Urolithiasis

Erstellt von: Felix Huber, Uwe Beise |Zuletzt revidiert: 1/2017

Inhalt

 

Aktualisierung 1/2017:

Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass Alpha-Rezeptorenblocker (z. B. Tamsulosin) die Steinpassage doch erleichtern. Diese Medikamente können also in der Akuttherapie eingesetzt werden (s. Kap 3.1).

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1. Epidemiologie, Steinarten (1–4)

Epidemiologie

  • Lebenszeit-Prävalenz: 8–15 %. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.
  • Rezidivneigung: 40–50 % in 5 Jahren, 60 % in 10 Jahren. Unter einer konsequenten präventiven Therapie senkt sich das 10-Jahresrezidivrisiko auf 20 % (8).

Harnsteinarten

  • Calciumoxalate (ca. 80 %)
  • Calciumphosphate (Carbonatapatit 5 %)
  • Magnesiumammoniumphosphat – „Infektsteine“ (Struvit 5 %)
  • Harnsäure (5–10 %)
  • selten: Cystin, Ammoniumurat und Brushit (jeweils ≤ 1 %).

2. Diagnostik (1–4)

Symptome (Kolik)

  • Intermittierende kolikartige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in die Leiste, oft verbunden mit Nausea und Erbrechen.
  • Ev. Dysurie und Pollakisurie, wenn sich der Stein im (distalen) Ureter befindet.
  • (Mikro-)Hämaturie bei 70–90 % der Patienten.

Anamnese (bei Erstmanifestation)

  • Steinanamnese
  • Ernährung (z. B. exzessiver Fleischkonsum*, exzessive Vitamin-C- oder -D-Supplementierung, Trinkmenge)
  • familiäre Belastung
  • Erkrankungen, die mit erhöhtem Steinrisiko einhergehen (Gicht, Diabetes, etc.)
  • Medikamente (s. Tabelle im Anhang)

*Hinweis: Es lassen sich keine allgemein gültigen Angaben über "schädlichen" Fleischkonsum machen. Es hängt davon ab, wie sich der Fleischkonsum auswirkt, z.B. mit tiefem Urin-pH oder -Citrat.

Basisdiagnostik (bei Erstmanifestation)

  • Labor:
    • Urin: Urinstix (Ery, Leuko, Nitrit, pH) und ev. Sediment (bei Kindern immer), Uricult bei Infektverdacht anlegen.
    • Blut: Hämatogramm, CRP, Creatinin, Calcium, Harnsäure.
  • Steinanalyse: Urin sieben (Instruktion des Patienten). Untersuchungsverfahren: Röntgendiffraktion oder Infrarotspektrometrie.

Hinweis: Bei häufigen Rezidiven sollte die Steinanalyse wiederholt werden.

  • Bildgebende Verfahren: zum Beweis oder Ausschluss eines Harnsteines; Aufschluss über Grösse, Lokalisation, Zusammensetzung des Steins, Anatomie des Harntraktes, Hinweise auf Nierenfunktion.
    • Sonographie: Abklärung von Ausmass der Nierenbeckenstauung und Steingrösse/-lokalisation; Sensitivität: 61–83 %, Spezifität: 95–100 %. Gutes Verfahren in der Akutsituation zur Sicherung der Diagnnose. 
    • Low dose Computertomographie (CT) ohne Kontrastmittel: Goldstandard zum Steinnachweis; Sensitivität: 91–100 %, Spezifität: 95–100 % (bei Konkrementen < 2mm geringere Sensitivität); im CT ist auch das Ausmass der Harnwegsobstruktion erkennbar. Die Messung der Steindichte (Hounsfield units) gibt Hinweise auf die Steinzusammensetzung, eine exakte Steinanalyse ist mit der Dichtemessung aber nicht möglich. Eine CT ohne Kontrastmittel ist bei sonographisch dilatiertem Nierenbeckenkelchsystem die weiterführende Standarddiagnostik bei Verdacht auf Harnleitersteine (3).
    • MRI/Nierenszintigraphie spielen in der Diagnostik keine Rolle.

 

Beachte: Bei klinischer Diagnose (typische kolikartige Schmerzausstrahlung und Mikrohämaturie und Ausschluss eines HWI) ist die  Schmerzbehandlung vorrangig, die bildgebende (meist sonographische) Abklärung folgt später, falls die Beschwerden unter der initialen Therapie nicht verschwinden. 98 % der Steine sind unter 5 mm und gehen im unteren Ureter fast immer spontan ab. Bei fehlender Infektion kann also zugewartet werden.

Differentialdiagnosen der Kolik

  • Extrauteringravidität
  • Aortenaneurysma
  • Darmverschluss, Divertikulitis, Appendicitis, Gallenkolik, Cholecystitis, Zoster (keine Hämaturie!)
  • Nierenzellkarzinom mit obstruierenden Blutkoagula im Nierenbecken/Ureter (selten)
  • Dysmenorrhoe (mit Flankenschmerz, selten)

Erweiterte metabolische Abklärung

  • Bei Rezidiven – frühestens 1-2 Monate nach Steinabgang – ist grundsätzlich eine erweiterte Evaluierung angezeigt. Folgende Untersuchungen solten durchgeführt werden:

Blut: 

    • Parathormon, Calcium (Hyperparathyeroidismus?)

24-Stunden-Urin:

    • Urinmenge
    • Urin-pH
    • Urindichte
    • Oxalat
    • Citrat
    • Calcium
    • Phosphat
    • Harnsäure
    • Harnstoff

3. Therapie (1–5)

3.1. Akuttherapie

Schmerztherapie

  • NSAR wirken gleich gut wie andere Analgetika (Prostaglandine sind massgeblich am Zustandekommen der Schmerzen bei Nierenkolik beteiligt):
    • Diclofenac 100–150 mg/d
    • Metamizol (z.B. Novalgin® 500-1'000 mg i.v., max 5'000mg/d oder Novalgin® Tbl. 500-1'000mg, max 4'000mg/d)
    • Paracetamol bei Schwangeren
  •  Opioide: sind nur Zweitlinienmedikamente, z. B. Tramadol (plus Antiemetikum!) –> Cave: 10 % sind "poor metabolizer".

 Vorbeugung rezidivierender Koliken:

  • Alpha-Rezeptorenblocker wie Tamsulosin (0,4 mg/d) werden u.a. von der European Association of Urology (EAU) empfohlen (1), da sie die  Steinpassage erleichtern. In einer Lancet-Studie (23) konnte dieser Effekt zwar nicht bestätigt werden, eine aktuelle Metaanalyse (24) zeigt jedoch, dass Tamsulosin den Abgang von Steinen in einer Grösse von 4–10 mm erleichtert. Therapiedauer: bis 4 Wochen (Empfehlung von UpToDate [2], keine einschlägigen Studien vorhanden). Mittlere Dauer bis zum Steinabgang je nach Studie 1–12 Tage.
  • Nifedipin erleichtert ebenfalls die Steinpassage, ist aber etwas schwächer wirksam als Tamsulosin (2, 3).

 

 

Therapien, die nicht empfohlen werden:

  • "Schwemmtherapie" (forcierte Flüssigkeitszufuhr). Stattdessen minimale Flüssigkeitszufuhr nach Massgabe des Durstgefühls.
  • Spasmolytika.

Notfallsituation –> Hospitalisation in folgenden Situationen:

  • Infektzeichen (Fieber)
  • Urosepsis
  • unbeherrschbare Schmerzen und/oder Erbrechen
  • Harnstauungsniere mit drohendem Nierenversagen
  • bilaterale obstruierende Urolithiasis
  • Einzelniere oder St. n. Nierentransplantation.

3.2. Konservative Therapie

  • Bei der Mehrzahl der Harnstein-Patienten ist eine konservative Therapie (Metaphylaxe, supportive medikamentöse Therapie, siehe Abschnitt 4). 
    • Die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Steinabgangs hängt von dessen Grösse ab: 1 mm –> 87 %, 2–4 mm –> 75 %, 5–7 mm –> 60 %, 7–9 mm –> 48 % (3).

 

  • Asymptomatische Nierensteine sollen im Sinne eines "watchful waiting" z. B. 1 x jährlich auf Grössenzunahme kontrolliert werden (Sonographie), ev. sind auch laborchemische Untersuchungen sinnvoll (beim Spezialisten). Allgemein anerkannte Fristen für das Follow-up existieren nicht, ebensowenig ist eine eindeutige Interventionsschwelle festgelegt. Hinweis: Bei jedem fünften Patienten mit Restfragmenten (≤ 4 mm) nach Stosswellentherapie wird innert 5 Jahren eine weitere Behandlung notwendig (3).

3.3. Interventionelle Therapie

 Indikationen:

  • anhaltende Symptomatik trotz medikamentöser Therapie
  • anhaltende Obstruktion
  • renale Funktionsbeeinträchtigung (insbesondere bei Einzelniere und beidseitigen Uretersteinen etc.)
  • Steinwachstum
  • Steine bei Patienten der Hochrisikogruppe (s. Abschnitt 1)
  • Infektion
  • mehr als 2–3 Jahre persistierende Steine
  • wenn die Chemolyse nicht erfolgreich ist

 Kontraindikationen:

  • ESWL: HWI, Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmer, Schwangerschaft, schlecht eingestellter Hypertonus.
  • URS: HWI, Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmer möglichst pausieren
  • PCNL: HWI, Schwangerschaft, Gerinnungsstörung, Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmer.

 

 Wichtige Verfahren:

  • ESWL (extrakorporale Stosswellenlithotripsie); Beurteilung der Steinfreiheit erst nach 6–12 Wo.!
  • Endourologische Verfahren: Ureterorenoskopie (URS) bzw. flexible Ureterorenoskopie (RIRS=retrograde intrarenal surgery), Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) / Nephrolithotomie (PNL).

 

 

Wahl des Verfahrens:

  •  hängt v. a. ab von der Grösse und Position des Steins, vom Grad der vorhandenen Obstruktion, von urologischen Voroperationen, aktueller Symptomatik, Komorbiditäten –> Behandlung durch Spezialisten (detaillierte Empfehlungen unter [1, 3]).

Beachte:  Auch nach der Intervention ist eine Prophylaxe erforderlich.

4. Prophylaxe (1–4, 6–8, 22)

Harnsteinmetaphylaxe (bei allen Harnsteinpatienten):

  •  "Trinkprophylaxe":
    • Reichlich Flüssigkeitszufuhr über den Tag verteilt (erhöht die Harnflussrate, verringert die Urinkonzentration, und erschwert die Steinbildung (6). Der prophylaktische Nutzen ist bei > 2l Harnvolumen nachgewiesen (v. a. bei Ca-Oxalat-Steinen) (8).
    • Cranberry-Saft hat keine präventive Wirkung (22).
  •  Ernährung:
    • Keine calciumarme Diät (führt zu erhöhter Steinbildung!). Calcium muss auch bei Calciumstein-Patienten in genügender Menge (> 800 mg/d) zugeführt werden, um Oxalat bereits im Darm abzubinden (10, 11).
    • Bei calciumhaltigen Steinen ist die Kochsalzrestriktion eine wichtige prophylaktische Massnahme (7).
    • Vermeiden grosser Mengen von Oxalaten (z.B. Spinat, Rhabarber, Schokolade, Rote Rüben, Bambussprossen, Kakao, Mangold). Oxalathaltige Nahrungsmittel mit Calcium kombinieren. Hinweis: Tee und Kaffee müssen bei "normalem" Konsum nicht gemieden werden, möglicherweise haben sie sogar eine gewisse steinprophylaktische Wirkung (12, 13).
    • vegetarische Ernährung bevorzugen (14).
    • Fleischeiweiss begrenzen: maximal 5–7 Portionen/Woche, nie 2 Portionen am gleichen Tag. (Hinweis: Die prophylaktische Wirksamkeit fleischarmer Ernährung ist pathophysiologisch plausibel, aber bisher nicht durch Studien gesichert (7, 19).
    • Generelle Ratschläge für eine ausgewogene Ernährung beachten. Hinweis: Das mediX Gesundheitsdossier Ernährung liefert auch Informationen für Patienten mit Harnsteinen.
  • Beeinflussung allgemeiner Risikofaktoren:
    • Gewichtsabnahme (bei Adipositas)
    • Stressbegrenzung
    • körperliche Bewegung
    • Ausgleich hoher Flüssigkeitsverluste.

Medikamentöse Prophylaxe (zusätzlich zur Metaphylaxe bei Risikopatienten):

  • Alkali-Zitrat (Kaliumzitrat): wird von urologischen Fachgesellschaften empfohlen zur Alkalisierung des Harns bei Calciumoxalat-, Harnsäure- und Cystinsteinen (Ziel Urin-pH: 6,5–6,8) (15). Dosierung: 5–12 g/d je nach Urin-pH. Die Behandlung ist aber häufig mit gastrointestinalen Nebenwirkungen (CO2-Freisetzung im Magen!) verbunden. mediX empfiehlt, Alkalizitrate zurückhaltend einzusetzen. 

Beachte: Keine Alkalisierung bei Calciumphosphat- und Struvitsteinen!

  • Thiazide: senken Calciumexkretion und sind bei Calciumsteinen wirksam, aber wegen Nebenwirkungen (Hypokaliämie!) und oft fehlender Therapieadhärenz problematisch und höchstens bei nachgewiesener (citratrefraktärer) Hypercalciurie (≥ 8 mmol/d bei Erwachsenen) zu erwägen (16, 17). Schleifendiuretika sind nicht indiziert, da sie die Calciumausscheidung fördern.
  • Allopurinol: eventuell bei hohen Harnsäurespiegeln, die Studienlage ist aber widersprüchlich (Literatur bei [2]). Die EAU-Guideline empfiehlt Allopurinol bei Hyperurikosurie und Hyperurikämie (> 380 μmol/l) (1).
  • Magnesium: der Nutzen ist fraglich. Magnesium kann nach EAU-Guideline trotz "schwacher Evidenz" eine Option sein bei Hyperoxalurie (Calciumoxalatsteine). Dosierung: 200–400 mg/d. Nicht bei Niereninsuffizienz und bei Kindern!

Beachte: Keine Pharmakotherapie von Harnsteinpatienten ohne Kenntnis des individuellen biochemischen Risikoprofils!

5. Literatur

  1. Tuerk C, et al.: EAU Guidelines on Urolithiasis, 2015. http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf
  2. Curhan GC, et al.: Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis in adults. UpToDate 11/2015
  3. S2-Leitlinien zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis. 2015. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-025.html
  4. Fisang C, et al: Urolithiasis - an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 83–91.
  5. Parks JH, Coe FL: Evidence for durable kidney stone prevention over several decades. BJU Int. 2009; 103:1238–1246.
  6.  Qaseem A, et al.: Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Dietary and pharmacologic management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2014;161(9):659.
  7. Fink HA, et al.: Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline. Ann Intern Med. 2013;158(7):535.
  8.  Kistler T: Metaphylaxe von Nierensteinen. ARS MEDICI 2012; 2: 64-72.
  9. Borghi L, et al.: Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155(3):839.
  10. Borghi L, et al.: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002;346(2):77.
  11. Strauss AL, et al: Factors that predict relapse of calcium nephrolithiasis during treatment: a prospective study. Am J Med. 1982;72(1):17.
  12. Curhan GC, et al: Beverage use and risk for kidney stones in women. Ann Intern Med. 1998;128(7):534.
  13. Curhan GC, et al: Prospective study of beverage use and the risk of kidney stones. Am J Epidemiol. 1996;143(3):240.
  14. Meschi T, et al.: The effect of fruits and vegetables on urinary stone risk factors. Kidney Int. 2004;66(6):2402.
  15. Mattle D, Hess B: Preventive treatment of nephrolithiasis with alkali citrate – a critical review. Urol Res 2005; 33: 73–79.
  16. Brocks P, Dahl C, Wolf H, et al. Do thiazides prevent recurrent idiopathic renal calcium stones? Lancet 1981Jul;2(8238):124-5.
  17. Scholz D, Schwille PO, Sigel A.: Double-blind study with thiazide in recurrent calcium nephrolithiasis. J Urol 1982 Nov;128(5):903-7.
  18. Ettinger B, et al. Chlorthalidone reduces calcium oxalate calculous recurrence but magnesium hydroxide does not. J Urol 1988 Apr;139(4):679-84.
  19. Breslau NA,et al.: Relationship of animal protein-rich diet to kidney stone formation and calcium metabolism. Clin Endocrinol Metab. 1988;66(1):140.
  20. Pickard R, et al.: Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 386: 341–49. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(15)60933-3.pdf
  21. 21. Wang RC et al. Effect of tamsulosin on stone passage for ureteral stones: A systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med 2016 Sep file://localhost/8 http/::www.annemergmed.com:article:S0196-0644(16)30364-X:abstract
  22. Curhan GC: Prevention of recurrent calcium stones in adults. UpToDate 10/2016.

6. Anhang

Tabelle: Itarogen bedingte Harnesteine 

Tabelle: Iatrogen bedingte Harnsteine

7. Impressum

Diese Guideline wurde im Dezember 2016 aktualisiert. 

© mediX schweiz 

Herausgeber: 

Dr. med. Felix Huber 

Redaktion (verantw.):

Dr. med. Uwe Beise 

Autor:
Dr. med. Felix Huber, Dr. med. Uwe Beise

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