Migrationsmedizin

Erstellt von: Felix Huber, Uwe Beise |Zuletzt revidiert: 06/2016

Inhaltsverzeichnis

 

Vorbemerkung:

In dieser Guideline geben wir eine kurze Übersicht zur Abklärung auf Tuberkulose, zu Impfungen bei Migranten und zur Behandlung der Skabies. Bei Bedarf werden wir die Guideline später um weitere Themen ergänzen, die für die Betreuung und Behandlung von Migranten von Bedeutung sind.

1. Abklärung auf Tuberkulose (1, 2)

  • Bei Migranten/Asylanten aus bestimmten Herkunftsregionen besteht ein erhöhtes Tuberkuloserisiko. Bei entsprechenden Symptomen gilt also: an TB denken und entsprechend abklären!
  • In der Schweiz werden asylsuchende Personen systematisch anlässlich ihres Aufnahmegesuchs befragt. Ein Thorax-Röntgen wird nur bei erhöhter Erkrankungswahrscheinlichkeit gemacht (ca. 6 % werden zum Röntgen geschickt, letztlich haben aber nur 1 % aller Asylsuchenden eine TB). Die Mehrzahl der Tuberkulosefälle tritt Monate oder Jahre nach dem Zuzug in die Schweiz auf.

Tuberkulose-Infektion:

  • Übertragung: aerogen durch bakterienhaltige Tröpfchen von hustenden Erkrankten
  • Symptome: v.a. Husten, Auswurf, Fieber, Gewichtsverlust
  • Infektionsrisiko: hängt ab von der Bakterien-Konzentration in der Luft sowie von der Nähe und Dauer des Kontakts zwischen der erkrankten und exponierten Person. Ein Ansteckungsrisiko besteht insbesondere, wenn jemand mehrere Stunden lang zusammen mit einer an aktiver Lungentuberkulose erkrankten, hustenden Person in einem geschlossenen Raum aufhält. Kein Infektionsrisiko besteht, wenn die erkrankte Person nicht hustet oder gegen TB behandelt wird.
  • Meldepflicht: besteht bei nachgewiesener aktiver TB (mit Erregernachweis), aber auch bei klinisch und radiologisch diagnostizierter TB (wahrscheinlicher, noch nicht bestätigter Fall mit ärztlichem Entscheid zur Kombinationsbehandlung).

Abklärungsgang

1. Anamnese

  • Bei der Anamnese kann ein Online-Fragebogen, der in verschiedenen Sprachen aktiviert werden kann, wichtige Hilfestellung geben: http://www.tb-screen.ch/app/home.php. Es ist dabei möglich, Patienten in ihrer Sprache in Schrift und Ton zu befragen.
  • Anhand der Symptomatik, des Herkunftslandes, der Vorgeschichte des Patienten und seiner Familie sowie dem Allgemeinzustand wird ein TB-Screening-Score errechnet.

2. Röntgen und Sputumprobe

Bei einem TB-Screening-Score ≥ 10 und wenn entsprechende TB-verdächtige Symptome vorliegen, sind folgende Abklärungen notwendig:

1. Röntgen-Thorax

bei positivem Rö-Befund: 

2. Mind. 3 Sputumproben (f. Mikroskopie, Genom-Amplifikation und Anlegen von Kulturen). Proben können auch aus Bronchialsekret, Pleura- oder andere Flüssigkeit, bei Kindern aus Magensaftaspirat gewonnen werden. Hinweis: Die Induktion mit einem Aerosol aus 3- bis 6-%iger hypertonischer Kochsalzlösung (mit Salbutamol) erleichtert die Sputumproduktion bei Patienten, die keine spontane Probe abgeben können. Zur Diagnostik einer TB nicht indiziert sind:

    • Mantoux-Test (intrakutaner Tuberkulintest) und QuantiFERON-TB® (Interferon Gamma Release Assay, IGRA). Beide Tests eignen sich weder zur Bestätigung einer aktiven TB, noch lässt sich mit ihnen der Nachweis führen, dass lebende Erreger vorhanden sind.
    • BSR.

Wann sind Mantoux- und Quantiferon-Test indiziert? 

  •  Mantoux- und Quantiferon-Test kommen im Rahmen der "Umgebungsuntersuchung" zum Einsatz (Untersuchung von symptomfreien Personen, die kürzlich [frühestens 8 Wochen nach letztem Kontakt] mit einer an ansteckender TB leidenden und unbehandelten Person Kontakt hatten). Bei Kindern < 5 J. wird dabei bevorzugt der Tuberkulintest empfohlen.
  • Weitere Indikationen sind: HIV-Infektion und vor der Gabe von Immunsuppressiva (z. B. TNF-Alpha-Hemmer)
  • Patienten mit einer latenten TB haben ein erhöhtes Risiko, eine TB zu entwickeln und sind deshalb Kandidaten für eine präventive Therapie. Hinweis: Umgebungsuntersuchungen werden von den Kantonsarztämtern (bzw. der kantonalen Lungenliga) durchgeführt.

2. Impfungen

1. Allgemeine Hinweise

  • Bei allen Migranten, die aus irgendeinem Grund in unsere Praxis kommen, soll der Impfstatus erhoben und die Impfungen komplettiert werden (am besten gleich bei der ganzen Familie!).
  • Bei Kommunikationsproblemen kann der Nationale Telefondolmetschdienst in Anspruch genommen werden: 0842 442 442 (http://0842-442-442.ch/home/index.html.) Ein Anruf kostet 3 Franken pro Minute und mindestens 30 Franken pro Auftrag.
  • Asylbewerber mit unbekanntem Impfstatus sind als ungeimpft zu betrachten.
  • Die Impfungen werden in einem Impfausweis der Asylbewerberin/des Asylbewerbers und in der Krankengeschichte dokumentiert.

Was ist bei Impfungen zu beachten?

 

  • Bei einer Verlängerung der regulären Impfabstände muss die Immunisierung nicht von vorne begonnen werden, denn jede Impfung zählt.
  • In vielen Ländern findet keine Röteln- und Mumps-Impfung zusammen mit der Masern-Impfung statt.
  • Nur wenige Entwicklungsländer impfen Kinder gegen Hib und Pneumokokken.
  • Varizellen sind in vielen tropischen Ländern weniger häufig, weshalb zahlreiche junge Erwachsene noch nicht immun sind.

2. Wie soll man bei unklarem Impfstatus vorgehen?

  • Ist der Impfstatus unklar, kann man sich bei dem individualisierten Impfplan an den in Tabelle 1 zusammengefassten Empfehlungen orientieren (3, 4). Ein praktisches Impfschema ohne Titerbestimmung ist in Tabelle 2 dargestellt. 
  • Im übrigen gelten die BAG-Empfehlungen zu Nachholimpfungen bei ungeimpften Kindern und Erwachsenen (siehe unter http://www.bag.admin.ch/ekif/04423/04428/index.html?lang=de)

Migrationsmedizin Tab 1,2

Migrationsmedizin Tab 2

3. Skabies (6–8)

Vorbemerkungen:

  • Fälle von Skabies kommen bei Migranten (v. a. aus Eritrea und Somalia) gehäuft vor. 
  • Die empfohlenen Skabies-Medikamente sind in der Schweiz nicht zugelassen (bzgl. Bestellung s. Kapitel 4)

Skabies-Infektionen:

  • Erreger: Krätzmilbe. Ausserhalb des menschlichen Körpers können Milben nur 24–48h bei niedriger Temperatur und relativ hoher Luftfeuchtigkeit überleben (21 Grad/50-80 % rel. Luftfeuchtigkeit).
  • Übertragung: Krätze ist von Mensch zu Mensch durch engen Körperkontakt sehr leicht übertragbar; seltener über Gegenstände wie Wäsche, Kleidung, Kissen, Plüschtiere oder Decken.
  • Inkubationszeit: bei Erstinfektion 2–6 Wochen. In diesem Zeitraum ist die Person i. d. R. symptomfrei, trägt aber bereits zur Weiterverbreitung bei. Bei einer Reinfektion zeigen sich die Symptome schon nach spätestens 1–2 Tagen.
  • Symptome: Beginn mit heftigem Jucken, besonders nachts, sowie ekzemartige Hautveränderungen (Abbildungen: http://www.dermis.net/dermisroot/de/16625/diagnose.htm.) Hautffloreszenzen: Papeln, Papulovesikeln, Pusteln. Prädilektionsstellen: Interdigitalräume, Handgelenke, Brustwarzen (perimammilär), Achseln, Ellenbogen, Leisten, Genitalbereich, Knöchel; bei Kindern können auch Kopf und Gesicht betroffen sein. Bei sehr guter Körperpflege kaum Hauterscheinungen, stets aber starker Juckreiz (sog. gepflegte Krätze).
  • Diagnose: klinisches Bild, Nachweis von Milben, Eiern und Kybala (Kot) aus den Milbengängen (nicht immer leicht zu finden). Meist reicht aber das klinische Bild und der gleichzeitige Befall bei Kontaktpersonen/Familienmitgliedern aus, um die Diagnose zu stellen.

Therapie:

Grundsätze:

  • Immer alle Kontaktpersonen mitbehandeln – bei Patienten aus Asylunterkünften alle Familienmitglieder und Personen, die im gleichen Raum geschlafen und sich dort aufgehalten haben.
  • Alle Personen sollten die Medikamente gleichzeitig erhalten und die notwendigen Hygienemassnahmen treffen.

Systemische Therapie (= Standardtherapie):

  • Ivermectin (Stromectol® Tbl 3 mg), Dosierung: 200 μg/kg KG p.o.
    • Einnahme unter Aufsicht mit einem Glas Wasser.
    • Nach 14 Tagen (am gleichen Wochentag wie Ersteinnahme) wiederholte Einnahme von Stromectol® in derselben Dosierung.
    • Beachte: Stromectol® darf nicht bei Schwangeren, stillenden Müttern und Kindern < 15 kg KG verabreicht werden. Diese Patienten müssen lokal behandelt werden (s. u.).

 Migrationsmedizin Tab Anhang

Topische Therapie:

  • bei allen Patienten, die nicht systemisch mit Stromectol® behandelt werden können (s. o.)
  • Medikament: Permethrin 5 %, bei Säuglingen und Kleinkindern bis 2 Jahre Permethrin 2,5 %. Anmerkung: Zur Konzentration von Permethrin gibt es wenige und widersprüchliche Angaben. Die Centers of Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen, dass 5 % Crème/Lotion ab 2 Monate benutzt werden kann.
    Die meisten Autoren schreiben, dass 5 % Crème/Lotion ab 2 Jahren benutzt werden kann.

Vorgehen:

    • die Creme auf das gesamte Integument auftragen, bei Erwachsenen unter Aussparung des Kopfes, bei Kindern und Säuglingen auch auf die Kopf- und Gesichtshaut (unter Aussparung von Mund und Augenpartie). Schleimhäute an Körperöffnungen müssen sorgfältig ausgespart werden. Nach 8–12 h abduschen oder abwaschen.
    • Bei Palmar-/Plantarbefall –> Nachbehandlung nach 14 Tagen (wg dickerer Hornschicht).

ausserdem:

  • Bei Ekzematisierung –> topisches (Klasse 3-) Steroid (z.B. Elocom®, Sicorten® Plus) mindestens bis zur zweiten Stromectol®-Dosis.

Hygienemassnahmen:

  • Nach Medikamenteneinnahme bzw. nach dem Abwaschen der Permethrin-Creme
  • neue Wäsche anziehen, Bett neu beziehen
  • Kleider, Handtücher Bettwäsche und alle Textilien, die mit der Haut in Berührung gekommen sind, bei mindestens 60 Grad waschen. Falls dies nicht möglich –> chemische Reinigung oder für 4 Tage in einen trockenen Plastiksack.
  • Polstermöbel und textile Fussbodenbeläge absaugen, Polstermöbel 4 Tage nicht benutzen.

Schutz vor weiterer Ausbreitung:

  • Vermeidung von intensivem Kontakt mit potenziell an Krätze Erkrankten.
  • An Krätze erkrankte noch unbehandelte Personen sollten Gemeinschaftseinrichtungen (insb. Schulen, Ferienlager, Tagesstätten) nicht besuchen.
  • Man geht davon aus, dass Patienten 24 h nach Einnahme der ersten Stromectol®-Dosis nicht mehr ansteckend sind.

4. Medikamentenbestellung und Kostenübernahme

  • Nicht-Pflichtleistungen, z. B. Nicht-SL-Medikamente (Ivermectin, Permethrin), werden nicht von der Krankenkasse vergütet. Vor der Verabreichung soll mit der zuständigen Asylorganisation abgeklärt werden, ob sie die Kosten übernehmen.
  • Skabies-Medikamente kann man u. a. hier bestellen:
  • Kanton Bern: Permethrin 5 % Lotion/Crème/Salbe –> Apotheke Christoffel in Bern und Apotheke Bichsel in Interlaken. Ivermectin (Kps à 3mg) –> Apotheke Unitobler Bern
  • Kanton Aargau: Ivermectin –> Kantonsapotheke Aargau
  • Kanton Basel-Landschaft: Permethrin 5 % und Ivermectin –> KS Bruderholz (Bezahlung übernimmt der Kanton) 
  • Kanton Basel-Stadt: Skabiesmedikamente werden in öffentlichen Apotheken mit Rezept bestellt (Kanton übernimmt Bezahlung nicht)
  • Kanton Zürich: Skabiesmedikamente können bei der Kantonsapotheke mit Rezept bezogen werden (Kanton übernimmt Bezahlung nicht).
  • Versandapotheke Zur Rose –> Ivermectin

5. Literatur

  1. Altpeter E, et al.: Tuberkulose in der Schweiz: selten, und manchmal kompliziert. Swiss Medical Forum 2015;15(41):925–930.
  2. Tuberkulose: Leitfaden für Fachpersonen des Gesundheitswesens (Hrsg. von BAG und Lungenliga Schweiz). http://www.tbinfo.ch/uploads/media/A5_Handbuch_TB_de_Web.pdf
  3. InfoVac-Bulletin Nr.10/2011
  4. Bertisch B, et al: lnfektionserkrankungen bei Migranten in der Schweiz. Swiss Medical Forum 2012;12(33):628–635
  5. Merkblatt Impfungen von Asylbewerberinnen/Asylbewerbern, die sich im Kanton Zürich aufhalten. Kantonsärztlicher Dienst Zürich, März 2015.
  6. Praktisches Management der Skabies bei Patienten aus Asylunterkünften. KSA Abteilung Dermatologie-Allergologie (Dr. Streit).
  7. Borelli S, Lautenschlager S: Hauterkrankungen bei Fluüchtlinge. Swiss Medical Forum 2015;15(50–51):1174–1175.
  8. Heukelbach J, Feldmeier H: Scabies. Lancet 2006; 367: 1767–1774.

Impressum

Diese Guideline wurde im Februar 2016 erstellt. © Verein mediX

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise

Autoren: Dr. med. Felix Huber, Dr. med. Uwe Beise

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