeit, Durchhalteverhalten
• Neigung zu Somatisierung.

* (nur) für die fett gedruckten RF besteht eine hohe Evidenz aus methodisch guten Studien. 

ausserdem (mit geringer Evidenz):
1. von Patientenseite:

• Arbeitsunfähigkeit länger als 6 Wochen
• Art der Tätigkeit bez. körperlicher Belastung (monotone schwere Arbeit, hohes Arbeitstempo, langes Sitzen, Lärm, Nässe etc.)
• Arbeitsplatzatmosphäre (Konflikte mit Vorgesetzten oder Mitarbeitern, fehlende Identifizierung mit Arbeit und/oder Betrieb, Mobbing)
• Angst vor schwerwiegender Erkrankung
• psychosoziale Belastung im privaten Alltag
• schlechte soziale Integration.

2. von ärztlicher Seite:

• Überbewertung von radiologischen/somatischen Befunden bei nicht spezifischem Schmerz
• Förderung passiver Therapiekonzepte
• übertriebener Einsatz von diagnostischen Massnahmen.

3. Therapie (2, 3, 16)

3.1. Akute Kreuzschmerzen

Patientenberatung:

• Information des Patienten über gute Prognose, ergonomisches Verhalten, Wärmeapplikation, Bewegung (Gehen), Automobilisationsübungen (s. u.); Angst ansprechen!
• Back to normal (Alltagsaktivitäten, berufliche Tätigkeit etc.)
• keine Bettruhe!

Medikamente:

• Analgetika können eingesetzt werden, um eine schnelle Schmerzfreiheit zu erzielen, damit die Beweglichkeit aufrecht erhalten bleibt.
• NSAR (z. B. Ibuprofen 400–600 mg 4 x/d; Naproxen 220–500 mg 2 x/d) für 2–4 Wochen (bei Schmerzfreiheit vorher absetzen); alternativ Paracetamol (bis 4 g/Tag) bei KI für NSAR.

Hinweis: In einer aktuellen Lancet-Studie schneiden Patienten mit akutem Kreuzschmerz unter Paracetamol nicht besser ab als unter Placebo (17). Die Wirksamkeit von NSAR ist gesichert, allerdings sind die Effekte im Vergleich mit Plazebo nur moderat (18).

• Opioide (z. B. Tramadol) nur bei Nichtansprechen auf NSAR/Paracetamol erwägen – kurzfristig bis 3 d, max. 2–3 Wochen.
• epidurale Steroidinjektionen oder Sakralblöcke können bei Radikulopathien erwogen werden.
• Muskelrelaxanzien sind moderat wirksam, sollten aber wegen NW sehr zurückhaltend und – wenn überhaupt – nicht länger als 2 Wochen eingesetzt werden (3, 19).

nicht indiziert:

• orale Steroide (21) bei fehlender radikulärer Symptomatik (bei radikulären Zeichen kann ein Kortisonstoss von 50 mg für 5 d im Einzelfall eine Alternative sein).

Nichtmedikamentöse Massnahmen:

• Wärmeapplikation in Verbindung mit aktivierenden Massnahmen
• Manualtherapie (bei fehlenden radikulären Zeichen)
• Physiotherapie hat keinen bewiesenen Einfluss auf den langfristigen Verlauf. Nach 4 Wochen und ausbleibendem Erfolg mit analgetischen Massnahmen kann eine Physiotherapie mit Kräftigung sinnvoll sein.
• ev. akut/subakut Progressive Muskelrelaxation bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko (und Stressbelastungen, vegetativen Störungen, starken Verspannungen)
• bei rezidivierenden Verläufen und Haltungsinsuffizienz Muskelaufbau mit MTT und Ausdauertraining (Aqua Jogging, Walken etc.)
• Orthopädische Massnahmen: Beinlängenausgleich (ab 2 cm) und Schuheinlagen bei Fussabnormitäten  berücksichtigen.
  
  Ohne (ausreichenden) Wirksamkeitsnachweis (3)

• Interferenztherapie
• Akupunktur
• perkutane/transkutane Nervenstimulation (PENS,TENS)
• Kurzwellendiathermie
• Lasertherapie
• Orthesen
• Massagen
• Perkutan applizierbare Medikamente.

Automobilisations-Übung

Rückenlage mit angewinkelten Beinen Becken langsam nach vorne und hinten kippen (unter Anspannung der Glutäalmuskulatur und ohne Pressen der Beine) seitliches Hochziehen des Beckens, wechselseitig (Latflex, ohne Drücken der Beine) Rotation des Beckens durch seitliches Ablegen der Knie, wechselseitig Anziehen der Beine mit Umfassen der Knie mit Händen, evt. wechselseitig.

Prävention

• Rückenschulung (Rückendisziplin, Haltungskorrektur, Kräftigung) und regelmässige Bewegung sind  theoretisch von grosser Bedeutung in der Rezidivprophylaxe wie auch in der Verhinderung von  Chronifizierung. Insbesondere die Förderung von Beweglichkeit und Kräftigungsübungen haben nach  Studienlage eine nachgewiesene (wenn auch moderate) präventive Wirkung (24).
• Massnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention etc.)

3.2. Subakute und chronische Kreuzschmerzen

Multidisziplinäre (multimodale) Therapie

Chronische Rückenschmerzen sind eine multifaktoriell bedingte Erkrankung, die bei Abklärung, Beurteilung und Therapie einen  mehrdimensionalen Zugang erfordert (multimodale Behandlungsprogramme). Häufigkeit und Verlauf vergangener Schmerzschübe und die Berücksichtigung psychosozialer Aspekte sind wichtig.
Folgende Massnahmen können dazugehören (in Studien wirksam/nützlich):

• Bewegungstherapie (immer), insbesondere im Wasser oft hilfreich
• "Mind body exercises": Yoga, Pilates, Tai Chi bei chronischem oder rezidivierendem Kreuzschmerz (22)
• Verhaltenstherapie und Entspannungstechniken (Progressive Muskelrelaxation)
• Ergotherapie bei chronischem Kreuzschmerz
• Massage in Kombination mit Bewegungstherapie
• Schlafkomfort: keine harten Matratzen, stattdessen bevorzugt solche mittlerer Festigkeit (23)
• Chiropraktik (Manipulation/Mobilisation): In Studien bei chronischem Schmerz geringer Nutzen, kein Vorteil gegenüber Rückenschule, Analgetika, physikalischer Therapie. Die Komplikationsrate ist aber gering, die kurzzeitigen Effekte sind grösser als die langfristigen (3, 20)
• Verbesserung der psychosozialen Faktoren (falls möglich)
• Vermeidung von Schonung, Reintegration in den Arbeitsprozess.

Medikamente:

• Analgetika in Phasen starker Schmerzen, wie in der Akutphase NSAR, Paracetamol, bei Versagen ev. schwach wirksames Opioid
• Antidepressiva können v. a. bei begleitender depressiver Symptomatik eingesetzt werden. Der schmerzlindernde Effekt bei nichtdepressiven Patienten ist bestenfalls marginal (25).
• ev. epidurale Steroidinfiltration oder Steroidstoss bei Radikulopathien zur Linderung der akuten Schmerzen.
• ev. Infiltration von Triggerpunkten und Ansatztendinosen (Nutzen umstritten, keine hochwertigen Studien).

Operation

• Die Operation einer Diskushernie mit radikulären Zeichen ist indiziert bei ausgeprägter oder progredienter Parese und nicht therapierbaren Schmerzen (ansonsten gilt es, bei Diskushernien mit radikulärer  Symptomatik die Zeitspanne bis zur Spontanheilung mittels guter Analgesie zu überbrücken, z. B. mit  epiduralen Infiltrationen).

Prognose

• mehr als 30 % der Patienten mit (nicht-radikulärem) chronischem Kreuzschmerz können innert 12 Monaten von ihren Schmerzen befreit werden. Die Prognose ist ungünstiger bei Patienten mit ausgeprägter  Behinderung, hoher Schmerzintensität, geringer Bildung und bei jenen, die sich selbst eine ungünstige Prognose geben (4).

4. Literatur

1. Wheeler SG, et al.: Evaluation of low back pain in adults. UpToDate 11/2015
2. W. Michael Hooten, MD, and Steven P. Cohen, MD Evaluation and Treatment of Low Back Pain: A Clinically Focused Review for Primary Care Specialists. Mayo Clin Proc. 2015;90(12):1699-1718.
3. Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz. 11/2010, zuletzt geändert 2. Auflage 2017, Version 1
   http://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-2aufl-vers1-lang.pdf
4. Menezes L, et al.: Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ  2009;339:b3829.
5. DGN: Leitlinie Lumbale Radikulopathie. 09/2012.
   
6. Deyo RA, Jarvik JG, Chou R: Low back pain in primary care. BMJ 2014;349:g4266
7. Wermelinger F, Villiger PM: Kreuzschmerz: Wann ist eine bildgebende Abklärung sinnvoll. Schweiz Med  Forum 2010;10(9):161–165
8. Jarvik JG, et al.: Rapid magnetic resonance imaging vs radiographs for patients with low back pain: a  randomized controlled trial. JAMA 2003;289(21):2810-8 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12783911.
9. Lurie JD, et al.: Rates of advanced spinal imaging and spine surgery. Spine (Phila Pa 1976)  2003;28(6):616-20 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12642771
10. Kendrick D, et al.: Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain:  randomised controlled trial. BMJ 2001;322(7283):400-5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11179160
11. Jensen MC, et al.:. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J  Med 1994;331(2):69-73.
12. Downie R, et al.: Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain:  systematic review. BMJ 2013;347:f7095
13. Underwood M, Buchbinder R. Red flags for back pain: A popular idea that didn’t work and should be  removed from guidelines. BMJ 2013;347:f7432.
14. NICE Clinical Guideline 88. Low back pain: early management of persistent non-specific low back pain.  2009:9.www.nice.org.uk/CG88.
15. Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2011;154:181-9.
16. Christopher L Knight, MD et al.: Treatment of acute low back pain. UpToDate 11/2015 
17. William CS, et al.: Efficacy of paracetamol for acute low-back pain: a double-blind, randomised controlled  trial. Lancet 2014;384:1586-96.
18. Koes BW, Enthoven WT: Do patients with acute low-back pain need paracetamol? Lancet  2014;384:1556-57.
19. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004252 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12804507
20. Santilli V, Beghi E, Finucci S. Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica  with disc protrusion: a randomized double-blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations.  Spine J 2006;6(2):131-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16517383.
21. Eskin B, et al.: Prednisone for emergency department low back pain: a randomized controlled trial. J Emerg Med. 2014 Jul;47(1):65-70. Epub 2014 Apr 13.
22. Hartigan C, Rainville J: Exercise-based therapy for low back pain. UpToDate 11/2015
23. Kovacs FM, et al.:Effect of firmness of mattress on chronic non-specific low-back pain: randomised, double blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2003;362(9396):1599.
24. Choi BK, et al.: Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 http://www.cochrane.org/CD006555/BACK_exercises-for-the-prevention-of-recurrences-of-episodes- of-low-backpain
25. Urquhart DM: Antidepressants for non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Informationsmaterial für Patienten:
mediX Gesundheitsdossier Akute Rückenschmerzen

5. Impressum

Diese Guideline wurde im August 2016 erstellt. © mediX schweiz

Herausgeber:

Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.):

Dr. med. Uwe Beise

Autoren:

Dr. med. Hana Sajdl, Dr. med. Uwe Beise

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