Hepatitis

Erstellt von: Markus Flieger, Uwe Beise |Zuletzt revidiert: 5/2017

Inhaltsverzeichnis

 
HINWEIS: Zum Abklärungsgang bei Leberenzymerhöhung siehe auch mediX GL Leberenzyme und Hereditäre Hämochromatose.

Kurzversion

Akute Hepatitis

Symptome

  • akute Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, (Skleren-)Ikterus; Medikamentenanamnese, Toxine?, Pilze?, Drogen?

Labor

  • Transaminasen ⇑⇑ mind. 10 x (ALAT > ASAT), Bilirubin ⇑; ggfls. auch Syntheseparameter (Quick [HWZ: Stunden], Albumin [HWZ: Tage], Alkalische Phosphatase, Gamma-GT)
  • erste Runde: anti-HAV-IgM, HBsAG, anti-HBc, anti-HCV
  • zweite Runde, falls so keine Diagnose: Hepatitis-E-PCR, Coeruloplasmin und Hb (Wilson-Schub oft mit akuter Hämolyse), ANA, SMA, LKM.

Chronische Hepatitis B + C + E

Symptome

  • meist asymptomatisch.

Labor

  • Transaminasen 2–5 x ⇑ (ALAT > ASAT).

Virus-Serologie bei Verdacht

  • HBsAG, anti-HBc, anti-HCV, anti-HAV*

*da im Falle einer chronischen Hepatitis B oder C ohne Impfschutz gegen Hepatitis A geimpft werden sollte.

 Hepatitis B

 Übertragung

  • hämatogen (Nadelstich, needle sharing, Transfusion), ungeschützter Geschlechtsverkehr [2/3 der Infektionen], in Asien v. a. materno-fetal (bei infizierter Mutter).

  

Inkubationszeit

  • 1–6 Monate.

Verlauf (bei gesunden Erwachsenen)

  • 30 % akute Hepatitis (99 % Heilung)
  • 65 % asymptomatische Infektion (100 % Heilung)
  • 5 % Viruspersistenz, davon 70 % gesunde HBsAG-Träger, 30 % chronische Hepatitis (nach 10 J. in 20 % Leberzirrhose, Leberzellkarzinom-Risiko korreliert mit Viruslast; falls HBV-DNA längerfristig < 2’000 IE/ml, ist das Risiko gering).

Infektiosität

  • abhängig von Höhe der Viruslast; prinzipiell solange HBV-DNA, HbsAG und HBeAG positiv.

Indikationen zur Diagnostik

  • Transaminasenerhöhung, klinische Zeichen einer Hepatitis
  • Umgebungsanamnese (Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HBV-Infizierter [diskordante Partner impfen!])
  • Promiskuität und MSM
  • aktive und ehemalige i.v. Drogenkonsumenten
  • Koinfektion (HIV, HAV, HCV)
  • Schwangere auf HBsAG nach der 32. SSW untersuchen, bei erhöhtem Hepatitis-B-Risiko ev. auch in der Frühschwangerschaft.

Labor/Virus-Serologie

Merke: „anti-HBc: hät’s Virus gseh“ – anti-HBs: Marker der Immunität – HBsAG: Marker der Infektiosität

  • HBsAG und anti-HBc positiv –> HBeAG, anti-HBe und HBV-DNA (zur Bestimmung der Virusaktivität)
  • falls nur HBsAG –> Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion!)
  • HBsAg > 6 Monate positiv: chronischer Verlauf.

anti-HBc

anti-HBs

HBsAG

anti-HBe

HBeAG

HBV-DNA

Interpretation

neg. pos. - - - - St. n. Impfung
anti-HBs >100 U/l: lebenslang immun
anti-HBs 10–100 U/l: relativer Schutz,
Auffrischung empfohlen
pos. pos. - (neg./pos.) - - durchgemachte ausgeheilte Infektion
pos. (neg.) pos. neg. pos. hochpos. Infektion (akut oder chronisch)
pos. (neg.) pos. pos. neg. pos. Infektion (chronisch variabel-niedrigvirämisch)

Therapie (beim Spezialisten)

  • Indiziert, wenn HBV-DNA > 2’000, entzündliche Aktivität (Transaminasenerhöhung), fortgeschrittene Fibrose, erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms.
Hepatitis C

Inkubationszeit

  • 2 Wochen bis 6 Monate.

Risikogruppen

  • i.v. Drogenkonsum, unsterile Bedingungen bei Piercing/Tätowieren/Akupunktur; sexuelles Infektionsrisiko ist gering.

Symptome

  • akute HCV-Infektion verläuft bei ca. 80 % inapparent; extrahepatische Manifestationen (Vaskulitis, Nephritis, Polyarthritis etc.) bedenken.

Verlauf

  • Eine akute HCV-Infektion geht in 50–85 % in eine chronische Hepatitis C (> 6 Monate HCV-RNA positiv) über. Spontane Viruselimination häufiger bei symptomatischen Patienten, dann meist innert 12 Wochen nach Infektion.

Prognose

  • oft chronisch progredient, grosse Variabilität hinsichtlich Fibroseentwicklung. Bei 2–35 % der Patienten nach 20–25 Jahren Leberzirrhose. HCV-Genotyp und die Höhe der Virämie sind für den Verlauf nicht ausschlaggebend.
  • Merke: Transaminasen und Krankheitsprogression müssen nicht korrelieren (d. h. Fibroseentwicklung trotz normaler Transaminasen möglich)!

Diagnostikan Infektionsmöglichkeit denken und eher grosszügig HCV-Suche bei Risikokonstellation

  • Transaminasenerhöhung, klinischen Zeichen einer Hepatitis
  • i.v. Drogenkonsumenten (ggfls. sequentiell testen), Bluttransfusionen vor 1992, „Urlaubstätowierung"
  • Koinfektion (HBV, HIV, Lues)
  • Umgebungsanamnese (Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner, Kinder HCV-positiver Mütter)
  • Risikopopulations-Screening (1955–1975 Geborene).

Labor/Virus-Serologie

  • anti-HCV, wenn positiv auch HCV-RNA
  • falls kürzliches Expositionsrisiko bestand, nach 3 Monaten nochmals wiederholen.

Therapie (beim Spezialisten)

  • akute Hepatitis C: hohe Spontanheilungsrate
  • chronische Hepatitis C: dank neuer Medikamente 90–95 % Heilungsraten ohne relevante Nebenwirkungen.
Hepatitis E

Inkubationszeit

  • 2–8 Wochen.

Übertragung

  • Industrieländer: Schweinefleisch, Wildfleisch; Entwicklungsländer: zusätzlich auch kontaminiertes Wasser.

Symptome

  • akute Infektion meist asymptomatisch. In 2–5 % unspezifische Symptom ähnlich Hep A; bei 0,5–4 % akutes Leberversagen; chronische Hep E nur bei Immunsupprimierten (z. T. mit Entwicklung einer Leberzirrhose).

Labor/Virus-Serologie

  • Transaminasen (meist ALAT/GPT vor ASAT/GOT), Bilirubin, alkalische Phosphatase und Gamma-GT
  • anti-HEV und HEV-RNA bei Patienten mit Komplikationsrisiko (HIV, Lebererkrankung, Malignom, Schwangere,Transplantierte).

Therapie

  • meist keine spezifische (antivirale) Therapie notwendig.

Fettleberhepatitis (NAFLD, NASH, ASH)

Anamnese

  • NAFLD/NASH: Übergewicht, metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus
  • ASH: tgl. Alkoholkonsum > 20 g (Frauen) bzw. 40 g (Männer).

Symptome

  • von asymptomatisch über Unspezfisches bis zur Leberzirrhose.

Labor

  • Fettleberhepatitis zusätzlich Transaminsasen ⇑
  • NAFLD (nicht alkoholische Fettlebererkrankung): ASAT/ALAT oft < 1, HbA1c
  • ASH (alkoholische Steatohepatitis): MCV, Thrombopenie, ASAT/ALAT oft > 2, CDT.

Differentialdiagnose

  • Hämochromatose (hohes Ferritin und hohe Sättigung), Zöliakie, Autoimmunhepatitis, PSC und PBC
  • Aussschluss Virushepatitis (anti-HBc, HBsAG, anti-HCV).

Therapie

  • NAFLD: körperliche Bewegung mit Gewichtsabnahme einzig nachgewiesen wirksame Therapie; Diabetestherapie
  • ASH: Alkoholabstinenz.

1. Hepatitis A (1)

Erreger

  • Hepatitis-A-Virus (HAV).

Virusübertragung

  • fäkal-oral (Wasser, Lebensmittel [aktuell z. B. Mischung gefrorener Beeren], Muscheln, infizierte Personen).

Inkubationszeit

  • 15–50 Tage.

Infektionsverlauf

  • bei Kleinkindern meist ohne Symptome ("Leberschnupfen")
  • mit zunehmendem Lebensalter zum Zeitpunkt der Infektion schwerer Verlauf (im Einzelfall bis zum akuten Leberversagen); bei Erwachsenen tritt eine akute Krankheit bei ca. 50–70 % auf
  • Die Infektion ist praktisch immer selbstlimitierend und führt zu einer lebenslangen Immunität.

 

Diagnose

  • frische Infektion: > 10-fache Erhöhung der anti-HAV-IgM
  • persistierend niedrige IgM-Titer nach Impfung und durchgemachter Infektion sind möglich
  • Immunität: –> anti-HAV-IgG.

Therapie

  • Es gibt keine antivirale Therapie.

Impfung

  • hochwirksam und sicher
  • Impfempfehlung insb. für Reisende, MSM, Drogenkonsumenten, beruflich Exponierte, chronisch und insb. Lebererkankte (NAFLD, HBV, HCV, HIV)
  • Kombi-Impfung (Twinrix®): Kinder im Alter von 1–15 Jahren erhalten 2 Dosen im Abstand von 6–12 Monaten. Ab dem Alter von 16 Jahren besteht die Impfung aus 3 Dosen (0–1–6 Monate). Weitere Informationen s. BAG-Impfplan 2017
  • Mono-Impfung (Havrix®): nur zwei Dosen nötig (Monate 0 und 6).

2. Hepatitis B (2–4)

Erreger

  • Hepatitis-B-Virus (HBV).

Übertragung

  • kontaminiertes Blut, Nadelstich, needle sharing, ungeschützter GV, materno-fetale Infektion. Hohe Prävalenz in Balkanregion, Asien, Afrika.

Hepatitis B wird nicht übertragen:

  • auf fäkal-oralem Weg
  • über kontaminierte Nahrungsmittel
  • durch gemeinsames Benutzen von Bechern, Strohhalmen oder anderem Essgeschirr
  • durch Küssen
  • durch Kontakt von infiziertem Material mit unverletzter Haut.

Inkubationszeit

  • 1–6 Monate.

Infektionsverlauf

  • abhängig vom Lebensalter
  • Säuglinge und Kleinkinder: selten akute Erkrankung, aber in 70–90 % chronisch
  • Jugendliche und Erwachsene:
    • 30 % akute Hepatitis (99 % Heilung)
    • 65 % asymptomatische Infektion (100 % Heilung)
    • 5 % Viruspersistenz, davon 70 % gesunde HBsAG-Carrier, 30 % chronische Hepatitis (Leberzirrhose 20 %/10 Jahre, Risiko für hepatozelluläres Karzinom korreliert mit Viruslast: Risiko sehr gering bei HBV-DNA < 2’000 IU/ml).

 

  • Auch eine durchgemachte Hepatitis B kann (z. B. unter Immunsupression) reaktivieren!

Symptome

  • Prodromalstadium (1 Woche): grippale Symptome; Appetitlosigkeit, Übelkeit, Bauchschmerzen; Arthralgien und flüchtiges Exanthem
  • Lebermanifestation (4–8 Wochen): zuerst (Skleren-)Ikterus, dunkler Urin, heller Stuhl, dolente Hepatomegalie.

Indikationen zur Diagnostik

  • Transaminasenerhöhung, klinische Zeichen einer Hepatitis
  • Familien- oder Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HBV-Infizierter (diskordante Partner impfen!)
  • Promiskuität und MSM
  • aktive und ehemalige i.v. Drogenkonsumenten
  • Koinfektion (HIV, HAV, HCV)
  • Schwangere
  • Herkunft aus Hochprävalenzgebiet.

Virusserologie

  • bei Verdacht auf Infektion:
    • HBsAg, anti-HBc
    • wenn positiv: –> HBeAG, anti-HBe, HBV-DNA
    • wenn HBsAG positiv, dann einmal Hepatitis-D-Antikörper bestimmen.

anti-HBc

anti-HBs

HBsAG

anti-HBe

HBeAG

HBV-DNA

Interpretation

neg. pos. - - - - St.n. Impfung
anti-HBs >100 U/l: lebenslang immun
anti-HBs 10–100 U/l: relativer Schutz,
Auffrischung empfohlen
pos. pos. - (neg./pos.) - - durchgemachte ausgeheilte Infektion
pos. (neg.) pos. neg. pos. hochpos. Infektion (akut oder chronisch)
pos. (neg.) pos. pos. neg. pos. Infektion (akut oder chronisch variabel-virämisch)

Labor

  • akute Hepatitis: Transaminasen ⇑ (> 10 x; ALAT > ASAT), Cholestaseparameter ⇑ (Bilirubin, Alkalische Phosphatase, Gamma-GT), HIV, HAV, HCV, Lues
  • chronische Hepatitis: Transaminasen ⇑ (2–5 x; ALAT > ASAT).

Diagnostische Kriterien einzelner Hepatitis B-Verlaufsformen

akute Hepatitis B
  • HBsAG (+)
  • Anti-HBc (+)
  • bei fehlendem HBsAG: HBeAG, HBV-DNA
  • Verlauf < 6 Monate
chronische Hepatitis B
  • HBsAG (+) > 6 Monate
  • Transaminasenerhöhung
  • HBV-DNA initial > 2'000 IU/ml
HBsAg-Träger
  • HBsAg (+) > 6 Monate
  • persistierend normale Transaminasen
  • hochvirämisch: HBeAG (+/-), HBV-DNA > 2'000 IU/ml
  • inaktiv: HBeAG (-), HBV-DNA ≤ 2'000 IU/ml
ausgeheilte Hepatitis B
  • Serokonversion von HBsAG (+) zu (-)
  • Auftreten von anti-HBs ≥ 10 IU/l
  • HBV-DNA (-)
  • normale Transaminasen

Verlaufskontrolle einer akuten HBV-Infektion

  • je nach Dynamik und klinischem Verlauf:
    • bei schwerem Krankheitsbild initial ggfls. tgl. Kontrollen (AZ, Transaminasen, Syntheseparameter [Quick])
    • bei leichtem Krankheitsbild: wöchentliche Kontrolle (AZ, Transaminasen, Quick).
  • Konversion HBsAG (+) –> HBsAG (-) und das Auftreten von anti-HBs (> 10 IU/l) sind Zeichen der Ausheilung (mit Immunschutz)
  • bei HBsAg negativ/anti-HBs < 10 IU/l: HBV-DNA bestimmen; Kontrolle nach 12 Monaten.

Verlaufskontrolle einer chronischen HBV-Infektion (bei fehlender Therapieindikation):

  • Sinn ist das frühzeitige Entdecken von Zirrhosezeichen und HCC.
  • Kontrolle je nach klinischer Aktivität initial alle 3 Monate, bei Vorliegen einer Leberzirrhose alle 6 Monate, sonst alle 12 Monate:
    • Leberentzündungs- und Synthese-Parameter, Blutbild, Quick
    • HBeAg (wenn initial positiv)
    • HBsAg, wenn negativ: anti-HBs
    • HBV-DNA (quantitativ)
    • Sonographie.

Impfung

  • Pragmatisch "liberales" Angebot an alle, da viele Aspekte (STD, Reiseimpfung, Karzinomprävention, ökonomische Aspekte); (siehe BAG-Impfplan 2017)
  • Postexpositionsprophylaxe innert 48 h für Nicht-Immune nach Risikosituation (Nadelstich) (siehe mediX Factsheet Stichverletzungen)
  • Patienten mit HBV-Infektion sollten gegen Hepatitis A geimpft werden.

 

Therapieindikation bzw. -kontraindikation (s. a. Abbildung 1)

Akute Hepatitis B
  • in der Regel keine Notwendigkeit spezifischer Therapie, da hohe Spontanheilungsrate
  • Ausnahme: fulminante Hepatitis mit drohendem Organversagen/Transplantationsnotwendigkeit.
Chronische Hepatitis B, HBsAG-Persistenz > 6 Monate (Therapie beim Spezialisten):
  • Behandlungsindikation bei HBV-DNA > 2’000 IU/ml, erhöhten Transaminasen, Fibrose/Zirrhose, Immunsuppression
  • in der Regel nicht behandlungsbedürftig bei HBV-DNA < 2’000 IU/ml, normale Transaminasen, bioptisch geringer Aktivität
  • Drogen- und Alkoholkonsum müssen keine Kontraindikation für eine antivirale Therapie sein.

Infos für den Patienten:

  • Partner und Haushaltsmitglieder sollen bezüglich Hepatitis B untersucht und ggfls. dagegen geimpft werden. Der Impferfolg soll unbedingt dokumentiert werden (Bestimmung des anti-HBsAG-Titers).
  • kein ungeschützter GV mit nicht-immunen Personen
  • Wunden müssen konsequent abgedeckt werden
  • kein Austauschen von Zahnbürsten oder Rasierer
  • kein Blutspenden
  • keine Organspenden, kein Organspenderausweis
  • moderater Alkoholkonsum.

 Abbildung 1: Entscheidungsbaum zur Therapieindikation der chronischen Hepatitis B (aus [22])

GL Hepatitis Abb 1

3. Hepatitis C (4, 5)

Erreger

  • Hepatitis-C-Virus (HCV).

Inkubationszeit

  • 2 Wochen bis 6 Monate.

Risikogruppen

  • i.v. Drogenkonsum; Piercing, Tätowieren, Akupunktur unter unsterilen Bedingungen
  • sexuelles Infektionsrisiko in stabiler diskordanter Beziehung gering, wächst aber mit Promiskuität
  • erhöhte Prävalenz in der Schweiz bei Geburtsdatum 1955–1975.

Symptome

  • Die HCV-Infektion verläuft bei 80 % inapparent, sonst Symptome wie bei Hep A/B.

Labor / Virus-Serologie (s. a. Abbildung 2 im Anhang):

  • anti-HCV –> falls positiv immer durch HCV-RNA-Nachweis verifizieren. Falls kürzliches Expositionsrisiko bestand, nach 3 Monaten nochmals wiederholen (Viruselimination?)
  • Ausschluss Koinfektionen (HBV, HIV)
  • Transaminasen ⇑ (normale Transaminasen schliessen eine chronische Hep C nicht aus!).

Verlauf

  • Eine akute HCV-Infektion geht in 50–85 % in eine chronische Hepatitis C über (> 6 Monate HCV-RNA positiv). Bei symptomatischen Patienten kommt es häufiger zu einer spontanen Viruselimination, meistens in den ersten 12 Wochen nach Infektion.
Chronische Hepatitis C

Definition

  • länger als 6 Monate fortbestehende Infektion (HCV-RNA positiv).

Symptome

  • meist inapparent oder unspezifische Symptome.

Verlauf

  • langsam chronisch progredient, grosse Variabilität hinsichtlich Fibroseentwicklung. Bei 2–35 % der Patienten nach 20–25 Jahren Leberzirrhose. HCV-Genotyp und die Höhe der Hepatitis-C-Virämie sind für den Verlauf nicht ausschlaggebend.
  • Prognostisch ungünstige Parameter sind männliches Geschlecht, Alkoholismus, Koinfektionen mit HBV/HIV, erhöhte Transaminasen, Fettleber, Alter bei Infektion.
  • Merke: Normale Transaminasen schliessen eine Fibroseprogression oder das Vorliegen einer fortgeschrittenen Erkrankung nicht aus!

Diagnostik

  • Eine HCV-Diagnostik sollte ein- oder mehrmalig erfolgen nach anamnestischen Risikofaktoren wie:
    • Transaminasen-Erhöhung
    • Empfänger von Blutprodukten vor 1992
    • Hämodialyse
    • Drogenkonsum (i.v., sniffing, rauchen)
    • Koinfektionen (HBV, HIV)
    • Haushaltsangehörige bzw. Sexualpartner HCV-Infizierter
    • Kindern HCV-positiver Mütter
    • MSM
    • Sexarbeiter/innen
    • Immigration aus Endemiegebieten (Zentral- und Ostasien, Nordafrika, osteuropäischen Ländern, Frankreich und Italien).

Impfung

  • Bei stabiler klinischer Situation immer gegen Hepatitis A und B impfen (falls kein Immunschutz oder eine chronische Infektion vorliegen).

Therapieindikation (Therapie beim Spezialisten)

 Akute Hepatitis C (< 3 Monate)
  • i. d. R. keine Postexpositionsprophylaxe, da hohe Spontanelimination in den ersten 12 Wochen nach Infektion. Bleibt diese aus, kann z. B. Sofosbuvir+Ledipasvir erwogen werden. Nach den aktuellen AASLD/IDSA-Guidelines kann bei den meisten Patienten auch 6 Monate abgewartet werden (bis zum allfälligen Übergang in eine chronische HCV).
 Chronische Hepatitis C (> 6 Monate)
  • Nach früher schwieriger Behandelbarkeit ist hier in den letzten Jahren durch die Entwicklung der DAA (Direktwirksame  Antivirale  Agentien) ein Durchbruch erzielt worden. Die HCV-infektion kann heute in > 90 % geheilt werden. Indikation sind chronische Infektion und extrahepatische Manifestationen. Die Behandlungsempfehlung hängt ab vom Grad der Leberschädigung, den Symptomen und dem Infektionsrisiko. Interferon ist heute obsolet.
  • Regelmässig aktualisierte Schweiz bezogene Behandlungsempfehlungen (Opinion statement der Schweizerischen Vereinigung zum Studium der Leber) finden sich auf www.sasl.ch.

Patienteninformation Hepatitis C: Hepatitis Plattform (SEVHEP)

http://www.medicalforum.ch/docs/smf/2015/17/de/smf-02266.pdf

Hepatitis E (9, 10)

Erreger

  • Hepatitis-E-Virus (HEV); Genotyp HEV 1 und 2 humanpathogen und in Entwicklungsländern, Genotyp HEV 3 und 4 zoonotisch (Schwein) und in Industrieländern.

Epidemiologie

  • inzwischen die häufigste Ursache für akute Virus-Hepatitis weltweit
  • Seroprävalenz (je nach Testverfahren): 4,2–21,8 % (in CH), zunehmend im Zusammenhang mit Lebensalter, Genuss von Schweinefleisch, Schweineleberwurst, Wild, Innereien, Austern.

Übertragung

  • fäkal-oral, selten durch Blutprodukte, Organspenden
  • in Entwicklungsländern: kontaminiertes Wasser, rohe Fleischprodukte
  • in Europa: zumeist autochthon durch unzureichend gegartes, infiziertes Schweinefleisch (seltener Wild) übertragen; nur in Einzelfällen als Tropenkrankheit importiert (10).

Inkubationszeit

  • 2–8 Wochen.

Krankheitsverlauf und Symptome

  • vermutlich unterschiedlich je nach HEV-Genotyp:
    • Genotyp 1, prävalent in Asien mit 1–2 % Risiko für Leberversagen, insb. bei Schwangeren (Frühgeburt, Blutung, Mortalität), aber keine chronische Infektion
    • Genotyp 3–4, prävalent in Europa fast immer asymptomatisch und selbstlimitierend; Chronische Hepatitis E (Nachweis von Virus-RNA > 6 Monate im Blut oder Stuhl) kommt nur bei Immunsupprimierten (z. B. HIV) vor; Verlauf meist asymptomatisch.
  • bei ca. 2–5 % Symptome ähnlich wie bei akuter Hepatitis A
  • gelegentlich extrahepatische, insbesondere neurologische Manifestationen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Myositis, Neuritis).

Diagnostik

  • Anstieg Transaminasen (ASAT/GOT, ALAT/GPT) unterschiedlicher Ausprägung
  • Indikation zur Virus-Serologie besteht bei Patienten mit Lebererkrankung oder hämatologischen Malignomen sowie bei Schwangeren und Organtransplantierten, wenn entsprechende anamnestische Hinweise auf eine mögliche Hep E-Infektion bestehen (z. B. Verzehr von rohem Schweinefleisch):
    • –> anti-HEV-IgM und (da die serologischen Verfahren noch testabhängig Schwankungen unterliegen) bei vermuteter HEV-Infektion gleichzeitig auch HEV-RNA (PCR).

Therapie

  • Bei Immunkompetenten ist meist keine (spezifische) Therapie erforderlich; bei schweren Verläufen Zuweisung an Zentrum (Ribavirin?).

Prävention

  • in Endemiegebieten übliche Hygieneregel: Boil it, peel it, cook it, or forget it!
  • Vorsicht insb. vor rohem (Schweine-)Fleisch, Wild
  • Ein (hoch wirksamer) Impfstoff ist derzeit nur in China zugelassen.

5. Fettlebererkrankung (NAFLD, Steatose, NASH)

Einteilung

  • Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) stellt ein Spektrum von Erkrankungen dar und wird in die gutartig verlaufende einfache Steatose (Fettakkumulation in > 5 % der Hepatozyten, aber Fehlen von Entzündung) und die aggressivere nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) (zusätzlich Entzündung, Hepatozytenballonierung, Mallory-Denk-Körper) unterteilt.
  • Um die Diagnose einer NAFLD stellen zu können, müssen andere Ursache einer sekundären Steatose ausgeschlossen werden, und es darf kein signifikanter Alkoholkonsum vorliegen (< 10 g/d bei der Frau bzw. < 20 g/d beim Mann) (26).

Ursachen /Pathologie

  • Alkoholische Steatohepatitis (ASH): durch chronischen Alkoholkonsum Entwicklung einer Fettleber (erhöhte hepatische Fettsäure-Synthese, erhöhter Zustrom von freien Fettsäuren aus der intestinalen Mukosa etc.), bei einem Teil entwickeln sich parenchymale Entzündung und Zellschädigung (–> Fibrose, Zirrhose).
  • NAFLD/NASH: komplexe metabolische Störung bei genetisch prädisponierten Menschen im Kontext eines metabolischen Syndroms; wichtige exogene Einflussfaktoren sind wohl Bewegungsmangel, Hyper-, Malnutrition, Insulinresistenz, Darmmikrobiom, hoher Fruktosekonsum.
  • PNPLA3-Mutation I 148: homozygote Träger dieser Mutation haben im Falle einer NASH insbesondere in Kombination mit Alkoholkonsum ein hohes Zirrhose- und HCC-Risiko; umgekehrt könnte ein Ausschluss der Mutation ein sehr geringes Risiko für Zirrhose und HCC anzeigen.

Epidemiologie

  • Prävalenz NAFLD: 20–30 % der Weltbevölkerung sind betroffen, steigende Tendenz (23); 10 % der normalgewichtigen, 80 % der bariatrischen Patienten. Die NAFLD ist in der Gruppe der > 65-Jährigen mittlerweile die häufigste nichtmaligne Indikation zur Lebertransplantation (24).
  • Prävalenz NASH: geschätzt 30 % der NAFLD-Patienten
  • Prävalenz ASH: 60 % der Zirrhose-assoziierten Sterblichkeit in USA und Europa sind auf Alkohol zurückzuführen.

Symptome/Anamnese

  • Reine Hepatomegalie, einfache Steatose und durch Transaminasenerhöhung gekennzeichnete NAFLD sind asymptomatisch.
  • Eine klinisch manifeste Hepatitis durch Alkohol oder NASH ist Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung.
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit, Schmerzen im re. Oberbauch, Ikterus, Leukozytose, Zeichen portaler Hypertonie, hepatische Enzephalopathie.

 

Diagnostik

  • Mosaikbausteine typischer diagnostischer MethodenGL Hepatitis Fettleber Abb 2
  • Screening-Fragebogen (bei Verdacht auf Alkoholkonsum)
    • Für die Hausarztpraxis wird u. a. der Audit-C empfohlen (16). Eine Punktzahl ≥ 5 bei Männern bzw. ≥ 4 bei Frauen weist auf einen problematischen Alkoholkonsum hin.
  • Berechnung eines Scores für die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Fibrose
  • Sonographie
  • Leberbiopsie
    • Goldstandard in der Diagnose und Differentialdiagnose der Lebererkrankungen, aber aufgrund der Invasivität und der meist durch die übrigen Verfahren ausreichenden diagnostischen Sicherheit verzichtbar
    • indiziert bei Fragen zur Differentialdiagnose mit therapeutischer Konsequenz oder vor Beginn antiviraler Therapie (siehe Tabelle und Abbildung 3 im Anhang).

Prognose

  • NAFLD: hepatische Steatose ohne Entzündung benigne. Etwa 5–20 % entwickeln eine Leberentzündung (NASH), die in 10–20 % in eine höhergradige Fibrose übergeht. Bei < 5 % entwickelt sich aus der Fibrose eine Zirrhose.
  • ASH: chronisch Alkoholkranke entwickeln in 30 % eine Fettleberhepatitis (ASH) und in 20 % Progression bis zur Leberzirrhose. Alkohol-Schwellendosis: bei Frauen 20 g Alkohol/Tag (20 g = 0,2 l Wein), bei Männern 40–60 g Alkohol/Tag.

Therapie

bei NAFLD/NASH

  • Riesiges Forschungsgebiet, da zunehmende Prävalenz, parallel zur Zunahme von Übergewicht und DM, absehbar neue "Epidemie der ersten und zweiten Welt“ und vor allem auch Problematik der Umsetzbarkeit der Lifestyle-Empfehlungen; daher ist Skepsis gegenüber neuesten und kurzfristigen Behandlungsempfehlungen angebracht (z. B. GLP1-Analoga, Obeticholsäure, Chemokin-Chemokinrezeptor-Inhibitoren, frühe Empfehlung zur bariatrischen Chirurgie, ...), hinter denen kommerzielle Interessen stecken könnten.
  • Lifestyleveränderungen (auch wenn von Patienten nur schwierig umzusetzen) sind die einzige nachgewiesen wirksame Behandlung
    • schwierig umzusetzen, deshalb nicht nur dem Patienten „vorwerfen“, sondern durch empathische Aufklärung, "nudging“ und „motivational interviewing“ unterstützen
    • Ziel: körperliche Aktivität von mind. 180 min/Woche
    • kalorienreduzierte Ernährung; die Gewichtsabnahme soll nicht zu rasch erfolgen (0,5–1 kgKG/Woche); bereits eine geringe Gewichtsabnahme von 10 % führt zu einer Abnahme des Leberfetts von 30–80 % (25)
    • Behandung von Typ-2-Diabetes und Hyperlipidämie.
  • Bei ASH: Alkoholabstinenz (Entzug).

Screening

  • wird auch bei Risikopatienten (Diabetiker, Adipöse) nicht empfohlen (15).

6. Medikamentöse Hepatitis (17)

Vorkommen

  • Fast alle Medikamente können eine Transaminasenerhöhung hervorrufen.
  • Relativ häufig ist dies u. a. bei: Amiodaron, Paracetamol (speziell in Kombination mit übermässigem Alkoholkonsum), NSAR, Antibiotika, Antiepileptika, Statine, Sulfonylharnstoffe, Tuberkulostatika, Losartan, Isotretinoin, Anabolika, Glukokortikoide, Methyldopa, Cocain, Ecstasy, Klebstoffen und Lösungsmittel (Schnüffler).
  • Cave: auch pflanzliche Produkte sind betroffen wie z. B. Kava (in der Schweiz ausser Handel).

Symptome

  • Das gesamte Spektrum ist möglich: Fettleber, akute/chronische Hepatitis, Cholestase, Induktion einer Autoimmunhepatitis.

Therapie

  • Auslassversuch verdächtiger Substanzen.

7. Autoimmunhepatitis, Primär biliäre Zirrhose, Sklerosierende Cholangitis

Autoimmunhepatitis  (18–19)

Vorkommen

  • Inzidenz: ca. 0,2–0,8/100'000; Frauen : Männer = 4 : 1; 50 % der Frauen bei Erkrankungsbeginn unter 30 Jahre; oft assoziiert mit anderen Autoimmunkrankheiten.

Symptome

  • unspezifisch: Müdigkeit, Abgeschlagenheit, oft auch lange asymptomatisch
  • DD gegen medikamentöse Hepatitis (Nitrofurantoin, Methyldopa) kann initial schwierig sein.

Labor

  • ständig erhöhte Transaminasen, mit Spitzen im entzündlichen Schub. Typischerweise sind Transaminasen 3–10-fach über dem oberen Normwert. Bei fortgeschrittener Erkrankung auch erhöhte Cholestaseparameter
  • Typ 1: in 95 % antinukleäre Antikörper (ANA) und anti-SMA (AK gegen glatte Muskelzellen)
  • Typ 2 (selten): Antikörper gegen Leber-, Nierenmikrosomen (anti-LKM) und gegen Leber-Cytosol-AG (ALC-1).  Cave: Auch bei Hepatitis C können sich diese Auto-AK finden!
  • ausserdem: frühzeitig Abfall von Quick und Albumin, Anstieg von IgG und Gesamt-Eiweiss.

Therapie (beim Spezialisten)

  • Immunsuppressive Therapie mit Budenosid, Prednison, ev. Azathioprin.
Primär biliäre Cholangitis (PBC)  (20)

Vorkommen

  • Inzidenz 5/100'000/Jahr; Frauen : Männer = 9 : 1; oft assoziiert mit anderen Autoimmunkrankheiten.

Symptome

  • zunächst asymptomatisch, später Müdigkeit und Erschöpfung, quälender Juckreiz (20–70 %), Ikterus, ev. Rheuma-ähnliche Symptome, Hepatomegalie.

Labor

  • unspezifisch erhöhte AP und Gamma-GT (Cholestase), AMA meist erhöht. Prognostisch bedeutsam: PBC GLOBE score: http://globalpbc.com/globe (Alter, Bilirubin, Alkalische Phosphatase, Albumin, Thrombozyten).

Therapie

  • Ursodeoxycholsäure (UDCA) lebenslang. Falls trotzdem Fortschreiten bis zur dekompensierten Zirrhose –> Lebertransplantation.
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)  (21)

Vorkommen

  • Inzidenz 1/100’000/Jahr; Männer : Frauen = 2 : 1
  • > 70 % der PSC-Patienten leiden an einer Colitis ulcerosa 
  • umgekehrt leiden ev. ca. 8 % der CU-Patienten an einer unerkannten PSC (d. h. bei Colitis und Leberenzymerhöhung an PSC denken!).

Symptome

  • unklare Oberbauchbeschwerden.

Labor und Diagnostik

  • erhöhte Cholestaseparameter (Gamma-GT, AP), pANCA (perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper) bei ca. 70 %
  • Koloskopie mit Frage nach gleichzeitiger Colitis ulcerosa.

Therapie

  • Ursodeoxycholsäure (UDCA), interventionelle Dilatation dominanter Gallenwegsstenosen, Lebertransplantation im Endstadium
  • ausserdem: sich im Verlauf entwickelnde Gallengangskarzinome nicht verpassen!

8. Literatur

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  2. Grob PJ: Virale Hepatitis in der Schweiz (Teil 1 + 2). Eine Chronik und positive Zwischenbilanz der Prävention. Forum Med Suisse 2012;12(37):705–707 und 2012;12(38):733–736.
  3. Cornberg M, et al.: Aktualisierung der S3-Leitlinie zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B Virusinfektion AWMF-Register-Nr.: 021/011 Prophylaxis, Diagnosis and Therapy of Hepatitis B Virus Infection. The German Guideline. Z Gastroenterol 2011; 49(7): 871-930.
  4. Lok ASF: Hepatitis B virus: Overview of management. UpToDate 1/2017
  5. AWMF-Leitlinie: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion. 2010. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-012.html
  6. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und weitere Fachgesellschaften: Aktuelle Empfehlung zur Therapie der chronischen Hepatitis C. Stand 12/2016. https://www.dgvs.de/wissen-kompakt/leitlinien/leitlinien-der-dgvs/hepatitis-c/
  7. Moradpour D, Müllhaupt B: Hepatitis C: aktuelle Therapie. Swiss Medical Forum 2015;15(17):366–370 .
  8. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. Joint panel from the American Association of the Study of Liver Diseases and the Infectious Diseases Society of America. http://www.hcvguidelines.org/ (August 2016).
  9. Hepatitis-E-Virus: Stellungnahmen des Arbeitskreises Blut des Bundesministeriums für Gesundheit (BGA) http://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/AK_Blut/Stellungnahmen/download/HEV.pdf?blob=publicationFile
  10. Béguelin C, Montserrat F, et al.: Hepatitis E – eine nicht zu unterschätzende Erkrankung. Swiss Medical Forum 2016;16(24):510–514.
  11. Sheth SG, Chopra S: Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate 1/2017
  12. Sheth SG, Chopra S: Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate 11/2016.
  13. Müller-Leisse J, Dufour JF: Fettleber. Schweiz Med Forum 2014;14(15):314–316.
  14. Musso G, et al.: A meta-analysis of randomized trials for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2010 Jul;52(1):79-104.
  15. Chalasani N, et al.: The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology. 2012;142(7):1592.
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  17. Larson AM: Drug-induced liver injury. UpToDate 5/2015
  18. Heneghan MA: Autoimmune hepatitis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate 1/2017
  19. Heneghan MA: Autoimmune hepatitis: Treatment. UpToDate 1/2017
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  21. Kowdley KV: Primary sclerosing cholangitis in adults: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate 1/2016
  22. Trautwein, Gastroenterologe, 2013; 20-26
  23. Younossi ZM, Stepanova M, Afendy M, Fang Y, Younossi Y, Mir H, Srishord M (2011) Changes in the prevalence of the most common causes of chronic liver diseases in the United States from 1988 to 2008. Clin Gastroenterol Hepatol 9:524–530
  24. Kemmer N, Neff GW, Franco E, Osman-Mohammed H, Leone J, Parkinson E, Cece E, Alsina A (2013) Nonalcoholic fatty liver disease epidemic and its implications for liver transplantation. Transplantation 96:860–862.
  25. Thoma C, Day CP, Trenell MI (2012): Lifestyle interventions for the treatment of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J Hepatol 56:255–266

Informationen für Patienten: http://www.hepatitis-schweiz.ch/de/

9. Anhang

Abbildung 2: Abklärung bei Verdacht auf Hepatitis C (aus [5])

Algorithmus 2: Abklärung bei Verdacht auf Hepatitis C

 Abbildung 3: Diagnostischer Algorithmus bei NAFLD, Indikation zur Leberbiopsie (aus: Dtsch Arztebl 2012; 109(27-28):477-83)GL Hepatitis Abb 3

 Tabelle: Indikation zur Leberbiopsie (aus: Dtsch Arztebl 2012; 109(27-28):477-83)GL Hepatitis Tab

Impressum

Diese Guideline wurde im Mai 2017 aktualisiert.
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Herausgeber: Dr. med. Felix Huber
Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise
Autoren: Dr. med. Markus Fliegner, Dr. med. Uwe Beise  

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