Proktologie

Erstellt von: Daniel Dindo, Markus Fliegner, Felix Huber, Uwe Beise |Zuletzt revidiert: 01/2015

Inhalt

 

 

 

Vorbemerkungen:

  • Die Mehrzahl analer Beschwerden in der Praxis des Allgemeinmediziners ist nicht durch die meist als erstes angeschuldigten „Hämorrhoiden“ bedingt, sondern durch eine andere Entität (z.B. Analthrombose, Pruritus ani, Ekzem, Analfissur).
  • Eine genaue Anamnese zu Stuhlgewohnheiten, Stuhlritualen und der Hygiene nach Defäkation ist wichtig, um eine Vorstellung von aggravierenden oder verursachenden Faktoren zu erhalten.

 

 

 

1. Hämorrhoidalleiden

Definition:

  • Oberhalb der Linea dentata, unter der Rektummukosa, findet sich das Corpus cavernosum recti, das eine wichtige Funktion bei der Feinkontinenz hat.
  • Erst bei einer Hyperplasie des arteriovenösen Gefässkonglomerats spricht man von Hämorrhoiden.
  • Hämorrhoiden können als solitäre, als multiple Knoten oder als zirkulärer Prolaps auftreten.

Ätiologie:

  • ungeklärt; beeinflussende Faktoren: genetisch, ungünstige Defäkationsrituale (lange Sitzungen, starkes Pressen), Schwangerschaft, chronische Diarrhö, Übergewicht, extremer Alkohol- und Kaffeegenuss.

Symptome:

  • Die möglichen Beschwerden sind unspezifisch. Im Zusammenhang mit Hämorrhoidalleiden können (hellrote) Blutung, analer Gewebeprolaps, Nässen, Stuhlschmieren und Juckreiz auftreten.

Merke:

  • Hämorrhoiden bluten, jedoch selten!
  • Defäkationsschmerz weist eher auf eine Fissur hin.
  • Eine schmerzhafte Schwellung am Anus ist meist eine Perianalvenenthrombose (s.u.).

Verlauf:

  • Oft wechselnde Beschwerdeintensität und symptomarme Episoden.
  • Besserung z.B. nach Entbindung, Optimierung der Stuhlgewohnheiten (Behandlung von Diarrhö oder Obstipation)

Abklärung und Differentialdiagnose:

Anamnese:

  • Akuität (plötzliche Schwellung !DD Analthrombose)
  • Schmerz bei Defäkation !DD Analfissur)
  • Aggravationsfaktoren (Diarrhö, Obstipation, lange Sitzungsdauer, Schwangerschaft, Reise)
  • Ausfluss (rezeptiver Analverkehr: DD Gonokokken-, Chlamydienproktitis; Anhalt für chronisch entzündliche Darmerkrankung)

Proktologische Untersuchung (Inspektion, digitale Untersuchung, ggf. Proktoskopie):

  • Marisken?
  • Ekzem?
  • Perianalthrombose?
  • Hämorrhoidalprolaps?
  • dorsal gelegene Analfissur?
  • Sphinktertonus, Kontinenz?

Koloskopie:

  • red flags in der Anamnese (Lebensalter, suspekte persönliche oder Familienanamnese für Malignom oder chronisch entzündliche Darmerkrankung).
  • Therapie: richtet sich nach dem Grad der Hämorrhoidalleidens
Tabelle Einteilung Hämorrhoiden

 

 

 

Therapie:

  • richtet sich nach dem Grad der Hämorrhoidalleidens; meistens handelt es sich um Hämorrhoiden Grad I, also keine prolabierenden Hämorrhoiden. Bei Grad I und fehlenden red flags kann primär auf eine Proktoskopie verzichtet und symptomatisch behandelt werden. Persistieren dabei die Beschwerden oder rezidivieren sie immer wieder, sollte eine Proktoskopie und können spezifische Behandlungen durchgeführt werden.

Grad I

Wichtigste Massnahme = Stuhlregulation: Bei zu hartem Stuhl kommt es zu verlängerten Sitzungen mit längerer Belastung des Beckenbodens und ungünstigem Pressen. Bei zu weichem/flüssigem Stuhl wird die Analregion durch dauernde Stuhlpassage, Reinigungen, Feuchtigkeit irritiert. Deshalb Modulation der Stuhlkonsistenz und -frequenz in die jeweilige Richtung:

    • Obstipation: Ballaststoffe, Trockenobst, Mucofalk® , Movicol®
    • Diarrrhö: Laktoseintoleranz?, Fruktoseüberkonsum (Früchte)?, Banane, Mucofalk®
  • Kurzfristig können Suppositorien entzündliche Symptome lindern:
    • Scheriproct® , Faktu® (können auch in der Schwangerschaft angewendet werden)
  • Perorale Venentonika wie Diosmin (Daflon®) werden von einzelnen Autoren  (1,4) als Option angegeben, sind aber wegen unzureichendem Wirksamkeitsnachweis umstritten.

Grad II

  • Gummibandligatur: Therapie der Wahl, falls konservative Massnahmen nicht ausreichen und keine zirkulären Hämorrhoiden; ist chirurgischen Verfahren unterlegen!
    •  um im Falle von Komplikationen nicht die Übersicht zu verlieren nur 1-2 Ligaturen pro Sitzung
    • Ligatursitzungen alle 3-4 Wochen
    • Erfolgsrate nach 3-5 Jahren: 70-80%, Rezidivrate:<25%
    • UEW: gelegentlich Schmerzen, Blutungen in den ersten Tagen nach der Behandlung
    • Kontraindikationen: M. Crohn, HIV, OAK.
  • Sklerosierung zuführender Hämorrhoidalarterien (z.B. mit Phenol-Erdnuss-Lösung 5%)
    • Erfolgsrate: ca. 80%, aber hohe Rezidivrate: 75% (innert 4 Jahren)!

 

 

Grad III

  •  bei segmentären Hämorrhoidalvorfällen Hämorrhoidektomie (z.B. nach Milligan-Morgan und Ferguson)
  •  Bei zirkulären Hämorrhoiden Stapler-Hämorrhoidopexie (nach Longo). Vorteil: hinterlässt keine Wunde im Anoderm, weniger Schmerzen. Komplikationsraten mit 5-10% gering. Langzeitergebnisse: Rezidive bei 1-3% (7).

Grad IV

  • Bei akuter Thrombosierung  oder Inkarzeration  (beides sehr selten!) reicht meist lokale konservative Therapie mit Antiphlogistika und Analgetika (komplette Restitutio i.d.R. innert wenigen Wochen).
  •  Ist die inkarzerierte Hämorrhoide sehr schmerzhaft, kann unverzüglich in Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose reponiert werden. Die operative Entfernung des Hämorrhoidalgewebes sollte im akuten Zustand möglichst vermieden werden.
  • Cave: DD ödematöse Mariske, partieller Schleimhautprolaps, Perianalvenenthrombose: Hier darf keine Reposition versucht werden!

2. Marisken

  • Perianale Hautfalten unterschiedlicher Grössenausprägung entstehen z.B. idiopathisch, peripartal oder als Überbleibsel einer Analvenenthrombose
  • keine krankhafte Bedeutung, können aber im Falle grösserer Ausprägung bei der Analhygiene störend sein.
  • bei normalem Stuhlverhalten meist asymptomatisch, gelegentlich irritiert (mechanisch/pharmazeutisch) durch häufige Reinigung oder Kontaktallergie durch Hygienetücher
  • bei entsprechender Grösse und Beschwerden: chirurgische Therapie (häufig in Lokalanästhesie möglich).

3. Perianalthrombose

  • Begriff: Der frühere Begriff ‚äussere Hämorrhoiden’ ist nicht mehr gebräuchlich!
  • Ätiologie: entsteht durch einen Thrombus in den äusseren perianalen Gefässen (Pl.haemorhoidales ext.); neben dem spontanen Auftreten können Stressoren wie langes Sitzen, Alkoholkonsum, Pressen, aber auch eine Enteritis-Episode mit Diarrhö die Ursache sein
  • Symptome: (in Minuten bis Stunden) auftretendes starkes Druck- und Spannungsgefühl und Bildung eines schmerzhaften bläulich-lividen Knotens am Analrand; eine frische Thrombose blutet nicht, ausser im Falle einer (meist nur in den ersten Tagen auftretenden) spontanen Perforation
  • Verlauf: Rückbildung ohne Therapie innert Tagen bis Wochen
  • Therapie: Bei livider, prallelastischer Schwellung in den ersten ein bis zwei Tagen Exzision. In den allermeisten Fällen, bei schon rückläufigen Schmerzen bzw. nicht livider, prallelastischer Schwellung konservativ: Stuhlregulation, NSAR (z.B. Ibuprofen 3x400mg), Xylocain®  Gel 2%, ev. Sulgan®, Bepanthen®  Salbe und Stuhlmodulation.

4. Analfissur (8-11)

Ätiologie:

  • weitgehend unklar; Obstipation oder auch Diarrhö mit „explosionsartiger“ Öffnung des Analkanals können zu einem Einreissen der Haut im Analkanal führen
  • die Läsion liegt fast immer bei 6 Uhr SSL
  • bei chronischer Fissur entsteht dorsal eine charakteristische „Wächter“-Mariske

Symptome:

  • heftiger, schneidender Schmerz bei Defäkation und darüber hinaus anhaltend; Blutung

Diagnose:

  • Inspektion, vorsichtiges beidhändiges Spreizen der Nates; keine Proktoskopie!; praktisch immer bei 6°° gelegen, hochdolent

Differentialdiagnose: Perianaler Abszess

Therapie:

  • Schmerztherapie (z.B. NSAR in der Akutphase)
  • Stuhlregulation (Ziel: „nicht zu oft und nicht zu selten“)
  • Topische Therapie: Behandlungsdauer oft einige Wochen.
    • Rectogesic® 3x/d auf Fissur und Sphinkter; UEW sind Nitro-bedingte Kopfschmerzen kurz nach Anwendung.
    • Nifedipin 0,5% in Excipial Creme und 1% Lidocain (CHF 33,65). Machen keine Kopfschmerzen. Magistralrezeptur, deshalb oft erst nach 1-2 Tagen in der Apotheke zu erhalten. Kann bei Apotheke Dr. Bichsel, Interlaken, bestellt werden.
  • Bei Therapieversagen (fehlende Besserung nach 3-4 Wochen) Vorstellung beim Proktochirurgen zur Fissurexzision erwägen

Prognose:

  • Salbenbehandlung: etwa jeder zweite erleidet Rezidive
  • Chirurgische Exzision: Erfolgsrate 80-90% nach Fissurexzision

5. Perianaler Abszess (12)

Ätiologie:

  • Der Abszess ist die Akutform und die Fistel die chronische Verlaufsform einer meist von den Proktodealdrüsen ausgehenden Entzündung. Weniger häufig, aber klinisch oft nicht auszuschliessen, ist ein M. Crohn die Ursache.

Symptome:

  • innert Tagen auftretende perianale Schmerzen, oft auch perianale Rötung und Überwärmung 

Abklärung:

  • Anamnese: schon früher gehabt, M. Crohn?
  • Untersuchung: oft Blickdiagnose, aber bei frühen Stadien teilweise noch unauffälliger Inspektionsbefund; dann „dran denken“, kurzfristige Reevaluation, perianale und endoanale Sonographie, Vorstellung beim Chirurgen
  • Bildgebung: perianale Sonographie, Endosonographie, Becken-MRI

Differentialdagnosen:

  • Acne inversa, perianale Haarfollikelentzündungen (ohne Verbindung zum Analkanal), chronisch entzündliche Darmerkrankung Typ M. Crohn.

Therapie:

  • Analabszesse bedürfen immer einer chirurgischen Entlastung („ubi pus, ibi evacua“).

6. Analekzem (1,8)

Symptome:

  • je nach Akuität Erythem, Papeln, Seropapeln, Bläschen, Erosionen, Lichenifikation.

Ursachen:

  • Irritativ-toxisch: durch Störung der Feinkontinenz (z.B. bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung, proktologischer Erkrankungen (Hämorrhoiden, Fisteln, Feigwarzen, Marisken)
  • Allergisch: bis zur Sensibilisierung können Jahre vergehen, dann kann ein Kontaktekzem auf Inhaltsstoffe von Hautpflegemitteln, Intimsprays, Proktologika sowie feuchtem oder trockenem Toilettenpapier auftreten
  • Andere dermatologische Erkrankungen:
    • Psoriasis in der Rima ani
    • Neurodermitis, Condylomata accuminata, M.Paget, M.Bowen, Infektionen (anale Candidose, Erythrasma, perianale Streptokokkendermatitis, Chlamydien-, Gonokokken)
    • Neoplasien des Anoderms, insb. Analkarzinom (z.B. bei MSM mit HPV-Infekt, HIV)
    • DD: Vitiligo

Diagnostik:

  • Anamnese, Untersuchung
  • Mikrobiologie
    • Abstrich bei V.a. Streptokokken, Candida, STD
    • Bei V.a. Oxyuren (Kontakt mit Kleinkindern) Abklatschpräparat auf Objektträger
  • Evtl. auch histologische Abklärung (Neoplasie?)

Therapie:

  • Beachten der Grundregeln zur Analhygiene:
    • Normalisierung der Stuhlfrequenz und -konsistenz
    • Reinigung mit weichem WC-Papier ohne Zusatzstoffe
    • danach ggf. mit Wasser (Dusche oder Closomat)
    • Externa meiden (wie z.B. in Feuchttüchern, Seifen)
  • Behandlung der Grundkrankheit (s.o.)
  • Bei starkem Juckreiz (ohne Infektion) ggf. für wenige Tage topische Steroide (Alfacorton®), dann Excipial und im Bedarfsfall Cold Cream, Bepanthen® Salbe zur Linderung
  • Zum Oberflächenschutz bei Diarrhö: Bepanthen® Salbe, Zinkpaste (Oxyplastin® Wundpaste)
  • Sitzbäder mit Kaliumpermanganat, Tannosynt®, Schwarztee.

7. Proctalgia fugax

Symptome:

  • plötzlich auftretende, heftige, ziehende oder stechend-schneidende Schmerzen im Bereich des Anus (evtl. Ausstrahlung in Unterbauch), am Tag oder nachts. Die Schmerzattacke dauert oft nur wenige Momente und zwischen den einzelnen und seltenen Episoden sind die Patienten völlig beschwerdefrei.Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die Proctalgia fugax kehrt in unregelmässigen Intervallen von Wochen oder Monaten wieder.

Ätiopathogenese:

  • unklar. Als Auslöser werden Spasmen der Sphinkteren, der Beckenbodenmuskulatur oder im Bereich rektosigmoidalen Übergangs diskutiert.

Diagnose:

  • ergibt sich aus der Symptomatik
  • im Zweifelsfalls Ausschluss anderer proktologischer Erkrankungen (CED, Abszess, Kokzygodynie)

Therapie:

  • Information und reassurance der Patienten
  • aufgrund der Kürze und der geringen Frequenz der Episoden kommen medikamentöse Therapieversuche (Nifedipin-Salbe, Ventolin®) meist jeweils „zu spät“.

8. Sexuell übertragbare Krankheiten (STD)

Symptome:

  • Analer Juckreiz, diffuses anales Unwohlsein, rektaler Ausfluss, Diarrhö, Warzen können Symptome von STD mit Manifestation im Rektum, endoanal oder perianal sein.
  • Rezeptiver Analverkehr, ungeschützter GV, Anzahl der Sexualpartner, sexuelle Präferenzen können Hinweise auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine STD sein.

Diagnostik:

  • „Dran denken“ und explizite Anamnese
  • Inspektion: Condylomata accuminata?
  • Abstrich für PCR: auf Chlamydien und Gonokokken, bei Nachweis eines Ulkus auch auf Lues, bei Bläschen z.B. auf Herpes
  • Falls eine STD nachgewiesen wird, müssen auch die anderen STD gesucht, ausgeschlossen oder behandelt werden; ausserdem Partnerbehandlung Therapie (mediX GL STD); Merke: Behandlung der Chlamydienproktitis ≠ Chlamydienurethritis

9. Bösartige Veränderungen

Ätiopathogenese:

  • Man unterscheidet anale/perianale intraepitheliale Neoplasie (AIN; früher auch M. Bowen, bowenoide Papulose) und Analkarzinom
  • Hohes Risiko bei Immunsuppression nach Transplantation oder Infektion mit HPV/HIV.

Symptome:

  • Unspezifisch, deshalb werden initial 50% der Analkarzinome als gutartige Haut- oder Schleimhautveränderungen fehldiagnostiziert.

Diagnostik:

  • Dran denken, insbesondere bei Patienten aus den Risikokollektiven
  • mittels Färbung, bioptisch, anales Mapping, bildgebend.

10. Literatur

  1. Aigner F. Haunold I, Salat A. Stadiengerechte Therapie des Hämorrhoidalleidens. Coloproctology 2013; 35(4): 281–94.
  2. Joos AK, Herold A. Hämorrhoidalleiden. Neue konservative und operative Therapien für ein weit verbreitetes Leiden. Coloproctology 2011; 33(2): 86–96.
  3. Acheson Austin G., Scholefield J.H.: Management of haemorrhoids, Brit med J 2008; 336: 380–383.
  4. Chautemsa R, et al.: Pathologie hémorroïdaire: approche diagnostique et thérapeutique à l’usage du praticien. Schweiz Med Forum 2005;5:869–874.
  5. Strittmatter B. Proktologie für Frauenärzte. Gynakol Geburtsmed Gynakol Endokrinol 2013; 9(3): 158–177
  6. Herold A, et al.: Operationen beim Hämorrhoidalleiden Indikation und Technik. Chirurg 2012 · 83:1040–1048.
  7. Ommer A, et al.: Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6-year follow-up. Dis Colon Rectum 2011; 54(5): 601–8.
  8. Geyer M, Bimmler D: Wenn es beim Stuhlgang schmerzt: Analfissur praktisch. Schweiz Med Forum 2013;13(38):752–755
  9. Satish SC. Dyssynergic defecation & Biofeedback therapy. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37(3):569–86.
  10. Nelson RL, et al.: Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD003431.
  11. Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. Chochrane Database Syst Rev. Cochrane Database Syst Rev. 2002;1:CD002199.
  12. Ommer A, et al.: S3-Leitlinie: Analabszess. 2011 Coloproctology 2011; 33:378–392.

Für Patienten: Informationen der Magen-Darm-Liga: http://www.gastromed.ch

Impressum

Diese Guideline wurde im Januar 2015 erstellt. © Verein mediX

Herausgeber:

Dr. med. Felix Huber

Redaktion  (verantw.):

Dr. med. Uwe Beise

Autoren:

PD Dr. med. Daniel Dindo

Dr. med. Markus Fliegner

Dr. med. Felix Huber

Dr. med. Uwe Beise

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