Hyperlipidämie

Erstellt von: Felix Huber, Uwe Beise, Andrea Rosemann|Zuletzt revidiert: 10/2016

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Diagnostische Abklärungen

Lipidscreening

  • (Gesamt-C, HDL-C, LDL-C, Triglyzeride) alle 5 Jahre (Primärprävention): bei Männern zwischen 35 und 65 Jahre, bei Frauen zwischen 45 und 65 Jahre. Bei 65- bis 75-jährigen ist der Nutzen unklar, ab 75 Jahre sollte i.d.R. kein Screening mehr durchgeführt werden. Bei Vorliegen anderer kardiovaskulärer (kv) Risikofaktoren (RF) kann eine Cholesterinbestimmung unabhängig vom Alter sinnvoll sein. 

Weitere Laborkontrollen

  • Bei Hypercholesterinämie TSH bestimmen (Ausschluss Hypothyreose)
  • Transaminasen bestimmen
  • CK bei Auftreten von Muskelsymptomen 

Familiäre Hypercholesterinämie

Therapie Hypercholesterinämie

Der therapeutische Nutzen einer Cholesterinsenkung hängt vom individuellen kardiovaskulären Risiko des Patienten ab: Je höher das Risiko, desto grösser der Effekt.

Lebensstilveränderung

  • Nikotinstopp
  • regelmässige Bewegung (3x pro Woche 30-45 min aerobes Training)
  • nachhaltige Gewichtsabnahme bei Übergewicht
  • Ernährung: Meiden von Transfettsäuren, sonst allgemeine Ratschläge, Ernährungspyramide (Eier haben keinen Einfluss auf das Cholesterin)

Primärprävention bei Hochrisikopatienten

  • Lebensstil anpassen ist 1. Priorität!
  • Statintherapie bei kv 10-Jahres Risiko>20% (gem. AGLA-Score), im Einzelfall evtl. auch bei sehr hohem Cholesterin bei <20% kv Risiko, v.a. bei Risikopatienten wie Diabetikern und fam. Hypercholesterinämie
  • Medikamente: Atorvastatin 40/20 mg, Simvastatin 40 mg, Pravastatin 40 mg. Tabletten teilen, wo möglich.
  • Es gibt 2 Strategien: Empfohlen gemäss Konsens der europäischen und Schweizer Fachgesellschaften (ESC/AGLA) wird die "treat to target"-Strategie:
    • Statindosis wird auf bestimmten Zielwert entsprechend der definierten Risikokategorie titriert
    • Kontrollen: Lipidparameter und Leberenzyme 8 (4-12) Wochen nach Therapiebeginn bzw. nach Therapieanpassung

 

  • Alternativ: "fire and forget"-Strategie:
    • Medikation ohne routinemässige Lipidkontrollen
    • Kontrollen: Leberenzyme nach 8 (4-12) Wochen
    • CAVE: ggf. werden mit dieser Strategie Hochrisikopatienten untertherapiert

Sekundärprävention

  • Bei manifester atherosklerotischer Erkrankung (KHK, PAVK, St.n. TIA/ischämischer Hirnschlag, koronare/arterielle Revaskularisation)
  • "treat to target" mit LDL-C: <1,8 mmol/l oder 50% LDL-Senkung 

Vorgehen bei Transaminasen-Erhöhung unter Statintherapie

  • Transaminasen <3x ULN: Statintherapie fortsetzen, Leberenzyme erneut bestimmen nach 4-6 Wochen
  • Transaminasen ≥3x ULN: Statintherapie stoppen oder Dosis reduzieren –> Kontrolle in 4-6 Wochen, wenn ALT normal, Fortsetzung erwägen.

Management der Statinintoleranz (Myopathien)

  • CK bei Muskelsymptomen kontrollieren, Sport-/Alkoholanamnese
  • Statin absetzen: bei starken Beschwerden, bei Rhabdomyolyse (CK>40xULN), ev. auch bei primärpräventiver Therapie; ansonsten bei möglicherweise Statin-assoziierten Muskelsymptomen (auch ohne CK-Erhöhung):
    • Dosierung verringern bzw. Statin nur alle 2 Tage einnehmen
    • Wechseln auf anderes Statin (Pravastatin oder Fluvastatin in geringer Dosis)

Statine: Interaktionen/Kontraindikationen

  • Kontraindikationen: Dekompensierte Leberzirrhose, akute Leberinsuffizienz,Cholestase.
  • Interaktionen: keine Kombinationstherapie von Statinen u.a. mit Fibraten, Makroliden und Azol-Antimykotika! Ggfls das Statin vorübergehend absetzen.

Therapie Hypertriglyzeridämie

  • medikamentöse Behandlung nur bei massiv erhöhten TG-Werte (>11,3 mmol/l) mit Fibraten (Fenofibrat oder Gemfibrozil)

1. Definition, Ursachen und Bedeutung

Definition

  • Unter dem Begriff Dyslipidämien werden Veränderungen im Lipoproteintransport und im Fettmetabolismus zusammengefasst. Sie treten v.a. durch abweichende Werte von LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyzeriden in Erscheinung.

Ursachen

  • genetisch (primäre Formen, s. Anhang)
  • Lebensstil (z.B. Ernährung, Rauchen)
  • sekundär als Folge anderer Erkrankungen
    • sek. Hypercholesterinämie: Hypothyreose, obstruktive Lebererkrankung (Cholestase), nephrotisches Syndrom, Anorexie
    • sek. Hypertriglyzeridämie: Alkoholismus, Adipositas, chron. Niereninsuffizienz, (schlecht kontrollierter) Diabetes mellitus
  • als Nebenwirkung von bestimmten Medikamenten
    • z.B. Kortikosteroide, orale Kontrazeptiva, Thiazide, Betablocker –> Hypertriglyzeridämie.

Klinische Bedeutung

  • Erhöhte Serumcholesterinwerte gehen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einher.
  • Interventionsstudien belegen, dass eine Absenkung des (LDL-) Cholesterins das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse verringert.
  • Bei 30% der Patienten mit KHK/Herzinfarkt in jüngerem Lebensalter liegt eine familiäre Hypercholesterinämie vor (1).
  • Erhöhte Triglyzeridwerte werden als eigenständiger, aber schwacher kv RF angesehen. Der Nutzen einer triglyzeridsenkenden Therapie ist - ausser bei exzessiver Hypertriglyzeridämie - aber nicht bewiesen.

2. Diagnostik

Screening

  • alle 5 Jahre (Primärprävention)
    • bei Männern zwischen 35 und 65 Jahre, bei Frauen zwischen 45 und 65 Jahre
    • Risikoabklärung alle 5 Jahre bei niedrigem Risiko, alle 2-5 Jahre bei intermediärem Risiko
    • Bei 65- bis 75-jährigen ist der Nutzen unklar, ab 75 Jahre sollte kein Screening mehr durchgeführt werden.
  • Bei Vorliegen anderer kardiovaskulärer (kv) Risikofaktoren (RF) oder familiär gehäuften/vorzeitigen kardiovaskulären Erkrankungen ist eine Cholesterinbestimmung unabhängig vom Alter sinnvoll.
  • Inspektion auf Xanthome, Arcus lipoides corneae bei hohen Cholesterinwerten.

Labor

  • Gesamt-Cholesterin, HDL-C, LDL-C, Triglyzeride, BZ. Vor allfälligem Therapiebeginn Wiederholungsmessung innert 1-12 Wochen (Ausnahme: bei ACS sofort therapieren).
  • Nüchternblutproben sind nach neuen Empfehlungen nicht erforderlich. Begründung: TC, LDL-C und HDL-C zeigen postprandial eine klinisch nicht signifikante Abweichung bis max. -0,2 mmol/l, TGL +0,3 mmol/l. 

 

Ausnahmen: Hypertriglyzeridämie >5 mmol/l erfordert eine Kontrolle nach mind. 8 h Nahrungskarenz. Bei Diabetikern empfiehlt man eine Nüchternbestimmung, da das Risiko einer Dyslipidämie unterschätzt werden könnte (Diabetiker haben postprandial bis zu 0,6 mmol/l niedrigeres LDL-C).

Interpretation:

  • Normwerte: HDL-C: >1,42 mmol/l, LDL-C: <2,59 mmol/l, Gesamt-Cholesterin: <6,22 mmol/l, Triglyzeride: <1,14 mmol/l

Anmerkungen: Normwerte sind bis zu einem gewissen Grad arbiträr, da es keinen Schwellenwert gibt, der einen Anstieg des kv Risiko bzw. Risikofreiheit markiert. LDL-C für sich ist ein vergleichsweise schwacher Prädiktor für ein kv Risiko. Cholesterinwerte können um bis zu 10% variieren (z.B. durch Stress, aktuelle Krankheit).

Ergänzende Laboruntersuchungen

  • Bei Hypercholesterinämie TSH bestimmen (–> Ausschluss Hypothyreose)
  • Leberfunktion (Transaminasen) vor Beginn der Statintherapie und 8 Wochen nach Therapiebeginn bzw. Dosiserhöhung.

3. Individuelle Risikoevaluation

  • Bei erhöhten Lipidwerten soll eine individuelle Risikoevaluation  durchgeführt werden. In der Schweiz hat sich hierfür der AGLA-Score  etabliert (ermittelt 10-Jahres-Risiko für tödliches Koronarereignis oder einen nicht-tödlichen Myokardinfarkt): https://www.agla.ch/risikoberechnung/agla-risikorechner

Hinweis: Eine mögliche Alternative ist der neue Score der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) und der Europäischen Atherosklerose-Gesellschaft (EAS): http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx

  • Bei Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung, Diabetes mellitus sowie bei individueller Häufung bzw. starker Erhöhung einzelner Risikofaktoren erübrigt sich die Score-Berechnung, da diese Personen direkt unter die Kategorie „sehr hohes“ bzw. „hohes kardiovaskuläres Risiko“ fallen!  Details hierzu siehe Tabelle 1 in Kapitel 4.
  • Bei stark gestörtem Lipidprofil muss an eine familiäre Hypercholesterinämie  (FH) gedacht werden. Diese Patienten haben ein weit höheres kv Risiko als durch multivariate Schätzmethoden erfasst (der AGLA-Score ist bei FH nicht anwendbar): 10-Jahres-Risiko für Myokardinfarkt ohne Behandlung >50%!

Hinweisend auf eine FH:

  • Cholesterin >7,5 mmol/l, LDL-C: >4,9 mmol/l (Erwachsene)
  • Cholesterin >6,7 mmol/l, LDL-C: >4,0 mmol/l (Kinder/Jugendliche)
  • Vorzeitige Atherosklerose beim Indexpatienten oder in der Familie

Ein validierter Score für die klinische Diagnose der heterozygoten FH mit Berechnung der Erkrankungswahrscheinlichkeit findet sich hier: https://www.agla.ch/familiare-hypercholesterinamie/diagnostik-bei-erwachsenen 

4. Therapeutisches Vorgehen

Die Behandlungsindikation bei Hypercholesterinämie hängt grundsätzlich vom jeweiligen kardiovaskulären Gesamtrisiko ab, das individuell zu ermitteln ist (s. Abschnitt 3).

4.1. Nichtmedikamentöse Massnahmen (Lifestyleänderungen)

Nichtmedikamentöse Massnahmen (Veränderungen des Lebensstils) haben in der Primärprävention immer 1. Priorität, sie sollten zudem eine allenfalls notwendige medikamentösen Behandlung begleiten:

  • Nikotinstopp
  • regelmässige Bewegung (3x pro Woche 30-45 min aerobes Training)
  • nachhaltige Gewichtsabnahme bei Übergewicht
  • Ernährung: Meiden von Transfettsäuren, sonst allgemeine Ratschläge (Ernährungspyramide).

Nutzenbewertung:

  • Lifestyleveränderungen können das kardiovaskuläre Risiko senken, zuweilen auch den Cholesterinspiegel günstig beeinflussen (5-7).
  • Beobachtungsstudien von guter methodologischer Qualität zeigen, dass Änderungen des Lebensstils bei Menschen mit niedrigem Risiko auf kardiovaskuläre Ereignisse einen vergleichbaren Effekt haben wie Statine. Auch moderate Veränderung bei der alltäglichen körperlichen Aktivität, wie zum Beispiel schnelles Gehen, bringen einen Nutzen (7-9).
  • Es gibt allerdings nur wenige hochwertige Interventionsstudien. Angaben über Risikoreduktionen beziehen sich oft auf (prospektive) Kohortenstudien. Schwierig gestaltet sich vor allem die Bewertung von fettarmer oder fettmodifizierter Ernährung: Die vorliegenden Studien kommen hier zu divergierenden Resultaten (10,11).
  • Die sog. Mittelmeerdiät kann offenbar kv RF günstig beeinflussen, verlässliche Interventionsstudien fehlen aber (12-15).

Fazit: Eine evidenzbasierte Empfehlung zu bestimmten fettarmen oder fettmodifizierten Diäten ist derzeit nicht möglich. Wir empfehlen jedoch, Transfettsäuren möglichst zu meiden und den Anteil gesättigter Fettsäuren gering zu halten. Wesentliche Quellen für Transfettsäuren sind Pommes frites, Fertiggerichte sowie kommerziell hergestellte Back- und Süsswaren (Übersicht und Diskussion in [12,16]).

4.2. Medikamentöse lipidsenkende Therapie

  • Statine (Syn. HMG-CoA-Reduktasehemmer, Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer/CSE-Hemmer) sind Erstlininienmedikamente zur Cholesterinsenkung.
  • Wirksamkeit: Statine führen bis zu ca. 55%iger LDL-C-Senkung, das Ausmass ist dosisabhängig und variiert zwischen den verschiedenen Statinen (s.u.).

Therapiestrategien

Die aktuellen Leitlinien von AGLA und ESC empfehlen das Konzept einer an Zielwerten orientierten Senkung des LDL-Cholesterins (Titrationsstrategie/treat to target) in Abhängigkeit von individuellen Risiken.

Titrationsstrategie

  • Die Statindosis wird auf einen bestimmten Zielwert titriert (s. Tabelle 1 ), was LDL-Verlaufskontrollen erforderlich macht und ggfls die Erhöhung der Dosis oder die Umstellung auf ein potenteres Statin.
  • Kontrollen: Lipidparameter und Leberenzyme 8 (4-12) Wochen nach Therapiebeginn bzw.Therapieanpassung kontrollieren. Bei Transaminasenerhöhung ≥3 ULN:  Statintherapie stoppen oder Dosis reduzieren –> Kontrolle in 4-6 Wochen –> wenn ALT normal, Fortsetzung der Statintherapie erwägen.
    • Vorteil: wahrscheinlich stärkere Risikoreduktion bei Hochrisikopatienten.
    • Nachteil:  aufwendiger, nicht explizit geprüfte Behandlungsstrategie. Der Zusatznutzen einer intensiveren Therapie ins insbesondere beo polymorbiden Patienten unklar. 

Strategie „fire and forget“

  •  Eine festgesetzte Statindosis wird ohne Anpassung an bestimmte Zielwerte gegeben.
    • Vorteil: einfach durchzuführen, gesicherter Nutzennachweis.
    • Nachteil: vermutlich bei Hochrisikopatienten suboptimale Risikoreduktion.

Anmerkungen:

  • Fixe Statindosis: Der Nutzen einer Statintherapie in Standarddosierung - z.B. 40 mg Simvastatin (Zocor® und Generika) – ist durch randomisierte Langzeitstudien gesichert (26,27,34).

 

  • Titrationsstrategie: Endpunktstudien, die auf die Reduktion des LDL-C um einen bestimmten Prozentsatz oder auf die Titration besonders niedriger LDL-Zielwerte (<1,8 mmol/l) angelegt sind, gibt es nicht (26, 34). Die Empfehlung zu einer intensiven Lipidsenkung mit "hochpotenten" Lipidsenkern wird u.a. aus dem epidemiologischen Zusammenhang zwischen LDL-Level und kv Risiko abgeleitet (Diskussion bei [39]).
  • Ob eine Hochdosistherapie grundsätzlich einen Nutzenvorteil hat, ist unklar. Die Studienergebnisse sind widersprüchlich (36-41). Wahrscheinlich bedeutet die intensive Statintherapie jedoch für Patienten mit ACS (also mit sehr hohem Risiko) einen Überlebensvorteil, nicht dagegen z.B. bei stabiler KHK (39).
  • Gesichert ist, dass Nebenwirkungen dosisabhängig sind und dass intensive lipidsenkende Therapie eine geringere Verträglichkeit aufweist und höhere Absetzraten nach sich zieht (39).

mediX  empfiehlt:  Wenn individuell möglich sollte die Treat-to-target-Strategie gewählt werden, vor allem in der Sekundärprävention. Kann das Behandlungsziel mit den empfohlenen Medikamenten nicht erreicht werden, kann man sich auch an der Fire-and-forget-Strategie orientieren.

Tabelle 1: LDL-Zielwerte in Abhängigkeit vom kardiovaskulären Risiko (gemäss AGLA und ESC, 2016)Tabelle LDL-Zielwerte

Hinweis: mediX empfiehlt, Typ-2-Diabetiker ohne Endorganschäden auf LDL <2,5 mmol/l einzustellen (also als Patienten mit hohem Risiko).

Primärprävention - Behandlungsindikation

  • Bei Patienten mit einem sehr hohen kv Risiko (>20% 10-Jahres-Risiko nach AGLA) wird neben einer Lifestyle-Intervention eine medikamentöse Behandlung empfohlen (17-19).
  • In niedrigeren Risikogruppen ist der Nutzen der medikamentösen Cholesterinsenkung insgesamt gering. mediX empfiehlt in diesen Fällen keine routinemässige Statintherapie. Ausnahme: Bei auffallend hohen Cholesterinwerten kann im Einzelfall auch bei einem AGLA-10-Jahres-Risiko <20% eine Statintherapie erwogen werden (s. Anmerkungen).
  • Bei Hochbetagten (>80 J.) soll keine Statintherapie mehr begonnen bzw. die primärpräventive Statintherapie beendet werden (fehlender Nutzennachweis, erhöhtes Nebenwirkungsrisiko). Statine können ohne Ausschleichen der Dosierung abgesetzt werden.

Anmerkungen:

  • Die aktuellen Empfehlungen US-amerikanischer Kardiologen (ACC/AHA) sehen eine Behandlungsindikation bereits bei einem 7,5%-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse in den nächsten 10 Jahren. Bei einem Ausgangsrisiko von 7,5% für ein kardiovaskuläres Ereignis in 10 Jahren beträgt die absolute Risikoreduktion ca. 1,5%, gleichbedeutend mit einer NNT von 67 für eine 10-jährige Therapie bzw. NNT von >600/Jahr. Die ACC/AHAEmpfehlungen sind umstritten (20-24).
  • mediX hält das Nutzen-Risiko-Verhältnis für ungünstig. Zudem ist eine Statintherapie bei dieser Therapieschwelle nicht kostenwirksam (25).

Sekundärprävention - Behandlungsindikation

  • Patienten mit KHK/Herzinfarkt, symptomatischer Karotisstenose/ischämischem Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) (26).
  • Wegen ihrer pleiotropen/plaquestabilisierenden Effekte sind Statine auch dann sinnvoll, wenn die Cholesterinwerte nicht erhöht sind.

Wahl des Statins

  • Atorvastatin (20)-40–80 mg/d, Pravastatin 40 mg/d (28), Simvastatin 40 mg/d (27). (Diese Statine sind als Generika erhältlich). 
  • Rosuvastatin erachten wir nicht als Statin der 1. Wahl, in der Sekundärprävention fehlen hinreichende Nutzenbelege (24,43).
  • Bei bestehenden Arzneimittelinteraktionen oder Kontraindikationen soll die Dosis gesenkt werden oder ein anderes Statin gewählt werden (s.u.).
  • Ein Wechsel auf  Pravastatin, Fluvastatin oder auch Rosuvastatin ist zu empfehlen, wenn mit einem anderen Statin eine Myopathie aufgetreten ist und z.B. die Behandlung nach Absetzen des Statins wieder aufgenommen werden soll (29).
  • Pravastatin oder Fluvastatin sind zu bevorzugen, wenn eine Kombination mit einem Medikament, das die CYP3A4 stark hemmt, nicht vermieden werden kann (29).

 

 

Statine - Nebenwirkungen, Interaktionen und Kontraindikationen

  • Myopathien, Myalgien. Häufigkeit 2-11%.
  • Myositis und Rhabdomyolyse: Muskelschmerzen mit Erhöhung der Creatinkinase (CK) um >10- bis 40-fache (Rhabdomyolyse) der oberen Normgrenze. Häufigkeit: ca. 4 Fälle/ 100'000 Personenjahre. Über die Hälfte der Statin-induzierten Rhabdomyolyse-Fälle ereignen sich unter Komedikation.
    • Muskelsymptome beginnen meist innerhalb weniger Wochen bis 4 Monate nach Beginn der Statintherapie. Sie verschwinden nach Therapieabbruch innert weniger Tage bis 4 Wochen.
  • leicht erhöhtes dosisabhängiges Diabetesrisiko. Bei etwa 255 Patienten, die 4 Jahre lang mit einem Statin behandelt werden, kommt es zu einer zusätzlichen Diabetesdiagnose (Number Needed to Harm [NNH] = 1'020/Jahr) (31).
  • Wichtige Kontraindikationen: Dekompensierte Leberzirrhose, akute Leberinsuffizienz, Cholestase.
  • Interaktionen: keine Kombinationstherapie von Statinen mit Fibraten, Makroliden und Azolantimykotika!  Interaktionen sind aber auch mit einer Reihe weiterer Medikamente möglich. Ggfls soll das Statin (z.B. bei Antibiotikatherapie mit Makroliden) vorübergehend abgesetzt werden.

Management der Statinintoleranz wegen Myopathie

Verschiedene Strategien sind möglich: 

  • Beendigung der Statintherapie (immer bei Rhabdomyolyse, ev. bei primärpräventiver Therapie)
  • Ein anderes Statin wählen (z.B. Pravastatin, Fluvastatin in geringer Dosis)
  • Eine alternative (niedrigere) Dosierung wählen (z.B. jeden zweiten Tag)
  • Coenzyme Q10 100/200mg/d (in klinischen Studien kein klarer Nutzennachweis [29,30]); kann in Einzelfällen versucht werden, da zumindest kein Schaden zu erwarten ist.

Kombinationstherapien

  • Statin + Ezetimib: Ezetimib hemmt die Resorption von Cholesterin aus dem Dünndarm und ist entsprechend ESC-GL 2016 bevorzugter Kombinationspartner zu Statin (Klasse-IIa/B-Empfehlung).
    • Wirksamkeit: als Monotherapie kein relevanter klinischer Nutzen, reduziert LDL-C in der Kombination zu Statin um zusätzliche 15–20% auf kumulativ bis zu 75%. Der Zusatznutzen dieser Therapie ist begrenzt.

 

 

    • Anmerkungen: Die IMPROVE-IT-Studie zeigte bei Hochrisikopatienten nach ACS bei einem Ausgangs-LDL von ca. 2,5mmol/l unter der Kombination Ezetimib/Simvastatin eine zusätzliche signifikante Reduktion auf 1,4 vs. 1,8 mmol/l in der Statin-Monotherapie sowie eine signifikante Reduktion des primären kombinierten Endpunkts. Aber: 50 Patienten müssen 7 Jahre zusätzlich 10 mg Ezetimib einnehmen, um ein kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern – im Vergleich mit einer Simvastatin-Monotherapie (NNT = 350/Jahr). Kardiovaskuläre und Gesamtmortalität wurden in der Studie nicht verringert (32)!
    • mediX empfiehlt: Die Fixkombinationen von Ezetimib mit Simvastatin (Inegy®) oder Ezetimib mit Atorvastatin (Atozet®) können eingesetzt werden, wenn mit der tolerierten maximalen Statindosis die LDL-Zielwerte nicht erreicht werden.
  • Statin + Fibrat (ausser Gemfibrozil): kann evtl. bei gemischter Dyslipidämie erwogen werden (44).
  • Statin + Gallensäurebinder: können evtl. erwogen werden, wenn das Therapieziel anders nicht erreicht wird (44). Es liegen jedoch keine klinischen Outcome-Studien mit dieser Kombination vor.
  • Proproteinkonvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9 (PCSK9)-Hemmer (z.B. Evolocumab/Repatha®, Alirocumab/Praluent®): sind zugelassen, wenn bei Hochrisikopatienten (homozygote FH ab 12J, schwere heterozygote FH im Erwachenenalter, klinische atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung) trotz ausgereizter Therapie mit einem Statin keine ausreichende LDL-Reduktion erzielt wird bzw. als Alternative bei Statinintoleranz.
    • Wirkung: Zusätzliche 50-60%ige LDL-C-Senkung additiv zum Statin-/Ezetimib-Effekt. Der klinische Nutzennachweis bzgl. Morbidität und Mortalität steht aus, auch die Langzeitsicherheit ist ungeklärt (33). Hohe Therapiekosten (ca.13'740 CHF/Jahr). Die Verordnung erfolgt i.d.R. über den Spezialisten (z.B. Lipidsprechstunde). Die Firma liefert aber ein Antragsformular für das Kostengutsprachegesuch an die Kassen.

Laborkontrollen

  • Lipidparameter und Leberenzyme 8 (4-12) Wochen nach Therapiebeginn bzw. Therapieanpassung kontrollieren. Bei Transaminasenerhöhung ≥3 ULN: Statintherapie stoppen oder Dosis reduzieren –> Kontrolle in 4-6 Wochen –> wenn ALT normal, Fortsetzung der Statintherapie erwägen.

 

4.3. Hypertriglyzeridämie - wann behandeln?

  • Es gibt keine zuverlässigen Studiendaten, die Auskunft darüber geben, welche Patienten mit Hypertrigylzeridämie behandlungsbedürftig sind und wenn ja, mit welcher Therapie.

mediX empfiehlt:

  •  in erster Linie nichtmedikamentöse Massnahmen: Gewichtsabnahme bei adipösen Patienten, aerobes Training, Vermeiden von Medikamenten, die die Triglyzeride erhöhen, bei Diabetikern strikte BZ-Kontrolle, Hypertonie behandeln, Nikotinabstinenz.

 

 

 

 

  • Bei massiven Hypertriglyzeridämien (>11,3 mmol/l) mit hohem Pankreatitisrisiko besteht eine Indikation zur medikamentösen Behandlung. Empfohlen werden die Fibrate Gemfibrozil und Fenofibrat. Auch Fischöl kann (ergänzend) eingesetzt werden.

5. Literatur

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  2. Vijan S: Screening for lipid disorders. UpToDate 12/2016. https://www.uptodate.com/contents/screening-for-lipid-disorders-in-adults?source=search_result&search=screening%20for%20lipid%20disorders&selectedTitle=1~150
  3.  Rodondi N, et al: Ab welchem Cholesterinwert soll in der Schweiz eine Behandlung erfolgen? Schweiz Med Forum 2011;11(27):467–472
  4. NICE clinical guideline 71. Familial hypercholesterolaemia. Identification and management of familial hypercholesterolaemia. http://www.nice.org.uk/CG71
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  9. Yates T, Haffner SM, Schulte PJ, Thomas L, Huffman KM, Bales CW, et al. Association between change in daily ambulatory activity and cardiovascular events in people with impaired glucose tolerance (NAVIGATOR trial): a cohort analysis. Lancet. 2014;383:1059–66.
  10. Howard BV, et al: Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease. The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA. 2006;295:655-666
  11. Skeaff CF, Miller J: Dietary Fat and Coronary Heart Disease: Summary of Evidence from Prospective Cohort and Randomised Controlled Trials Ann Nutr Metab 2009;55:173–201
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6. Anhang

 Tabelle: Fettstoffwechselstörungen im Überblick

DyslipidämieFettstoffwechselstörungPrävalenzKV RisikoMetabolismusUrsache
LDL-Cholesterinerhöhung

Polygene Hypercholesterinämie

 

Familiäre Hypercholesterinämie homozygot/heterozygot

1:10-1:35 heterozygot:

 1:500 homozygot: 1:1 Mio

+


 

++++

LDL-Überproduktion, verminderter LDL-Katabolismus

 

LDL-Überproduktion, verminderter LDL-Katabolismus

Multiple genetische und Umwelteinflüsse

 

verschiedene Mutationen, die zu einer beeinträchtigten Rezeptorfunktion führen

Kombinierte/
gemischte Hyperlipidämie

Familiäre (sporadische) kombinierte Hyperlipidämie
 

Familiäre Dysbetalipoproteinämie (FDL)

1:50 aut-dom. oder rez.

1:5000

++

 

+++

Überproduktion von Apo-B-100, VLDL und/oder LDL

 

beeinträchtigte Konversion von VLDL zu LDL

unbekannt

 

Nicht funktionelle Apo E-Isoformen (E-2) und genetische oder erworbene Störung des VLDL/LDL-Metabolismus

Isolierte mässige Hypertriglyzeridämie

Massive Hypertriglyzeridämie (>11,3mmol/l)
Familiäre (sporadische) Hypertriglyzeridämie

Lipoproteinlipase- oder Aproprotein-C-Mangel
1:500


sehr selten
-


Pankreatitisrisiko
Besonders triglyzeridreiche VLDL Polygene Vererbung


Dominanter Erbgang
Lipoprotein (a) Erhöhung Erhöhtes Lp (a) häufig +   kodominant

Impressum

Diese Guideline wurde im Oktober 2016 aktualisiert.
© mediX schweiz

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber
Redaktion (verantwortl.): Dr. med. Uwe Beise 
Autoren: Dr. med. Felix Huber / Dr. med. Uwe Beise/ Dr. med. Andrea Rosemann

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