Asthma bronchiale

Erstellt von: Claudia Steurer|Zuletzt revidiert: 042011

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

1. Diagnostik

Anamnese einschliesslich Familienanamnese, charakteristische Symptome und Befunde sowie Spirometrie mit Nachweis der Obstruktion (FEV1/FVC < 70% und Reversibilität definiert als postdilatatorische Zunahme des FEV1 um 15% und 200ml). Der Metacholintest hat einen hohen negativen Vorhersagewert von 97%, ein negatives Testergebnis schliesst mit hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen von Asthma aus. Der Test liefert jedoch bei 30-40 % der Bevölkerung ohne Asthma ein falsch positives Ergebnis.

2. Therapie

Eine adäquate Evidenz-basierte Therapie ist das Fundament für die optimale Betreuung von Asthmapatienten. Ziel dieser Therapie ist es, das Asthma zu kontrollieren, d.h.:

  • Symptome am Tag nicht öfter als 2x/Woche
  • Kurz und rasch wirksame Beta-2-Sympathomimetika (RABA) nicht öfter als 2x/Woche nötig
  • keine nächtlichen Symptome
  • keine Einschränkungen im Alltag
  • Notfälle und Exazerbationen werden vermieden
  • die Lungenfunktion ist normal (PEF>80% predicted)

Ist eines der Kriterien nicht erfüllt, ist das Asthma nur teilweise kontrolliert, sind mindestens 3 Kriterien nicht erfüllt, ist das Asthma nicht kontrolliert!
Zum Erreichen der Asthmakontrolle werden fünf Therapiestufen festgelegt, die verschiedene Therapieoptionen beinhalten: Asthma ist eine variable Erkrankung! Ein „Step-up“ der Therapie bei nicht kontrolliertem Asthma ist wie ein „Step-down“ bei objektiv vorhandener guter Asthmakontrolle wichtig, um eine Über- bzw. Unterbehandlung zu verhindern.

Stufe1:

Bedarfstherapie mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (RABA), alternativ mit Formoterol, allerdings nicht in einer Monotherapie.
ACHTUNG: Wegen potentieller Risiken dürfen langwirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) zur Bedarfstherapie nur zusammen mit einem inhalativen Glukokortikoid (ICS) verabreicht werden!

 

Stufe 2:

Anti-inflammatorische Langzeit- und Kontrolltherapie bei nur teilweise kontrolliertem, aber insgesamt stabilem Asthma.
Inhalative Kortikosteroide (ICS) sind Mittel der Wahl: in niedriger Dosierung,
2x/Tag je 100-250 μg Beclomethason (Becloforte®), 100-200 μg Budesonide
(Pulmicort®), 50-125 μg Fluticasone (Axotide®) oder 100-200 μg Mometosone
(Asmanex®); Ausnahme: Ciclesonid (Alvesco®) 1x/Tag 80-160 μg.

Der Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA) Montelukast (Singulair®) ist bis vor kurzem als Mittel der 2. Wahl bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen beurteilt worden. Zwei neue Studien berichten, dass die LTRA den inhalativen Steroiden als „first-line” controller-Therapie (Stufe 2) und auch den LABA als add-on Therapie (Stufe 3) für Patienten in der Hausarztpraxis gleichwertig sind hinsichtlich Asthmakontrolle, Lebensqualität und PEF. Die Ergebnisse lassen sich mit grosser Wahrscheinlichkeit auf die unterschiedliche Therapieadhärenz zwischen Tabletteneinnahme und Inhalation zurückzuführen. Die Adhärenz mit LTRA betrug 5% and 74% als „first-line controller“ und „add-on“ Therapie, verglichen mit nur 1% and 46% für die ICS.

 

Stufe 3:

Kombinationstherapie für Patienten, die ihr Asthma auf Stufe 2 nicht ausreichend kontrollieren können.
ICS plus LABA: Bei mangelnder Asthmakontrolle unter inhalativen Kortikosteroiden 400-800 μg/Tag zusätzlich ein LABA. Kombinationstherapie ist besser als Dosiserhöhung bei ICS-Monotherapie. Fixkombinationen von ICS und LABA sind vorteilhaft. Fixkombination aus Budesonid und Formoterol (Symbicort®) auch für Bedarfstherapie geeignet.
ACHTUNG: Inhalative langwirkende Beta-2-Sympathomimetika nie ohne ICS verabreichen!
Wegen des geringen, aber dokumentierten Gefahrenpotentials (erhöhte Mortalität) der LABA Salmeterol (Serevent®) und Formoterol (Foradil®, Oxis®) ist für den regelmässigen Einsatz dieser Substanzen die Kombination mit einem ICS obligat!
ICS plus LTRA: als mögliche Alternative in der Grundversorgung

 

Stufe 4:

ist für Patienten, die trotz Zweifachkombinationstherapie ihr Asthma nicht ausreichend kontrollieren können.
Add-on-Kontrolltherapie mit LTRA: Bei ungenügender Kontrolle unter Inhalation von mittel- bis hochdosierten topischen Steroiden in Kombination mit LABA (Symbicort® 200/6, 2-0-2; Seretide® 250, 1-0-1) müssen Therapieadhärenz und Inhalationstechnik überprüft werden. Ausserdem Medikamentenanamnese, Schadstoff- und Allergenexposition. Überprüfung der Diagnose mit einem Spezialisten. Wenn nach Ausschluss anderer Gründe die Asthmakontrolle immer noch ungenügend ist, sollte die Therapie mit Singulair® als zusätzlichem Kontrollmedikament erweitert werden.

 

Stufe 5:

Zusätzliche intermittierende oder dauerhafte orale Kortikosteroidtherapie
Eine dauerhafte systemische Steroidtherapie ist zu vermeiden. Wenn indiziert, dann möglichst niedrige Dosierung wählen. Xolair ® (Omalizumab) ist nur bei schwerem, therapierefraktärem allergischen Asthma indiziert, nach Konsultation eines Spezialisten (Allergologen/Pneumologen).

Vorbemerkung

Diese Behandlungsleitlinie zu Asthma fokussiert auf die Grundversorgung vor allem erwachsener Patienten mit Asthma. Die im Text in Klammern angegeben Empfehlungen beruhen auf Evidenzerhebung (Tabelle im Anhang). Für eine vertiefte, detaillierte Perspektive kann die GINA (Global Initiative for Asthma) Guideline hinzugezogen werden (1).

1. Definition

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion, welche spontan oder nach Behandlung reversibel ist.

2. Diagnose und Grundsätze der Betreuung

Die Diagnose beruht auf der Anamnese einschliesslich Familienanamnese, charakteristischen Symptomen und Befunden sowie der Spirometrie mit Nachweis der Obstruktion (FEV1/FVC < 70% und Reversibilität definiert als postdilatatorische Zunahme des FEV1 um 15% und 200ml). Beim Hyperreagibilitätstest mit Metacholinprovokation ist zu berücksichtigen, dass bei 30-40 % der Bevölkerung ohne Asthma ein falsch positives Ergebnis zu erwarten ist. Der Wert des Metacholintests liegt in dem hohen negativen Vorhersagewert von 97%, so dass ein negatives Testergebnis mit hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen von Asthma ausschliesst bzw. unter Therapie den Therapieerfolg objektiviert.
Die vier Eckpfeiler einer qualitativ guten Betreuung von Asthmapatienten in der Grundversorgung sind:

  1. Sicherung der Diagnose (Evidenzgrad A)
  2. Durchführung einer adäquaten, Evidenz-basierten Therapie (Evidenzgrad A)

 

  1. Regelmässige klinische Kontrollen und Kontrolle des Therapieansprechens sowie Therapieanpassung gemäss erreichter Besserung zur Vermeidung von Über- und Unterbehandlung (Evidenzgrad A)
  2. Patientenschulung mit Selbstmanagement-Unterstützung und Einsatz eines Aktionsplans (Evidenzgrad A)

Ziel Asthmakontrolle

Das Ziel der Asthmatherapie besteht darin, den Status eines kontrollierten Asthmas zu erreichen und im Langzeitverlauf aufrechtzuerhalten. Sowohl Patient als auch Arzt überschätzen oft die tatsächlich erreichte Asthmakontrolle (2, 3).

Objektive Erhebung der Asthmakontrolle

Eine objektive Erhebung der Asthmakontrolle ist wichtig und beinhaltet folgende Fragen nach: Asthmabedingten Einschränkungen im Alltag und beim Sport, nächtlichen Problemen, Häufigkeit der Anwendung des Bedarfsmedikaments, Aufsuchen einer Notfallstation sowie Veränderungen des PEF (sofern der Patient den PEF misst)(4, 5).

Es werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert (Abbildung 1):
Kontrolliertes Asthma; teilweise kontrolliertes Asthma; unkontrolliertes Asthma.

Vorgehen HIV-Exposition

3. Medikamentöse Stufentherapie

Zum Erreichen der Asthmakontrolle werden fünf verschiedene Therapiestufen festgelegt, die jeweils verschiedene Therapieoptionen beinhalten (Abbildung 2).
Asthma ist eine variable Erkrankung! Ein „Step-up“ der Therapie bei nicht kontrolliertem Asthma ist wie ein „Step-down“ bei objektiv vorhandener guter Asthmakontrolle wichtig, um eine Über- bzw. Unterbehandlung zu verhindern.
Abbildung 2: Medikamentöse Stufentherapie 1 bis 5 nach GINA (1):

Asthma Therapiestufen


Zwei neue Studien deren Interpretation die “crossover “-Methode zwischen den Behandlungsgruppen und das Fehlen einer Plazebogruppe berücksichtigen muss zeigten, dass die LTRA den inhalativen Steroiden als “first-line” controller Behandlung auf Stufe 2 und auch den LABA as add-on Therapie auf Stufe 3 für Patienten in der Hausarztpraxis gleichwertig waren hinsichtlich Asthmakontrolle, Lebensqualität und PEF (6). Die Ergebnisse dieser Studien sind noch nicht in die GINA Darstellung eingeflossen.

Stufe 1: Bedarfstherapie mit kurz- und raschwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (RABA)

Um den raschen Wirkeintritt für verschiedene Beta-2-Sympathomimetika (Syn. Beta-2-Agonist) darzustellen, werden die kurz- und raschwirkenden Beta-2-Sympathomimetika, Salbutamol (Ventolin®) und Terbutalin (Bricanyl®) sowie das lang- aber zugleich auch raschwirkende Formoterol (Oxis®, Foradil®) als RABA (Rapid-Acting Beta-2-Agonists = raschwirkende Beta-2- Sympathomimetika) bezeichnet. Diese Nomenklatur wird bereits in verschiedenen nationalen und internationalen Leitlinien verwendet.
Das lang- und raschwirkende Formoterol (Foradil®, Oxis®) kann aufgrund seines raschen Wirkeintritts prinzipiell als Bedarfs-therapeutikum eingesetzt werden. Allerdings ist von einer Monotherapie mit langwirkenden Beta-2- Sympathomimetika dringend abzuraten.


Wegen der potentiellen Risiken soll daher auch Formoterol zur Bedarfstherapie nur bei Patienten unter gleichzeitiger Therapie mit einem inhalativen Glucokortikoid in freier oder fester Kombination - d.h. nur bei Patienten in den Therapiestufen 2 bis 5 – zum Einsatz kommen.

Wenn öfter als zweimal pro Woche ein Bedarfsmedikament inhaliert wird, gilt das Asthma nur noch als teilweise kontrolliert. In diesem Fall sollte eine antiinflammatorische Basistherapie begonnen bzw. intensiviert werden.

Stufe 2: Beginn einer Langzeit- und Kontrolltherapie bei nur teilweise kontrolliertem Asthma

Inhalative Kortikosteroide (ICS)
Inhalative Kortikosteroide sind die Mittel der ersten Wahl für die Asthma-Langzeittherapie.
Zu Behandlungsbeginn sollte die Applikation inhalativer Kortikosteroide im Allgemeinen zweimal pro Tag erfolgen, ausgenommen Ciclesonid (Alvesco®), welches einmal am Tag verabreicht wird.
Die Dosiswirkungskurve verläuft für alle ICS flach, das heisst, der grösste Effekt wird in der stabilen Situation bereits mit niedrigen Dosen erreicht (Abbildung 3).

Abbildung 3: Dosis-Wirkungs-Beziehung inhalativer Kortikosteroide. Beclomethason=Becloforte®, Budesonide=Pulmicort®; Fluticasone = Axotide®, Ciclesonide=Alvesco®; Mometasone=Asmanex®

Asthma ICS


Therapiesicherheit von ICS bei Kindern und Jugendlichen
: Eine Dosierung von 400 μg/Tag Pulmicort (Budesonid®)/Beclometason (Becloforte®) bzw. 200μg Fluticason (Axotide®)/ Beclometason (Becloforte®) sollte bei der Langzeitbehandlung von Kindern wenn möglich nicht überschritten werden (Gefahr von Wachstumsstörungen und NNR-Insuffizienz).

Leukotrienrezeptorantagonist (LTRA)
Als Alternative in der Hausarztpraxis kann in Stufe 2 bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen insbesondere bei Compliance Problemen der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast (Singulair®) verabreicht werden (6, 7).
Gemäss der aktuellen Zulassung ist die Monotherapie mit Montelukast im Alter zwischen 2 und 14 Jahren indiziert, wenn die Kinder nicht in der Lage sind, Kortikosteroide zu inhalieren, oder wenn Nebenwirkungen auftreten, wie z. B. ein verzögertes Längenwachstum, die gegen den Einsatz von ICS sprechen. Auch wenn Eltern ICS wegen Bedenken gegen die Einnahme von Steroiden ablehnen, kann eine Monotherapie mit Montelukast in Betracht gezogen werden.

 

Stufe 3: ICS plus langwirkende Beta-2-Agonist (LABA)

Ein Teil der Patienten kann auf Stufe 2 ihr Asthma nicht ausreichend kontrollieren. Vor der Verabreichung eines zusätzlichen Medikaments (Übergang zu Stufe 3) sollten Therapieadhärenz, Inhalationstechnik, eine erstmalige oder persistierende Exposition gegenüber Schadstoffen oder Allergenen und weitere aggravierende Faktoren wie z.B. Nikotinabusus erfragt sowie die Diagnose überprüft werden.
Der grösste klinische Vorteil für erwachsene Asthmapatienten entsteht, wenn bei mangelnder Asthmakontrolle unter inhalativen Kortikosteroiden 400-800 μg/Tag zusätzlich ein langwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum gegeben wird. Mit dieser Strategie lassen sich Symptomatik und Exazerbationsrate besser kontrollieren als mit einer weiteren Dosiserhöhung des inhalativen Kortikosteroids.
MERKE: Inhalative langwirkende Beta-2-Sympathomimetika dürfen bei Asthma nicht ohne ICS angewandt werden!
Wegen des geringen, aber dokumentierten Gefahrenpotentials (erhöhte Mortalität) der langwirkenden Beta-Mimetika Salmeterol (Serevent®) und Formoterol (Foradil®, Oxis®) ist für den regelmässigen Einsatz dieser Substanzen die Kombination mit einem ICS obligat (8, 9):

 Asthma LABAs


Fixkombinationen aus ICS und LABA

Als mögliche Vorteile von Fixkombinationen (Symbicort®, Seretide®) gelten neben der Gewähr, dass der langwirkende Bronchodilatator immer zusammen mit einem ICS verabreicht wird, die verbesserte Therapieadhärenz insbesondere beim ICS und die höhere Sicherheit für den Patienten, die beiden Wirkstoffe nicht zu verwechseln. Die Fixkombinationen sind zugelassen für die regelmässige Asthmabehandlung, bei der die Anwendung von ICS und LABA in Kombination angezeigt ist, d.h. bei Patienten, die mit ICS und RABA für die bedarfsweise Inhalation nicht ausreichend gut eingestellt sind.
Die Fixkombination aus Budesonid und Formoterol (Symbicort®) kann nicht nur bei der Erhaltungstherapie, sondern auch bei der Bedarfstherapie eingesetzt werden (als SMART = Single inhaler Maintenance and Reliever Therapie concept bezeichnet). Dabei kann die maximale Anzahl der Inhalationen pro Tag für Erwachsene vorübergehend auf bis zu zwölf, für Kinder auf bis zu 6 Inhalationen gesteigert werden.
Nutzen und Risiken von Montelukast (Singulair®) als add-on Therapie
Bei Erwachsenen mit Asthma, die mit niedrigen bis mittleren ICS-Dosen keine ausreichende Asthmakontrolle erreichen, bewirkt die zusätzliche Therapie mit LABA oder die zusätzliche Therapie mit LTRA, eine bessere Asthmakontrolle.

 

Stufe 4: ICS und LABA plus weitere Kontrolltherapie mit LTRA

Sollte trotz der Inhalation von mittel- bis hochdosierten topischen Steroiden in Kombination mit lang wirksamen Beta-2 Agonisten (Symbicort 200/6, 2-0-2; Seretide 250, 1-0-1) die Asthmakontrolle ungenügend sein, müssen Therapieadhärenz und Inhalationstechnik überprüft werden. Eine erstmalige oder persistierende Exposition gegenüber Schadstoffen oder Allergenen und die Einnahme neuer Medikamente sind zu erfragen. Zudem ist an wichtige Zusatzfaktoren wie die Beteiligung der oberen Atemwege („united airways“) zu denken. Die Diagnose sollte in Zusammenarbeit mit dem Spezialisten noch einmal überprüft werden.
Nur wenn danach die Asthmakontrolle immer noch ungenügend ist, sollte die Therapie um Singulair® als zusätzlichem Kontrollmedikament erweitert werden.

Stufe 5: Zusätzliche intermittierende oder dauerhafte orale Kortikosteroidtherapie

Eine dauerhafte systemische Steroidtherapie ist zu vermeiden. Wenn indiziert, muss sie in möglichst niedriger Dosierung erfolgen.
Omalizumab (Xolair®) bei schwerem allergischen Asthma
Da die Therapie mit dem Anti-IgE-Antikörper Xolair® nur bei schwerem allergischen Asthma indiziert ist, das anderweitig nicht kontrolliert werden kann, sollte sie mit dem Spezialisten (Allergologen/Pneumologen) besprochen und durchgeführt werden.

4. Patientenschulung und Unterstützung des Selbstmanagements

Die Patientenschulung ist essentieller und gesicherter Bestandteil einer Evidenz-basierten Therapie von Asthma auf allen Stufen (Evidenzgrad A).
Patienten (Eltern) sollten in die Lage versetzt werden, Symptome rechtzeitig zu erkennen, richtig zu interpretieren und zu kontrollieren und einer Verschlechterung der Kontrolle durch rechtzeitige und adäquate Therapieanpassung und Kontakt mit dem Hausarzt entgegenzuwirken. Medikamente mit Wirkungen und Nebenwirkungen und die korrekte Anwendung (Training der Inhalationstechnik) sind Inhalte der Schulung.

Darüber hinaus ist grosser Wert auf die Stärkung der Eigenkompetenz zu legen und auch der Fähigkeit zum Selbstmanagement, zu dem die Erstellung eines individuellen Aktionsplans gehört. Diese Massnahmen und regelmässige Kontrollen verbessern die Symptomkontrolle, reduzieren die Zahl der Exazerbationen, Notfallkonsultationen und Notfallsituationen und damit der Arbeitsunfähigkeits- bzw. Schulfehltage, erhöhen insgesamt die Lebensqualität und senken zudem die Kosten (Evidenzgrad A) (10-12). Ein Asthma-Tagebuch mit Aktionsplan kann bei www.lung.ch oder www.lunge-zuerich.ch bestellt werden. Peak-flow-Geräte können bei der Industrie bestellt werden.

5. Besonderheiten der medikamentösen Langzeittherapie bei Kindern und Jugendlichen

1. Der Stellenwert der LABA ist im Kindes- und Jugendalter anders einzuschätzen als im Erwachsenenalter. Im Kindesalter bringt bei niedriger ICS-Dosis die zusätzliche Gabe eines LABA im Vergleich zur Dosisverdopplung des ICS keinen Vorteil. Ist die ICS-Dosis bereits hoch (im Plateau der Dosis/Wirkungskurve), scheint sich der Therapieerfolg durch die zusätzliche Gabe von LABA zu verbessern.
2. Auf der zweiten Therapiestufe ist die Gewichtung der LTRA bei Kindern/Jugendlichen anders als bei Erwachsenen.

Vor allem im Säuglings- und Kleinkindalter kann Singulair® alternativ zum ICS als Monotherapie verordnet werden.
3. Auf der dritten Therapiestufe sind die beiden wesentlichen add-on-Optionen LABA und LTRA gleichwertig zu positionieren. Es gibt hier aber ebenfalls eine Altersdifferenzierung: Aufgrund der vorliegenden Studien sollten im Kleinkindalter die LTRA bevorzugt zum Einsatz kommen.

6. Therapie von Exazerbationen durch die Patienten

  • Meist besteht ein Fenster von 5 bis 7 Tagen zwischen dem Beginn der Symptomverschlechterung und der Notfallsituation (13). Diese Zeit gilt es zu nutzen: Der Patient kann rechtzeitig richtig reagieren, indem er bei Symptomzunahme oder Abfall des PEF unter 80 % die ICS-Dosis verdoppelt oder besser noch vervierfacht, anstatt nur die Dosis

seines Notfallmedikaments zu erhöhen! (14)

  • Bei Werten unter 50 % des persönlichen PEF-Bestwertes empfiehlt sich die Einnahme systemischer Steroide 40 bis 60 mg peroral über 5-7 Tage und Arztkontakt.

7. Exazerbation in der Praxis

  • Klinik: Vitalzeichen! Blutdruck, Puls und Atemfrequenz.
    Verlängertes Exspirium, spastische Atemgeräusche, silent chest, akzessorische Muskelarbeit. Am wichtigsten ist die Objektivierung des Schweregrades, die auch mit Peak-Flow Messung erfolgen kann. Peak Flow unter 200 l/min = schwere Obstruktion. Falls der persönliche PEF bekannt ist: zwischen 60 und 80 % des persönlichen Bestwertes mittelschwere Exazerbation, kleiner als 50 % schwere Exazerbation. Pulsoxymetriebefund, wenn vorhanden: O2-Sättigung unter 92% ist Zeichen eines schweren Anfalles.
  • Thorax-Röntgen nur bei Verdacht auf Komplikationen, z.B. bei Fieber über 38°, Leukozytose, Hypoxie, zum Ausschluss von Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumonie, Atelektase.

 Therapie der Exazerbation in der Praxis

Sauerstoff: 1-2 Liter bei O2-Sättigung unter 92 %.

Raschwirkender Beta-2-Agonist Ventolin® (5-10 Tropfen in Kombination mit Atrovent®10 bis 15 Tropfen) via Vernebler. Kontinuierlich weiter inhalieren, bis Besserung eintritt. Gleichwertiger Effekt via Dosieraerosol, 2-4 Hübe mit Vorschaltkammer alle 15-20 Minuten.
Orale Steroide
: Prednison 1 mg/kg/d max 50 bis 100 mg, gleich zu Beginn.
Subjektive und objektive Kontrolle: Bei Besserung der Beschwerden und PEF > 70% 30 Minuten nach erfolgter letzter Inhalation kann der Patient mit ausreichender inhalativer Therapie (ICS und LABA in hoher Dosierung) sowie systemisch Prednison (40-60mg) für 5 bis 7 Tage entlassen werden.
Nachkontrolle nach 48 h und Einleitung einer Schulung. Fortführen einer eher höher dosierten Therapie für 1-3 Monate, je nach erreichter und objektiv erfasster Asthmakontrolle. Versuch der Reduktion und Anpassung der inhalativen Therapie alle 4 Wochen.

8. Step-Down-Therapie

Für Erwachsene sind folgende Strategien zur Therapiereduktion in Abhängigkeit von der erreichten
Asthmakontrolle und der bestehenden Therapie möglich (www.asthma.versorgungsleitlinien.de):

Ausgangssituation Strategie zur Reduktion
ICS in mittlerer bis hoher
Dosis (als Monotherapie)
50 % Dosisreduktion im dreimonatigen Intervall (GINA Evidenzgrad B).
Kombination ICS mit LABA
  • Option 1 = zunächst 50 % Dosisreduktion des ICS (GINA Evidenzgrad B), bis zum Erreichen einer niedrigen ICS-Dosis, dann Absetzen des LABA (GINA Evidenzgrad C) (16,17)
  • Option 2 = Beendigung der LABA-Therapie bei gleichbleibender ICS-Dosis.

Nach einer Untersuchung von Bateman et al. (16) profitieren mehr Patienten im Sinne einer erhaltenen Asthmakontrolle, wenn bei einer Kombination aus Fluticason und Salmeterol zunächst die Dosis des ICS reduziert wird, im Vergleich zur Beibehaltung der ICS-Dosis bei Absetzen des LABA.

Fixe Kombination
Budesonid/Formoterol
In einer Studie wurde gezeigt, dass die einmal tägliche Applikation des Kombinationspräparates Budesonid/Formoterol (160/4,5 μg einmal täglich) im Vergleich zur Vergabe der doppelten Menge (160/4,5 μg zweimal täglich) bei den meisten Patienten mit mittelgradigem Asthma eine ähnlich gute Asthmakontrolle erlaubt (18). Daher kann bei Patienten mit kontrolliertem Asthma, welche bereits diese Fixkombination anwenden, die zweimal tägliche Applikation auf eine einmal tägliche Applikation reduziert werden (GINA Evidenzgrad C).
ICS in Kombination mit
anderen
Langzeittherapeutika
(nicht LABA)
50 % Dosisreduktion der ICS-Dosis, bis Erreichen einer niedrigen ICS-Dosis; anschliessend Absetzen des anderen Langzeittherapeutikums (GINA Evidenzgrad D).
Niedrigdosierte
Langzeittherapie
Nach einem Jahr Krankheitskontrolle Beendigung der Langzeittherapie (GINA Evidenzgrad D).

9. Besondere Situationen (Anstrengungsasthma, Schwangerschaft)

Anstrengungsasthma:

  • Bei den meisten Patienten ist ein anstrengungsinduziertes Asthma Ausdruck einer inadäquaten Asthmakontrolle.
  • Die Therapieentscheidung bei einer Anstrengungskomponente sollte stets berücksichtigen, ob lediglich eine Prophylaxe bei bevorstehender Anstrengung oder eine Langzeittherapie indiziert ist.
  • Wenn anstrengungsinduzierte Symptome selten (weniger als 2x /Woche) bei mit inhalativen ICS behandelten Patienten auftreten, sollte unmittelbar vor der körperlichen Belastung ein raschwirkendes Beta-2-Sympathomimetikum inhaliert werden (Evidenzgrad A).
  • Eine weitere Option sind langwirkende inhalative Beta-2-Sympathomimetika (Evidenzgrad A), wobei der unterschiedlich rasche Eintritt der Wirkung von Oxis® und Foradil® (sofort) und Serevent® (verzögert) in Betracht zu ziehen ist. Ein häufiger und länger dauernder Einsatz von LABA zur Prophylaxe von anstrengungsinduzierten Symptomen soll vermieden werden.
  • Zur Prophylaxe von durch körperliche Anstrengung induzierten Asthmasymptomen ist auch Singulair® in der Langzeittherapie wirksam (Evidenzgrad B) und ist in dieser Indikation als Monotherapie zugelassen.
  • Besonders bei Kindern ist Singulair® als Monotherapeutikum in der Langzeittherapie (Stufe 2) zu erwägen, da Kinder sich oft ungeplant belasten, sodass eine vorherige Inhalation mit Beta-2-Sympathomimetika nicht durchführbar ist.

Schwangerschaft:

  • Für schwangere Patientinnen mit Asthma gilt die Regel: ein Drittel hat weniger Symptome, ein Drittel mehr und bei einem Drittel hat die Schwangerschaft keinen Einfluss auf die Krankheit.
  • Schwangere Asthmapatientinnen sollten auf alle Fälle regelmässig kontrolliert werden und im Selbstmanagement instruiert sein.
  • Die meisten Exazerbationen treten zwischen der 24. und 36. SS-Woche auf. Gerät das Asthma ausser Kontrolle, kann das verschiedene Komplikationen mütterlicherseits und für den Fötus nach sich ziehen.
  • Eine gute Asthmakontrolle in der Schwangerschaft ist wichtig. Sämtliche Medikamente, welche für die Asthmabehandlung empfohlen sind, können auch während der SS und in der Stillzeit angewendet werden. Eine Ausnahme bilden die Leukotrienantagonisten, deren Sicherheit infolge mangelnder Daten nicht gewährleistet ist.
  • Bei akuter Verschlechterung des Asthmas in der Schwangerschaft sind auch perorale Steroide einzusetzen, wobei für eine genügende O2-Sättigung (95%) Sorge zu tragen ist.

10. Spezifische Immuntherapie bei allergischem Asthma

  • Die Resultate neuerer Studien zur Wirksamkeit der allergenspezifischen Immuntherapie (SIT) bei Asthma sind uneinheitlich.
  • Grundsätzlich ist die Immuntherapie kein Ersatz für eine wirksame Pharmakotherapie. Gemäss eines Cochrane-Reviews mit einer Metaanalyse von 75 Studien kann SCIT (die subkutane Immunotherapie) Asthmasymptome, den Arzneimittelverbrauch und das Ausmass der spezifischen und unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität im Vergleich zu Plazebo reduzieren.
  • Die Lungenfunktionswerte bessern sich in der Regel nicht. Eine relevante Atemwegsobstruktion (<70%) gilt als Kontraindikation für eine SCIT.
  • Eine 2006 veröffentlichte systematische Review mit Metaanalyse zur Wirksamkeit der sublingualen Immunotherapie (SLIT) bei allergischem Asthma analysierte 25 Studien mit insgesamt 1706 Patienten. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die SLIT in Bezug auf die Schwere des Asthmas Wirksamkeit zeigen kann, doch ist der Gesamteffekt wohl eher gering.

11. Literatur

  1. Bateman ED, et al.: Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary. Eur Respir J. 2008 Jan;31(1):143-78.
  2. Leuppi JD, Steurer-Stey C, Peter M, Chhajed PN, et al.: Asthma control in Switzerland: a general practitioner based survey. Curr Med Res Opin. 2006 Nov;22(11):2159-66.
  3. Partridge MR, van der Molen T, Myrseth SE, Busse WW. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm Med. 2006;6:13.
  4. Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902-7.
  5. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):59-65.
  6. Price D, Musgrave SD, Shepstone L, Hillyer EV, Sims EJ, Gilbert RF, et al. Leukotriene antagonists as first-line or add-on asthma-controller therapy. N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1695-707. http://www.nejm.org/toc/nejm/364/18/
  7. Ducharme FM. Inhaled glucocorticoids versus leukotriene receptor antagonists as single agent asthma treatment: systematic review of current evidence. BMJ. 2003 Mar 22;326(7390):621.
  8. Nelson HS, et al.: The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006 Jan;129(1):15-26
  9. Chowdhury BA, Dal Pan G. The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma. N Engl J Med. 2010 Apr 1;362(13):1169-71.
  10. Gibson PG, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD001117.
  11. Wilson SR, et al. Shared treatment decision making improves adherence and outcomes in poorly controlled asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Mar 15;181(6):566-77.
  12. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax. 2004 Feb;59(2):94-9.
  13. Tattersfield AE, et al. Exacerbations of asthma: a descriptive study of 425 severe exacerbations. The FACET International Study Group. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Aug;160(2):594-9.
  14. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):182-99.
  15. Lazarus SC. Clinical practice. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):755-64.
  16. Bateman ED, et al.: Asthma control can be maintained when fluticasone propionate/salmeterol in a single inhaler is stepped down. J Allergy Clin Immunol 2006;117(3):563-70.
  17. Lemanske RF, et al.: Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(20):2594-603.
  18. Buhl R, et al.: Once-day budesonide/formoterol in a single inhaler in adults with moderate persistent asthma. Respir Med 2003;97(4):323-30.

Weitere Quellen:
www.asthma.versorgungsleitlinien.de
www.ginasthma.org
www.sgp.ch
www.atemwegsliga.de

12. Anhang

1. Tabelle: Evidenzkategorien

Evidenzkategorie
nach GOLD
Quellen der Evidenz Definition
A Randomisierte
kontrollierte Studien
(RCTs) mit
umfangreichem
Datenmaterial
Die Evidenz entstammt Endpunkten aus gut angelegten
RCTs, die übereinstimmende Ergebnisse liefern
bezüglich der Bevölkerungsgruppe, auf die sich die
Empfehlung bezieht. Kategorie A bedarf einer
erheblichen Anzahl von Studien mit einem erheblichen
Umfang von Studienteilnehmern.
B Randomisierte
kontrollierte Studien
(RCTs) mit
eingeschränktem
Datenmaterial
Die Evidenz entstammt Endpunkten aus
Interventionsstudien, die nur eine begrenzte Anzahl von
Studienteilnehmern umfassen, Posthoc- oder
Subgruppen-Analysen von RCTs, oder Meta-Analysen
von RCTs. Im allgemeinen gilt Kategorie B, wenn
wenige RCTs vorhanden sind, diese einen geringen
Stichprobenumfang haben, aus Bevölkerungsgruppen
stammen, die sich von der Zielgruppe der
Empfehlungen unterscheiden, oder wenn die
Ergebnisse in gewisser Weise inkonsistent sind.
C Nichtrandomisierte
Studien,
Beobachtungsstudien
Die Evidenz entstammt Endpunkten aus
unkontrollierten oder nichtrandomisierten Studien oder
Die Evidenz entstammt Endpunkten aus
unkontrollierten oder nichtrandomisierten Studien oder
aus Beobachtungsstudien.
D Expertenmeinung Diese Kategorie wird nur verwendet, wenn eine
Empfehlungsvergabe wertvoll erscheint, aber die
verfügbare Literatur keine höhere Gruppierung zulässt.
Der Gruppenkonsens gründet sich auf klinische
Erfahrung oder Wissen, das nicht den weiter oben
aufgeführten Kriterien entspricht.

2. Therapiekosten

Substanz Dosierung Tageskosten
Leukotrienantagonist (LTRA)
Singulair® in allen Dosierungen 2.30 CHF (Grosspackung à 98) bzw
2.70 CHF (Monatspackung)
Inhalative Kortikosteroide (ICS): Ausser Axotide hochdosiert sind ICS günstiger als LTRA
Pulmicort 200® 1-0-1 0.70 CHF
2-0-2 1.40 CHF
Alvesco 160® nur 1x täglich inhaliert 0.70 CHF
Axotide 250® Diskus 1-0-1 1.80 CHF
Axotide 500® Diskus 1-0-1 2.60 CHF
Langwirkende Beta-Agonisten (LABA)
Oxis® 6 1-0-1 1.60 CHF
Serevent® 50 1-0-1 2.10 CHF
Foradil® 1-0-1 2.00 CHF
ICS und LABA Kombination
Symbicort® 200/6 1-0-1 1.60 CHF
2-0-2 3.30 CHF
Seretide® 250/50 1-0-1 2.20 CHF
2-0-2 4.30 CHF

Impressum

Diese Guideline wurde im Mai 2011 aktualisiert.
© mediX schweiz

Herausgeber:
Dr. med. Felix Huber 
Redaktion (verantwortlich):
Dr. med. Uwe Beise
Autorin:
PD Dr. med. Claudia Steurer-Stey

Rückmeldungen bitte an:

Diese Guideline wurde ohne externe Einflussnahme erstellt. Es bestehen keine finanziellen oder inhaltlichen Abhängigkeiten gegenüber der Industrie oder anderen Einrichtungen oder Interessengruppen.

mediX Guidelines enthalten therapeutische Handlungsempfehlungen für bestimmte Beschwerdebilder oder Behandlungssituationen. Jeder Patient muss jedoch nach seinen individuellen Gegebenheiten behandelt werden.

mediX Guidelines werden mit grosser Sorgfalt entwickelt und geprüft, dennoch kann mediX schweiz für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Gewähr übernehmen.