Arthrose

Erstellt von: Hana Sajdl / Luzi Dubs / Uwe Beise|Zuletzt revidiert: 06/2013

Inhalt

Kurzversion

Symptome 

  • Schmerz (Anlauf-, Bewegungs-, Nacht-, Dauerschmerz)
  • Funktionseinbusse (Steifigkeit, Bewegungseinschränkung)
  • ausserdem: Krepitation, erhöhte Empfindlichkeit gegen Nässe und Kälte, schubweiser progredienter Verlauf.

Diagnostik

  • Inspektorisch: Schwellung mit und ohne Verdickung der Gelenkkonturen, Fehlstellung, Schonhaltung
  • palpatorisch: Druckdolenz der synovialen Strukturen
  • funktional: Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit.
  • Röntgen: ist oft verzichtbar. Das Rö-Bild sagt über die klinische Relevanz der Veränderungen wenig aus. Typische Befunde: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, subchondrale Zysten. Indikation: allenfalls zur Differentialdiagnose, wenn Hinweise auf eine Arthritis, Unfallfolge und/ oder Systemerkrankung (siehe Red Flags mediX Guideline Rückenschmerz) bestehen, sowie präoperativ. MRI/CT: selten bei speziellen Fragestellungen notwendig: z.B. therapieresistente cervikoradikuläre oder lumboradikuläre Syndrome, Rotatorenmanschettenläsionen der Schulter, Meniskusschädigungen des Kniegelenks oder Labrumläsionen des Hüftgelenks. Bei den beiden letzteren ist oft zur besseren Beurteilung ein Arthro-MRI (mit Kontrast) nötig. CT evtl. zur Beurteilung von Knochenpathologien, zumeist im Zusammenhang mit intraartikulären Frakturen.

Nicht-pharmakologische Therapie

  • Aufklärung/Selbstmanagement: wichtig ist Aufklärung über die Erkrankung sowie die Befähigung zum Selbstmanagement. Regelmässig 2-3x wöchentlich geeignete Bewegungstherapie in einer Gruppe oder selbstständig. Unterstützend evtl. verhaltenstherapeutische Massnahmen der Schmerzbewältigung (Copingstrategie).
  • Ruhigstellung: Bei akuten Schmerzexazerbationen vorübergehende Entlastung (z.B. Gehstock). Bei Ruhigstellung des Schultergelenkes mehrmals täglich Pendelübungen (wg. Kontrakturgefahr!).
  • Bewegungstherapie: nach dem Motto: Viel bewegen, wenig belasten! Bei stärkeren Schmerzen ist regelmässige Bewegung im Wasser hilfreich, z.B. Schwimmen in Rückenlage (Rücken), Crawl (Schultern), Aquajogging (Knie/Hüften).
  • Physiotherapie: Regelmässige muskuläre Kräftigung, inklusive Heimprogramm. Die Wirksamkeit von Ultraschall und Elektrotherapie ist nicht erwiesen bzw. wird kontrovers diskutiert.
  • Orthesen/Schuhwerk: bei Patienten mit akuter Schmerzsymptomatik, welche häufig mit Instabilitätsgefühl assoziiert ist, stabilisierende Orthese des betroffenen Gelenkes. Schuheinlagen, Schuh-Absatzhöhe, Härte und Form der Schuhsohle zur gezielten Entlastung der Fuss-, Sprung- oder Kniegelenkskompartimente.
  • Gelenkschutz: Hilfsmittel im Haushalt und Körperpflege erhöhen die Selbstständigkeit → Broschüre der Rheumaliga. 
  • Akupunktur: Akupunktur kann Schmerzsymptome lindern, die Effektstärke ist relativ gering.

Phamakotherapie

1. Analgetika

  • Paracetamol in Dosen von 3-4g/Tag ist Medikament der 1. Wahl.
  • Opioidderivate (z.B. Codein) können ev. versucht werden, wenn Paracetamol oder NSAR nicht wirken, auch in Kombination mit ihnen.
  • NSAR / COX-2-Hemmer bei ungenügendem Ansprechen auf Paracetamol, v.a. bei entzündlicher Exazerbation. Regel: möglichst kurz, möglichst geringe Dosis! NSAR: Ibuprofen (max. 2400 mg/d), Diclofenac (max. 150 mg/d), Naproxen (max. 750 mg/d). Ibuprofen nicht bei gleichzeitiger ASS-Therapie! Cave: gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale NW. COX-2-Hemmer (Coxibe): Celecoxib (Celebrex®) und Etoricoxib (Arcoxia®); sind wirksam wie klassische NSAR, aber magenverträglicher. Kombination NSRA/PPI: Naproxen+Esomeprazol (Vimovo®) Differentialtherapie unter Berücksichtigung von Risikofaktoren, s. Seite 5

2. Intraartikuläre Steroide

  • bei akuter Schmerz- und Entzündungssymptomatik. Maximale Wirkung nach 1 Woche, dann abnehmend. Die kristalline Suspension kann zu einer transienten milden Synovitis oder Flush/Gesichtsrötung führen. Vorgehen bei intraartikulärer Injektion: siehe Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie http://www.rheuma-net.ch/Richtlinien (dort pdf „Injektionen“)

3. SYSADOA / Chondroprotektiva

  • Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat: In Studien von hoher Qualität ist die Wirksamkeit hinsichtlich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung gering oder auf Plazeboniveau.
  • Intraartikuläre Hyaluronsäure: umstritten, geringe Wirksamkeit mit fraglicher klinischer Relevanz. Deutlich teurer als Cortison, aber sicher nicht wirksamer. mediX empfiehlt die routinemässige Anwendung von SYSADOA nicht.

4. Capsaicin (topisch): wirkt schmerzlindernd, muss 2-3x tgl. appliziert werden, der Effekt tritt erst nach 2-3 Wochen auf.

5. NSAR (topisch): sind wirksam, bei etwas weniger GI-Nebenwirkungen verglichen mit oralen NSAR.

6. Phytopharmaka, Homöopathika: bislang ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis.

 

Hinweis: Zur Diagnostik und Therapie der einzelnen Gelenkmanifestationen s.u. die entsprechenden Kapitel.

 

 

 

1. Allgemeiner Teil: Anamnese, Diagnostik, Therapie

1. Ätiologie

unbekannt. Missverhältnis zwischen Gelenkbelastung und -belastbarkeit. Mehr oder weniger ausgeprägter Zusammenhang mit Veranlagung und erhöhter akuter/chronischer Überbelastung. Familiäre Häufung kommt vor. 

2. Epidemiologie

häufigste Gelenkerkrankung. Radiologische Kniearthrose bei über 80-jährigen Frauen 50% und Männern 33% (1). Klinisch relevante Knie-, Hand-, und Hüftarthrosen wurden bei 8,9 Prozent der erwachsenen Bevölkerung nachgewiesen (2). Häufigkeitsangaben aber schwierig, wegen unpräziser Abgrenzung zwischen natürlichen Alterungsprozessen und krankhafter Manifestation.

3. Anamnese/Symptome

Schmerz

  • Anlaufschmerz
  • Bewegungs-/Belastungsschmerz
  •  Nacht-, Dauerschmerz

Funktionseinbussen

  • Bewegungseinschränkung
  • Einschränkungen im Alltag
  • Hilfsmittelbedarf

Sonstiges

  • Verdickung/Vergröberung der Gelenkstrukturen
  • erhöhte Empfindlichkeit gegen Nässe, Kälte
  • schubweiser progredienter Verlauf

4. Diagnostik(3)

  • inspektorisch: Schwellung mit und ohne Verdickung der Gelenkkonturen, Fehlstellung, Schonhaltung
  • palpatorisch: Druckdolenz der synovialen Strukturen (bei aktivierter Arthrose DD rheumatoide Arthritis).
  • funktional: Einschränkungen der aktiven und passiven Beweglichkeit.

Röntgen: ist oft verzichtbar. Das Rö-Bild ist geeignet, den Schweregrad der Knorpelschädigung zu bestimmen, sagt aber über die klinische Relevanz der Veränderungen zu wenig aus. Typische Befunde: Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung, Osteophyten, subchondrale Zysten. Indikation: allenfalls zur Differentialdiagnose, wenn Hinweise auf eine Arthritis, Unfallfolge oder Systemerkrankung (siehe Red Flags mediX Guideline Rückenschmerz) bestehen, sowie präoperativ.

MRI/CT: sind gelegentlich bei speziellen Fragestellungen notwendig: z.B. therapieresistente cervikoradikuläre/lumboradikulären Syndrome, Meniskusschädigungen des Kniegelenks, Rotatorenmanschettenläsionen der Schulter, oder Labrumläsionen des Hüftgelenks, bei den zwei letzteren ist oft zur besseren Beurteilung ein Arthro-MRI (mit Kontrast) nötig. CT am ehesten zur Beurteilung von Knochenpathologien, zumeist im Zusammenhang mit intraartikulären Frakturen.

Sonographie: am ehesten zur Beurteilung der Rotatorenmanschette (abhängig von Expertise des Untersuchers). Die sonographisch kontrollierte Punktion eines Gelenkes ist medizinisch nicht notwendig.

5. Nichtpharmakologische Therapie

Aufklärung/Selbstmanagement: Die Arthrose ist eine chronisch verlaufende Krankheit. Deshalb sind die wichtigsten Massnahmen die Aufklärung über die Erkrankung, deren Verlauf sowie die Befähigung zum Selbstmanagement inklusive Verhalten bei Schmerzexazerbation, zur Adaptation und Prophylaxe im Alltagsleben. Je nach Lokalisation können die nicht pharmakologischen Massnahmen variieren. Idealerweise sollten regelmässig 2-3x wöchentlich geeignete Bewegungstherapie in einer Gruppe oder selbstständig durchgeführt werden. Unterstützend können verhaltenstherapeutische Massnahmen der Schmerzbewältigung sein (Copingstrategie).

Ruhigstellung: Bei akuten Schmerzexazerbationen ist eine vorübergehende Entlastung z.B. mittels eines Gehstockes sinnvoll. Im Bereich des Schultergelenkes sollten bei Ruhigstellung mehrmals täglich Pendelübungen gemacht werden, weil sich im Schultergelenk bei länger andauernder Ruhigstellung schnell Kontrakturen entwickeln können. Bewegungstherapie: das Motto lautet: Viel bewegen, wenig belasten. Bei stärkeren Schmerzen ist regelmässige Bewegung im Wasser hilfreich, beispielsweise Schwimmen in Rückenlage (Rücken), Crawl (Schultern), Aquajogging (Knie/Hüften). Die Rheumaliga bietet in einigen Kantonen Kurse im Wasser an: Aquacur (physiotherapeutisch geleitete Gruppe, ärztliche Verschreibung nötig) und Aquafit (Gymnastiklehrerin, keine ärztliche Verschreibung nötig). Velofahren, Nordic-Walking, Langlaufen sind auch geeignete Bewegungsformen für Arthrosepatienten. Übungen mit Teraband.

Physiotherapie: Regelmässige muskuläre Kräftigung, inklusive Heimprogramm. Die Wirksamkeit von Ultraschall und Elektrotherapie ist nicht erwiesen bzw. wird kontrovers diskutiert. Orthesen/Schuhwerk: Patienten mit akuter Schmerzsymptomatik, welche häufig mit Instabilitätsgefühl assoziiert ist, können von einer stabilisierenden Orthese des betroffenen Gelenkes profitieren. Schuheinlagen, Schuh-Absatzhöhe, Härte und Form der Schuhsohle können durch Veränderung der Statik zu gezielter Entlastung der Fuss-, Sprung- oder Kniegelenkskompartimente beitragen. Schuheinlagen sind meist nur bei symptomatischen Fussfehlstellungen sinnvoll.

 

...Fortsetzung "Nichtpharmakologische Therapie"

Gelenkschutz: Hilfsmittel im Haushalt und Körperpflege erhöhen die Selbstständigkeit, die Rheumaliga hat eine Broschüre herausgegeben, in der diese aufgelistet sind und bestellt werden können (http://www.rheumaliga-shop.ch/de/publikationen/pravention/gelenk-schutz.html, http://www.rheumaliga.ch/ch/Hilfsmittel_Beratung )

Akupunktur: Akupunktur kann Schmerzsymptome lindern, die Effektstärke ist relativ gering (3,4). Gerac-Studie: Akupunktur nach TCM bei Kniearthrose war konservativer Therapie (Physiotherapie und Analgetika bei Bedarf) überlegen, jedoch nicht besser als Sham-Akupunktur (25).

6. Pharmakotherapie (3-10)

1. Analgetika 

    • Paracetamol in Dosen von 3-4g/Tag ist Medikament der 1. Wahl. Relativ gute Verträglichkeit trotz bekannter Hepatotoxizität. In höheren Dosen kann ev. das Hb um >1 g/dl abfallen, was i.d.R. ohne klinische Relevanz ist (7,8)
    • Opioidderivate (z.B. Codein) können ev. versucht werden, wenn Paracetamol oder NSAR nicht wirken, auch in Kombination mit ihnen (3).
    • NSAR / COX-2-Hemmer: bei ungenügendem Ansprechen auf Paracetamol, v.a. bei entzündlicher Exazerbation. Möglichst kurz, möglichst geringe Dosis! NSAR: Ibuprofen (max. 2400 mg/d), Diclofenac (max. 150 mg/d), Naproxen (max. 750 mg/d). Ibuprofen nicht bei gleichzeitiger ASS-Therapie. Cave: gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale NW. COX-2-Hemmer (Coxibe): Celecoxib (Celebrex®) und Etoricoxib (Arcoxia®); sind wirksam wie klassische NSAR, aber magenverträglicher. Kombination NSAR/PPI: Naproxen plus Esomeprazol (Vimovo®)

Vorschlag Differentialtherapie (7,9): 

  • Niedriges GI-Risiko: nur NSAR
  • mittleres Risiko (1-2 RF): NSAR plus PPI, ev. Coxib-Monotherapie
  •  hohes GI-Risiko: Coxib plus PPI (z.B. bei Ulkus).
  • Hohes Kv Risiko: NSAR/Coxib nur mit grösster Zurückhaltung, möglichst ganz verzichten.
  • Niedriges GI-Risiko, hohes kv Risiko: Naproxen - bei gleichzeitiger ASS-Indikation plus PPI.
  • Hohes GI- und kv Risiko: möglichst auf NSAR/Coxibe verzichten. Falls unumgänglich, abwägen, welche Risiken höher sind. Bei höherem kv Risiko Naproxen plus PPI, bei höherem GI Risiko Coxib plus PPI.

2.Intraartikuläre Steroide (5,6,11)

bei akuter Schmerz- und Entzündungssymptomatik. Maximale Wirkung nach 1 Wo., dann abnehmend. Bei wiederholten Injektionen alle 3 Monate soll nach 2 Jahren keine Wirkung mehr nachweisbar sein (11). Die kristalline Suspension kann zu einer transienten milden Synovitis oder Flush/Gesichtsrötung führen. Vorgehen bei intraartikulärer Injektion: http://www.rheuma-net.ch/Richtlinien.

3. SYSADOA/Chondroprotektiva

Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat: Widersprüchliche Studienergebnisse und Expertenmeinungen (12-16,22). In Studien von hoher Qualität ist die Wirksamkeit hinsichtlich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung gering oder auf Plazeboniveau (13). • Intraartikuläre Hyaluronsäure: umstritten, geringe Wirksamkeit, klinische Relevanz steht in Frage (14). Jedenfalls keine bessere Wirkung als Cortison, dafür erheblich teurer. mediX empfiehlt die routinemässige Anwendung von SYSADOA nicht.

4. Capsaicin (topisch)

 Wirkt schmerzstillend bei Arthrose, muss 2-3x tgl appliziert werden, der Effekt tritt erst nach 2-3 Wochen auf. 

5. topische NSAR

lt. Cochrane-Review 2012 bei Knie- und Handarthrose so wirksam wie orale NSAR (26). Die meisten Studien wurden mit Diclofenac durchgeführt. Einschränkung: publication bias wahrscheinlich.

6. Phytopharmaka (z.B. Teufelskralle, Arnika), Homöopathika, Arthrose-Diäten: bislang ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis. 

7. Chirurgische Therapie

  • Arthroskopische Interventionen: Arthroskopisches Débridement mit Lavage (s.Abschnitt Kniegelenk)
  • Arthroplastik Indikation: Therapierefrektäre Arthroseschmerzen mit deutlicher Behinderung in Beruf und Alltag. Wirksam in Bezug auf Schmerzen und Funktion, am besten ist dies bei der Hüfte und Kniegelenk dokumentiert.
  • Haltbarkeit Kunstgelenk: ungefähr 15 -30 Jahre (Knieprothese eher länger haltbar als Hüftprothese).

2. Spezifische Gelenkmanifestationen

Die Arthrose tritt häufig im Bereich der Fingergelenke, Knie, Hüfte, Hand und Rücken auf, seltener im Bereich des Ellbogens, des Schultergelenks und der Fussgelenke.

2.1. Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) (17)

Riskofaktoren/Ursachen:  Übergewicht, ausgeprägte Stellungsanomalie (genu varus/valgus), starke Belastung (Sportler, Berufe mit knieender Belastung wie Bauarbeiter, Bodenleger), Trauma.

Symptome: s. oben (Allgemeiner Teil)

Körperliche Untersuchung:  

  • Inspektion: Veränderung des Gangbildes: Streckausfall, Achsenabweichung in der Standphase, Gelenkschwellung, aufgetriebene Gelenkkonturen.
  • Palpation: Hauptdruckschmerz v.a. anteromedial oder anterolateral über Condylus, Überwärmung, Erguss, synoviale Schwellung, schmerzhafte Krepitationen femoropatellär oder femorotibial
  • Funktionsprüfungen: eingeschränkte Beugung und Streckung, Instabilität in Frontalebene. Sagittal ist die Stabilität i.d.R. gut. Beachte: Knieschmerz kann coxogen oder spondylogen sein!

Meniskusschaden oder Knorpelschaden?

Differentialdiagnostisch bei Knieuntersuchung stets den Stellenwert einer Meniskusschädigung einschätzen. Meniskale Abnützungen gehen den chondralen oft um Jahre /Jahrzehnte voraus, können aber auch parallel manifest werden. Für Knorpelschaden sprechen: rasche Symptomlinderung nach NSAR, morgendlicher Anlaufschmerz, Druckschmerz über vorderem Femurcondylus. Für Meniskusschaden sprechen: subjektiv empfundene Torsionsempfindlichkeit, torsionsempfindlicher Gelenkspaltschmerz vorzugsweise posteromedial (isolierte anteromediale Meniskusschädigung gibt es nicht!). Bei lateraler Meniskusschädigung ist der Gelenkspalt eher im mittleren Drittel schmerzhaft, kann aber auch nach vorne und hinten empfindlich sein. Plötzlicher Schmerzbeginn (auch ohne Unfall oder unfallähnliches Ereignis), episodenhafter Verlauf, belastungsabhängige Schwellungsneigung.

Arthrose oder Arthritis? 

Gonarthrose: Beschwerden progredient, zunächst nur bei Belastung, Besserung durch Wärme.

Gonarthritis: oft Ruheschmerzen und Besserung durch Kälte, lokale Entzündungszeichen.

 Ausserdem: 

  • Die Bakerzyste ist eine häufige Nebenerscheinung eines Reizzustandes mit intraartikulärem Erguss, zumeist Ausdruck einer chronischen posteromedialen Meniskusschädigung.
  • Vordere Knieschmerzen finden sich häufig bei jungen Patienten und sind nicht unbedingt Ausdruck einer Patellararthrose. Umschriebene Knorpelschädigungen können aber vorkommen, speziell wenn synoviale Reizzeichen vorliegen. Die muskuläre Palpation (Triggerpunkte) und Funktionsprüfung (Verkürzung d. Quadriceps, in Bauchlage geprüft) sind für die klinische Beurteilung sehr wichtig, um die extraartikulären Co-Faktoren zu erfassen.

Röntgen: zur Beurteilung der Knorpelschädigung i.S. Gelenkspaltverschmälerung: seitenvergleichende Einbeinstandaufnahme ap und seitenvergleichende axiale Profilaufnahme der Patella in 40 Grad Flexion (Empfehlung Luzi Dubs). Seitenvergleich bringt grosse Vorteile: bei der Abgrenzung zur allfälligen Meniskusproblematik, zur Relevanzfrage von einseitigen Arthrosebefunden und Achsenfehlstellungen. Fehlende Gelenkspaltverschmälerung kann kleinere Knorpelschäden oder vertikale Risse ohne Substanzverlust nicht ausschliessen.

MRI: Bei fehlender Übereinstimmung zwischen Beschwerden, klinischem Befund und konventionellem Röntgenbild; bei fraglichem knöchernen Prozess (z.B. beginnende Osteonekrose); bei Unsicherheit, ob eine Meniskusschädigung (Indikation zur Arthroskopie) vorliegt.

Therapie

  • Konservative Behandlung (siehe Allgemeiner Teil), kniespezifisch prüfenswert: Velotraining auf Heimtrainer zur Beurteilung der Trainierbarkeit: 2-3x/Woche bei hohem Sattel und Vorgabe von 80 Umdrehungen/min zur Förderung von Kraft und Ausdauer. Während 15-20 min mit kontinuierlicher Steigerung des Widerstands, bis Pulsfrequenz zwischen 120 und 150/min und Leistung über 100 Watt entsteht (falls keine kardiovask. KI besteht).
  • Knietaping: für ca. 3 Wochen, kann Schmerzen und Bewegungseinschränkung lindern (4-6).
  • Schuhwerk mit Fersendämmung.
  • Arthroskopische Gelenksäuberung (Débridement) zur Entfernung v. devitalisiertem Knorpelgewebe und Menisken (18,19). Der Nutzen ist nicht allgemein anerkannt, auch nicht von den Autoren der methodisch besten Studie (19). Nach Interpretation von L. Dubs (20) zeigen diese Studie und die Erfahrungen jedoch, dass das Débridement bei richtiger Indikation zu klinisch relevanten Verbesserung führen kann. Die Erwartungen müssen nach Dubs aber vorsichtig formuliert werden. Die Prognose ist bei fehlender Achsendekompensation und erhaltenem Restknorpel günstiger, v.a. wenn Meniskussymptomatik vorherrscht.
  • Knorpelrekonstruktive Verfahren: autologe Chondrozytentransplantation, Mosaikplastik, Micro Fracturing sind nicht geeignet.
  • Gelenknahe Osteotomien können als letzte gelenkerhaltende Operation bei einseitiger medialer oder lateraler Arthrose im Endstadium einen Patientennutzen bringen. Indikation von erfahrenem Kniespezialisten.
  • Teilprothesen: sind wieder (gefährlich) im Aufwind, tendenziell bei jüngeren Patienten mit leicht eingeschränkter Sportfähigkeit. Schlechtere Langzeitergebnisse als Totalprothese (15-20% Wechselrate nach 5 Jahren). Ein Wechsel von Teil- zu Totalprothese ist belastender als das Auswechseln eines Polyethylenblocks nach Abnützung bei stabilem Implantat.
  • Totalprothesen: letzte Massnahme vor der Versteifung, wenn alle anderen weniger invasiven gelenkerhaltenden Massnahmen keine angemessene Lebensqualität mehr gewähren. Bei guter Indikation und Durchführung sehr gute Langzeitresultate (auch nach 30 Jahren).
  • Arthrodese: heute nur noch selten eingesetzt, am ehesten bei Protheseninfekt und nicht mehr rekonstruierbarem Gelenk mit Endoprothese.

2.2. Hüftgelenksarthrose (Coxarthrose)

Symptome:

  • Initiale Schmerzen in der Leiste, im Tensor- und Trochantergebiet, im Oberschenkel bis zum Knie, teils beim Anlaufen, teils nach Gehbelastung, selten nachts in Ruheposition.
  • Schwierigkeiten beim Schneiden der Zehennägel oder Anziehen der Strümpfe.

Untersuchungsbefunde:

  • Inspektorisch: Gangbild mit Streckausfall der Hüfte und Duchenne-Hinken (Verlagerung des Körperschwerpunktes über die betroffene Seite in der Standphase, Schrittverkürzung.
  • Funktional: Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit, zunächst d. Innenrotation, später Abduktion, Extension. Spätphase: fixierte Fehlhaltung oft in Aussenrotation, Flexion und/oder Adduktion. Trendelenburg-Zeichen positiv bei insuffizienter Glutealmuskulatur.
  • Palpatorisch: Druckschmerz in der Leiste und im Tensorgebiet. 

Spezialfälle: Hüftkopfnekrose: rasche Progredienz von Hüftschmerzen und Einschränkung beim Gehen (meist bei älteren Frauen). Zentrale Coxarthrose: meist bilateral, langsam progredient, oft noch gute Beweglichkeit, auch in Rotation. Gute Gehfähigkeit wegen noch gut erhaltenem Knorpel in der Belastungszone. Praktisch immer mit chronischen Kreuzschmerzen vergesellschaftet. Radiologisch eher Hüftprotrusion.

Röntgen:Beckenübersichts-Aufnahme ap liegend. Spezialaufnahmen allenfalls beim Facharzt

Therapie: 

  • Konservative Massnahmen (siehe Allgemeiner Teil) medikamentös, physiotherapeutisch, Verhaltensanpassung gemäss Erfahrungen bzgl. Wirkung, Nebenwirkung, Aufwand.
  • Intraartikuläre Steroid-Injektionen haben nicht den gleichen Effekt wie beim Kniegelenk.
  • Totalendoprothese: mit 2500 SFR/QUALY sehr gutes Kosten-Nutzenverhältnis. Voraussetzung ist aber korrekte Indikation, bewährtes Implantat und schonungsvolle Op-Technik. Minimal-invasive Techniken können ev. die Dauer der Rehabilitation verkürzen, in Endoprotheseregistern ist aber die Zahl der Komplikationen gestiegen (Infektion, Hüftluxation), sodass noch Zurückhaltung am Platz ist.
  • Gelenknahe hüftnahe Osteotomien spielen heute keine Rolle mehr.
  • Endoprothetische Oberflächenersatz-Op (Hip-Resurfacing) haben zuletzt eine Renaissance erlebt. Die Langzeitresultate sind aber eher enttäuschend, allergische Reaktionen und erhöhte Metallionenkonzentrationen im Blut führen zu erhöhtem Kontrollaufwand und häufigen Wechsel- OP’s. Mit dem Pfannenresurfacing schafft man sich das Problem einer erschwerten späteren Pfannenimplantation. 

 

2.3. Handgelenks- und Fingerarthrose

Vorkommen: ♀:♂ = 10:1

Symptome:.

  • Leitsymptom belastungsabhängige, später auch Ruheschmerzen; meist sind mehrere Gelenke betroffen. Die Handgelenksarthrose tritt selten idiopathisch auf, zumeist posttraumatisch.
  • Interphalangealgelenke PIP (Bouchard) und DIP (Heberden): Schmerzen, Schwellung, Knötchen und Bewegungseinschränkung, Instabilität.
  • Rhizarthrose im Daumensattelgelenk: im Anfangsstadium meist nur belastungsabhängige Schmerzen. In späteren Stadien Ruheschmerz, ev. in andere Bereiche ausstrahlend. Schwellung und Kapselschmerz bei Druck auf Sattelgelenk oder krepitierender passiver Bewegungsschmerz. Begleitend oft auch Parästhesien aller Finger (DD: Carpaltunnelsyndrom).  DD rheumatoide Arthritis: meist symmetrischer Befall mit Synovitis von MCP, PIP und Handgelenken, begleitet von Morgensteifigkeit über 1 Stunde, volarer Handgelenksbeugeschmerz. Typisch: Ulnardeviation der Langfinger und noch recht gut erhaltene Beweglichkeit trotz starker Schwellung.

Röntgen: speziell bei zu erwartenden therapeutischen Konsequenzen oder zur DD Arthritis.

Therapie:

  • bei Schmerzen und Bewegungseinschränkung, fast immer konservativ.
  • Medikamentös: Paracetamol, NSAR (topisch oder bei Bedarf oral), ev. intraart. Steroidinjektion
  • Radiosynoviorthese: bei Arthrose ungeeignet, bei Polyarthritis diskutabel.
  • Operationen: Am DIP eher Arthrodese, am PIP eher Arthroplastik, speziell bei funktionell eingeschränkten Fähigkeiten bzw. erheblichen Instabilitäten. 
  • Bei Rhizarthrose: Behandlung mit Wärme, Manualtherapie, Ruhigstellung des Gelenkes durch Anlegen einer Manschette oder einer Schiene. Intraartikuläre Steroidinjektionen können lange Beruhigungsphasen zur Folge haben. Operation: Resektionsarthroplastik, zumeist mit autologem (Sehnen-)Interponat.

2.4. Fussgelenksarthrose

Am häufigsten betroffen sind das obere Sprunggelenk, das Grosszehengrundgelenk (Hallux rigidus) sowie die Fusswurzel- und Rückfussgelenke. Das OSG wird zumeist postraumatisch nach intraartikulärer Fraktur arthrotisch, das USG nach Calcaneustrümmerfraktur.

Symptome:

  • Am OSG belastungsabhängig, später beim Anlaufen Schmerzen rundherum mit Schwellungsneigung. Selten Instabilitätszeichen, diese allenfalls als Ausdruck eines propriozeptiven Defizits.
  • Am USG eher Steifigkeitsgefühl und diffuser Schmerz.
  • Am MTP-I (Grosszehengrundgelenk) Schmerzen speziell beim Barfussgehen in der Abroll- bzw. Propulsionsphase, in gutem Schuhwerk eher weniger Schmerzen (Abrollschutz), ev. Platzprobleme in einem engeren Schuh wegen Schwellung.

Diagnostik:

  • Inspektorisch Bewegungshemmung im Abrollvorgang. Aufgetriebene Gelenke. Funktionell eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit mit passiven Bewegungsschmerzen. Palpatorisch Schmerzempfindlichkeit in den synovialen Strukturen.
  • Eine Arthrose im USG zeigt sich in einem druckschmerzhaften Sinus tarsi, das USG kann bis zu Wackelbewegungen ankylosiert sein.

 

Therapie: 

  • Akuttherapie: Immobilisation/Reduktion der Belastung, Verzicht auf sportliche Aktivität, lokale antiphlogistische und schmerzlindernde Massnahmen (z.B. Kälteapplikation, Steroidinjektionen, Phonophorese). Ev. Paracetamol, NSAR oral bei Synovitis.
  • Nach Abklingen der akuten Phase und chronischen Schmerzen: Optimierung der Schuhversorgung zwecks Gelenkschutz beim Abrollen: Schuheinlagen nach Mass können bereits ausreichen. An mehreren Paar Schuhen für Beruf und Alltag können bei Rückfussproblemen Pufferabsätze, Brandsohlenverstärkung und Abrollrampe, bei Vorfussproblemen eine vordere Abrollrampe und Brandsohlenverstärkung verordnet werden. Physiotherapie macht selten Sinn. Intraartikuläre Steroidinjektionen können erstaunlich lang anhaltende Wirkung zeigen und gehören in der Regel vor die Operationen.
  • Operationen: Bei den Sprunggelenken gibt es keine sinnvollen gelenkerhaltenden Eingriffe, es geht dabei eher um die Indikation zur Arthrodese, am OSG zudem um die Arthroplastik. Grundsätzlich kann man argumentieren, dass ein steiferes OSG eher arthrodesiert werden sollte, ein noch gut bewegliches OSG könnte einer Arthroplastik zugeführt werden. Es besteht aber immer noch ein gewisser Expertenstreit. Beim Grosszehengrundgelenk werden Resektions-Arthroplastik, Arthrodese, Osteotomie und auch Arthroplastik angewendet und kontrovers diskutiert. Die Nicht-Arthrodesen sollten als Rückzugsmöglichkeit eine spätere Arthrodese offenhalten.

2.5. Schulterarthrose

Da der Schultergürtel komplex aufgebaut ist (glenohumeral, acromioclaviculär und sternoclaviculär als weitgehend chondrale, echte Gelenke, subacromial mit der Rotatorenmanschette und scapulothorakal als funktionelle Gelenke), sollte zunächst versucht werden, die Beschwerden einem oder mehreren anatomischen Substraten zuzuordnen und auch von spondylogenen Schmerzsyndromen der HWS abzugrenzen.

2.5.1 Schultereckgelenk (AC-Gelenk):

Ätiologie: oft posttraumatisch durch wiederholte seitliche Direktkontusionen (Schwinger), ac- Luxationen Grad I-II oder chronische Expositionen bei Überkopfarbeiten. Bei dritt- bis fünftgradigen ac-Luxationen mit Sprengung der coracoclaviculären Bänder muss im weiteren Krankheits- bzw. Heilungsverlauf nicht unbedingt eine spätere AC-Arthrose erwartet werden, da keine echte Artikulation mehr vorliegt.

Symptome: punktuelle, ziehende Schmerzen in der AC-Region, verstärkt bei Adduktion oder Belastung über Kopfhöhe. Das Liegen nachts auf der betroffenen Seite kann schmerzverstärkend sein.

Diagnostik:

  • inspektorisch: Vorwölbung über AC-Gelenks. DD: bei AC-Luxation (II-V) gemäss Rockwood Klassifikation mit Ruptur der cc- und ac-Bänder ist die Schulter abgesenkt, die Clavicula angehoben (Bild kann oligosymptomatisch sein).
  • Tastbefund: Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des AC-Gelenkes. Oberer schmerzhafter Bogen: die seitliche Elevation des Armes zwischen 90 bis 130° löst Schmerzen aus. 
  • Positiver Hyperadduktionstest: Schmerzen in der Schulter, wenn der betroffene Arm vor dem Körper ruckartig in Richtung Körpermitte geführt wird.

Röntgen: in 2 Ebenen am besten im Seitenvergleich, kann zur DD hilfreich sein.

Therapie: meist konservativ, wirkungsvollste Massnahme: intraartikuläre Injektion von kranial her mit einer Mischung von 1 ml Kristallsteroid und 3-4 cc Lokalanästhetikum. Nach 2 Minuten hat man die diagnostische Information der klinischen Relevanz durch intraartikuläre Applikation des LA (falls korrekt appliziert). NSAR wirken weniger gut.

2.5.2 Subacromialraum (Impingement-Syndrom)

Ätiologie: chronische degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette bis zu spontanen Rupturen gefördert durch enge räumliche Verhältnisse (Konflikt mit den unterschiedlichen Ausprägungen der vorderen Acromionanteile, gehäuft bei Os acromiale oder caudalen Osteophyten bei AC-Arthrose). Durch Unfälle, speziell von Kontusionscharakter, reissen gesunde Rotatorenmanschetten nicht, es können jedoch vorbestehende Schädigungen verschlechtert werden. Im Extremfall kommt es zum Humeruskopfhochstand mit Anschlag des Kopfes am Unterrand des Acromions bei Abrutsch der Manschettenanteile. Impingement-Syndrome können auch bei der Tendinitis calcarea oder bei banalen Reizungen der subacromialen Bursa auftreten. Symptome: 

  •  bewegungsunabhängiger Schmerz mit einem schmerzhaften Bogen zwischen 70 und 110 Grad seitlicher Abduktion, bei Bursitis auch in Ruhe und speziell nachts.
  • Schmerz bei Druck auf den vorderen coracoacromialen Bogen.
  •  Je nach Schweregrad der Rotatorenmanschettenschädigung Missverhältnis zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit der Schulter.
  • Bei isolierten subacromialen Manschettenschädigungen ist die passive Beweglichkeit praktisch immer frei, dies im Gegensatz zur eigentlichen Omarthrose und der retraktiven Capsulitis, wo stets eine passive Einschränkung in Rotation und Elevation vorliegt.
  • Subacromiale Infiltrationen mit Lokalanästhesie (mit oder ohne Steroidzusatz) von der Seite her eingebracht, können die Diagnose eines subacromialen Konfliktes rasch erhärten, wenn nach wenigen Minuten der schmerzhafte Bogen verschwindet. Dann lassen sich auch die resistiven Manschettentests besser durchführen (Aussenrotation gegen Widerstand in seitlicher 90-Grad- Abduktion).

Therapie: Wenn bei funktionell einigermassen intakter Manschette die subacromialen oder intraartikulären Infiltrationen mit Steroidzusatz und die physiotherapeutischen Massnahmen längerfristig keinen Erfolg bringen, sind die operativen Massnahmen der Défilée-Erweiterungen zu diskutieren. Bei funktionell relevanten Manschettenschädigungen rechtzeitig die rekonstruktiven Möglichkeiten der Sehnenplatte erwägen, da ein zu langes Zuwarten (mehr als 6 Monate ab Funktionsverlust) sekundär zur Muskelretraktion und somit zur erschwerten oder verunmöglichten Rekonstruierbarkeit führen kann.

2.5.3 Retraktive Capsulitis (Frozen shoulder):   

häufiger bei Frauen (35-55 J.). Ätiologie unbekannt. Stets selbstlimitierend mit den Merkmalen einer Weichteildystrophie. Die Therapie ist weitgehend konservativ medikamentös: Glenohumerale Injektionen von ventral her mit einer Mischung von 1cc Steroid und 9cc Lokalanästhetikum können die physiotherapeutische Behandlung ermöglichen oder erleichtern. Geschlossene Narkosemobilisationen nur bei sehr hartnäckigen Fällen, eine arthroskopische Lösung ist nicht unbedingt notwendig.

2.5.4 Tendinitis calcarea 

Ebenfalls meist bei Frauen in den mittleren Lebensabschnitten. Klinisches Bild eines seitlichen „painful arc“, oft kombiniert mit schmerzhaften Prüfungen der passiven Beweglichkeit in Abduktion und Rotation. Eine Schulter ap-Aufnahme sichert die Diagnose. Ein „ruhender“ Kalkherd ist ovalär, monotop, scharf begrenzt und homogen in der Struktur. Flauere, polytope, unscharf begrenzte Kalkherde weisen auf eine Kalkdynamik in Richtung Selbstauflösung hin. In solchen Situationen kann man machen, was man will, es kommt trotz der Therapie immer gut heraus! Die Rotatorenmanschette ist durch diese Krankheit nicht prognoserelevant geschädigt. Rezidive kommen an der gleichen Schulter nicht vor. Gutes Ansprechen auf Steroidinfiltration. Needling, Stosswellentherapie, Spülungen, operative Kalkherdentfernung allenfalls bei Therapieresistenz auf subacromiale Infiltrationen mit Steroiden.

2.5.5 Glenohumerale Arthrose (Omarthrose)

Kommt selten spontan zur Manifestation, meist sekundär nach Trauma/Fraktur rezidivierende Luxationen (speziell wenn operiert) oder Infektion. Bei der Polyarthritis oft auch Schultergelenksbefall, gelegentlich mit Osteonekrose und Chondrocalcinose verbunden. Kann auch bei der Caisson-Krankheit der Taucher vorkommen. Die primäre Form betrifft praktisch nur über 60-jährige.

Symptome: Bewegungsschmerzen langsam progredient mit gleichzeitiger Einschränkung des Aktionsradius bis zur Erschwerung oder Behinderung der Selbstversorgung und Körperpflege. Bei einseitigem Befall meistens lange Zeit noch gute Kompensationsfähigkeit durch die Gegenseite. Oftmals starker nächtlicher Ruheschmerz. Inspektorisch Schonhaltung, in der Bewegungsprüfung Einschränkung der passiven Beweglichkeit verbunden mit schmerzhaften Krepitationen.

Röntgen: sichert die Diagnose der glenohumeralen Schädigung.

Therapie: Konservatives Spektrum mit symptomatisch wirkenden Medikamenten, auch NSAR, evt. intraartikulär Steroide glenohumeral, bei Manschettenschaden auch seitlich subacromial, mobilisierende Physiotherapie. Ergotherapeutische Beratung bezüglich Hilfsmittel zur Verbesserung der Selbständigkeit. Bei starken therapieresistenten Nachtschmerzen und drohendem Verlustes an Selbständigkeit Kontaktaufnahme mit dem Orthopäden hinsichtlich Schulterprothese. Auch bei ausgedehnten Rotatorenmanschettenschäden kann mit der „Inversen Prothese“ erfolgreich behandelt werden.

2.6 Rückenarthrose

Betroffen sind häufig die Intervertebralgelenke und die Zwischenwirbelscheiben, die resultierenden Osteophyten können cervikal zu einer Myelopathie, und lumbal zum Syndrom des engen Spinalkanals führen. 

 

Das Thema wird ausführlich in der mediX GL Lumbago abgehandelt.

 

 

2.7 M. Forestier, Hypermobilität, Chondrocalcinose 

2.7.1. DISH Diffuse idiopathische skelettale Hyperostose (M. Forestier)

Vorkommen: vor dem 40. Lebensjahr sehr selten, Häufigkeit steigt mit zunehmendem Alter, bei über 40-jährigen von 2,6% (Frauen) bis 3,8% (Männer).

Ätiologie/Pathogenese: Nicht entzündliche Erkrankung mit Verkalkungs- und Verknöcherungsprozessen der paravertebralen Ligamente und peripheren Sehnen. Oft radiologischer Zufallsbefund, aber kaum Schmerzen. Die Ursache ist unbekannt, Assoziation mit Gicht, Diabetes.

Prophylaxe: Nach Gelenksersatzoperationen wird ein erhöhtes Risiko für heterotope Verknöcherungen beschrieben, deswegen ist hier eine Prophylaxe indiziert. Diese sollten vor dem 5. postoperativen Tag, idealerweise nach 24-48h begonnen werden: Indometacin (75-100mg/d, während 7-14Tagen) (23) oder Radiotherapie. 

 

2.7.2. Hypermotilitäts-Syndrom 

Symptome: wiederholte Gelenkbeschwerden und Rückenschmerzen v.a. bei jungen PatientInnen. Assoziiert mit Fibromyalgie und chronischen psychosomatischen Symptomen.

Kriterien: Adduktion Daumen zu Unterarm möglich, passive Hyperextension der Finger, Ellbogen- und Knieextension über 10 Grad, bei LWS-Flexion mit gestreckten Knien Handflächen auf dem Boden. Insgesamt bei beidseitigem Befund bis 9 Punkte erreichbar, Diagnosekriterium ist bei über 4 Punkten im Beigthon Score. 

Therapie: regelmässiges stabilisierendes Training und Gelenkschutz. 

2.7.3. CPPD (=Calcium pyrophosphate crystal deposition disease), Synonyme: Pseudogicht, Chondrocalcinose

Vorkommen: v.a. über 60-jährigen Patienten/innen. Assoziation mit Arthrosen, Hypothyreose, Gicht, Hypomagnesiämie, Hämochromatose und anderen, selteneren endokrinen und metabolischen Syndromen.

Symptome: Niederschlag von CPPD-Kristallen in Gelenken kann asymptomatisch sein, oder bis zu einer Arthritis eines oder mehrerer Gelenke führen. Die am häufigsten befallenen Gelenke sind: Knie, Handgelenke, MCP-Gelenke, Hüften, Schultern, Ellbogen und Rücken (in abnehmender Häufigkeit). Es kommen selbstlimitierende akute/subakute Arthritisschübe eines oder mehrerer Gelenke vor. Diese sind vergleichbar mit Gichtschüben, jedoch unterscheiden sie sich oft in der Lokalisation. Das Knie ist in über 50% der Fälle betroffen, das Zehengrundgelenk nur selten. Systemische Entzündungszeichen wie Fieber und positive (Labor-)Entzündungsparameter können vorkommen.

Diagnose: durch Untersuchung des Gelenkpunktats (Kristalle) und Röntgenbefund (punkt- oder linienförmige Hyperdensitäten im Faser-Hyalin oder Gelenksknorpel, Bursae, Ligamente)

Therapie: bei akuten Schmerzschübe Analgetika oder intraartikuläre Steroidinfiltrationen. Bei nachgewiesener Hypomagnesiämie konnte in einer Studie regelmässige Substitution eine Symptomreduktion bewirken (24).

 

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  23. Barthel T; Baumann B; Noth U; Eulert J Prophylaxis of heterotopic ossification after total hip arthroplasty: a prospective randomized study comparing indomethacin and meloxicam. Acta Orthop Scand 2002 Dec;73(6):611-4.
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Herausgeber: Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise

Autoren: Dr. med. Hana Sajdl, Dr. med. Luzi Dubs, Dr. med. Uwe Beise

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