HIV / Aids

Erstellt von: Uwe Beise, Andreas Kronenberg|Zuletzt revidiert: 02/2016

Inhaltsverzeichnis

1. Epidemiologie (1, 2)

Global (2013)

Schweiz (2014)

  • 6,3 Neuinfektionen auf 100'000 Einwohner = 514 Neu-Diagnosen im Jahr 2014.
  • Die Tendenz ist seit mehreren Jahren leicht rückläufig (mit Ausnahme des Jahres 2012).
  • Übertragung: 50 % MSM, 39 % heterosexuell, 2 % Drogen injizierenden Menschen (IVDA); 25 % sind Frauen.

2. Übertragungswege und -risiken

Die Übertragung erfolgt durch Kontakt infektiöser Körperflüssigkeiten (Blut, Sperma, Scheidenflüssigkeit) mit Wunden oder Schleimhäuten. Etwa 50 % der Übertragungen erfolgen auf Grund des sehr hohen viral load (VL) bei Patienten mit akuter HIV-Infektion (17), weshalb die Frühdiagnose besonders wichtig ist.

Sexuelle Übertragung: 

  • Häufigster Übertragungsweg: Risiko anal (rezeptiv 0,5 %, insertiv 0,07 %) > vaginal (Frauen 0,1 %, Männer 0,05 %). Übertragung auch ohne Ejakulation.
  • Zusätzliche Geschlechtskrankheiten STD oder genitale Ulzera und hohe Viruslast erhöhen Übertragungsrisiko.
  • Übertragung durch oralen Geschlechtsverkehr ist unwahrscheinlich (Sperma/Menstruationsblut im Mund; Risiko < 0,0001 %).
  • Bei HIV-Patienten unter wirksamer antiretroviraler Therapie (ART) besteht ein sehr geringes HIV-Übertragungsrisiko, vergleichbar in etwa mit dem Schutz durch Kondom (9). Die Schutzwirkung der ART ist in vollem Umfang allerdings nur unter folgenden Voraussetzungen gegeben:
    • die ART wird konsequent eingenommen und die Wirksamkeit regelmässig kontrolliert. 
    • die Viruslast (VL) unter ART liegt seit mindestens sechs Monaten unter der Nachweisgrenze (d. h. die Virämie ist supprimiert)
    • es bestehen keine Infektionen mit anderen sexuell übertragbaren Erregern.

Drogeninjektion: 

  • Durch gemeinsames Benutzen von Spritzenbesteck, Löffel, Filter, Tupfer (Übertragungsrisiko 0,7%).
  • Häufig Co-Infektionen mit Hepatitis-C (auch bei MSM)
  • Eine akzidentielle Stichverletzung durch eine alte herumliegende Nadel stellt in aller Regel keine relevante Exposition dar.

Mutter-Kind: 

  • Kinder von HIV-pos. Müttern können in der SS, bei der Geburt und beim Stillen angesteckt werden.
  • Die Übertragungsrate ist abhängig vom Gesundheitszustand der Mutter:
    • ohne medizinische Massnahmen beträgt das HIV-Übertragungsrisiko in der CH 25 %.
    • unter optimalen Bedingungen (ART in der SS, Verzicht auf Stillen, 4-wöchige ART des Babys) sinkt das Risiko auf < 1 %.
    • bei einer Viruslast < 1'000 RNA-Kopien/ml besteht kein Vorteil einer elektiven Sectio gegenüber der vaginalen Geburt, weswegen bei supprimierter Virämie eine vaginale Geburt empfohlen wird.

Blut/Blutprodukte:

  • Übertragung über Blut ist in der Schweiz praktisch ausgeschlossen (6).

Kein Ansteckungsrisiko: 

  • Bei alltäglichen sozialen Kontakten – also z. B. nicht durch Küssen, Husten, Tränen, Zahnbürsten, Essen vom selben Teller, im Hallenbad oder via Toilettenbrille.

3. HIV-Prävention (7)

  • Kondome senken das Ansteckungsrisiko um 80–95 % und reduzieren auch das Risiko für die Übertragung von Chlamydien, Gonorrhoe, Syphilis, Herpes simplex und HPV.
  • Kein gemeinsamer Gebrauch von Injektionsmaterial
  • Kein Sperma oder Blut in den Mund
  • Handschuhe bei medizinischen Verrichtungen
  • Eine Zirkumzision reduziert das Risiko für den Mann, von einer HIV-pos. Frau angesteckt zu werden, um 50–60 %. Es gibt keine Evidenz, dass dies umgekehrt oder von Mann zu Mann ebenfalls gilt (8).

4. Klinik und Verlauf der HIV-Infektion (10)

1. Akute HIV-Infektion/akutes retrovirales Syndrom/Primoinfekt

Die akute HIV-Infektion kann symptomfrei verlaufen. Bei 40–80 % kommt es jedoch 2–4 Wochen nach Infektion zu einem akuten retroviralen Syndrom (20) mit:

  • Fieber 38–40 °C (bei > 70–80 %)
  • Lymphadenopathie axillär, zervikal, occipital, im Verlauf regredient, jedoch oft Persistenz einer mässigen Lymphadenopathie
  • Halsschmerzen mit pharyngealer Rötung, meist ohne Tonsillitis
  • Schmerzhafte, scharf begrenzte Ulzerationen genital, anal oder oral (ösophageal)
  • Generalisierter Hautausschlag, typischerweise 48–72 h nach Fieberbeginn, 5–8 Tage persistierend.
    • Lokalisation: oberer Thorax, Kopfhaut, Hals, Gesicht, Extremitäten, Palmae und Plantae
    • Effloreszenzen: typisch sind kleine 5–10 mm grosse, gut abgegrenzte, runde bis ovale, rosafarbene bis dunkelrote Maculae oder Maculopapeln, selten vesikulär, pustulös oder urtikariell.
  • Myalgie, Arthralgie
  • Kopfschmerzen, oft retroorbital mit Zunahme bei Augenbewegungen
  • Nausea, Diarrhoe, Gewichtsverlust. Die o. g. Beschwerden sind unspezifisch und ähneln einer akuten EBV-Infektion (19). Vor allem prolongierte Symptome und das Vorhandensein von mukokutanen Ulzera sind suggestiv für HIV.

Labor:

  • Initial Absinken der Leukozytenzahl, evtl. Leberenzymerhöhung, milde Anämie und Thrombozytopenie.

 

Differentialdiagnosen:

  • EBV (nur selten Exanthem, häufig Tonsillitis), CMV (kein Exanthem), Toxoplasmose (kein Exanthem), Rubella (kein Ausschlag an Palmae und Plantae), Syphilis, Virushepatitis, disseminierte Gonorrhoe, Pityriasis rosea (keine Allgemeinsymptome), andere virale Infekte. Neu aufgetretener systemischer Lupus erythematodes kann sich ähnlich manifestieren (jedoch ANA-positiv).

2. Asymptomatische Latenzphase

  • Nach dem Primoinfekt folgt eine asymptomatische Latenzzeit (wenige Jahre bis > 10 Jahre) ohne wesentliche klinische Zeichen, häufig besteht aber eine periphere Lymphadenopathie.

3. Vollbild von AIDS

  • Die fortgeschrittene Infektion führt zu einer progredienten Verschlechterung der Immunabwehr mit gehäuften Infekten und schlussendlich auch opportunistischen Erkrankungen, die in der Regel bei immunkompetenten Personen nicht auftreten.
  • Die Stadieneinteilung nach CDC berücksichtigt sowohl die klinische Präsentation (A = asymptomatisch, B = gehäufte Infekte, C = opportunistische Infekte) als auch die zelluläre Immunität, gemessen an der Zahl der CD4-Lymphozyten (1 = > 500/μl, 2 = 200–500/μl, 3 = < 200/μl; REF).

 HIV / AIDS

* Ungewollte Gewichtsabnahme (≥ 10 %) die mit persistierenden Diarrhoen und/oder Fieber einhergeht

5. Diagnose/HIV-Test (6, 11)

Ärzte-initiierte HIV-Beratung und -Testung

  • Die Indikation für einen HIV-Test mit entsprechender Beratung ist grosszügig zu stellen, wenn eine entsprechende Klinik oder Laborkonstellation oder ein Risikoverhalten vorliegt (Tabelle 2 und 3; 6, 11) Eine dringende Indikation besteht bei Symptomen eines Primoinfekts und beim Vorliegen einer AIDS-definierenden Krankheit (Tabelle 1). Hintergrund: z. Zt. werden ca. 30 % der Betroffenen erst im Stadium einer fortgeschrittenen Immunschwäche (CD4-Zellen < 200/μl) diagnostiziert. V. a. bei älteren Personen wird die HIV-Infektion oft nicht in Betracht gezogen. Nutzen: Durch frühzeitige Diagnose und Therapie sollen u. a. die HIV-bezogene Morbidität und Sterblichkeit sowie die Übertragungsraten gesenkt werden.

Vorgehen:

  • HIV-Screeningtest: Heute wird immer der kombinierte Test verwendet (HIV-1/2/O Antikörper + Antigen-Test).
  • Grundsätzlich muss ein Bestätigungstest anhand einer zweiten Blutentnahme erfolgen. Verschiedene Bestätigungsmethoden sind zugelassen (11). Bei Bestätigung der Diagnose ist es oft sinnvoll, gleichzeitig den HIV-Subtyp und die Viruslast zu bestimmen und allenfalls eine Resistenzprüfung durchführen zu lassen.

 

 

Wie sicher ist der HIV-Screeningtest?

  • Der Combo-Test reagiert frühestens 2 Wochen nach HIV-Infektion.
  • 6 Wochen nach HIV-Infektion können fast alle Patienten mit dem Combo-Test diagnostiziert werden (Sensitivität: 99,5–100 %, Spezifität: 99,5–99,93 %) (22).
  • Zum sicheren Ausschluss einer HIV-Infektion soll lt. BAG ein HIV-Test nach 12 Wochen erfolgen. Hinweis: Eine einschlägige europäische Guideline (22) sowie das deutsche Robert Koch Institut (23) halten hingegen eine 6-Wochen-Frist für hinreichend zuverlässig – vorausgesetzt, dass die empfohlenen kombinierten Screening-Tests eingesetzt werden.
  • Bei hochgradigem V. a. akutes retrovirales Syndrom kann das diagnostische Fenster durch Bestimmung der Viruslast um ca. 5–7 Tage verkürzt werden.

HIV / AIDS Tab 2

HIV / AIDS Tab 3

6. Postexpositionsprophylaxe (12–14)

Eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) sollte nur nach sorgfältiger Risikoabklärung erfolgen (hohe Kosten bei geringem Nutzen, wenn eine Infektion sehr unwahrscheinlich ist!).

Wann wird eine PEP empfohlen?

  • nach ungeschützem Anal- oder Vaginalverkehr mit einer bekannterweise HIV-positiven Person, sofern derer Viruslast nicht vollständig supprimiert ist. Nach ungeschütztem Anal- oder Vaginalverkehr mit einem/einer Sexpartner/in, der/die einer Gruppe mit hoher HIV-Prävalenz angehört. Risikogruppen: HIV-Hochprävalenzländer, Sexarbeiterinnnen aus Osteuropa, MSM, intravenös Drogen konsumierende Personen (IVDA).
  • bei beruflicher Exposition nach genauer Risikoabwägung. Bei Exposition von Schleimhäuten oder lädierter Haut –> individuell entscheiden; bei Exposition von gesunder Haut –> keine Indikation.

Wann wird eine PEP nicht empfohlen?

  • bei ungeschütztem heterosexuellen Vaginal- oder Analverkehr mit Partner/in mit unbekanntem HIV-Status, der/die keiner Risikogruppe angehört.
  • ungeschützter oraler Geschlechtsverkehr mit der Aufnahme von Sperma eines HIV-infizierten Partners in den Mund. Hinweis: In Deutschland und Österreich wird bei ungeschütztem Oralverkehr mit HIV-infiziertem Partner wegen zu geringen Risikos keine PEP empfohlen (12), laut BAG kann bei Aufnahme von Sperma in den Mund eine PEP erwogen werden (13).

Vorgehen:

  • Die PEP sollte so rasch wie möglich (innert 6–8 h) erfolgen, spätestens aber nach 48 h (schon nach ca. 8 h sinken die Erfolgsaussichten). Grundsätzlich wird eine PEP während 4 Wochen mit einer 3er-Kombination mit 2 Nukleosidanaloga und einem Integrase- oder Proteaseinhibitor durchgeführt. Für die Wahl der Substanzen empfehlen wir die Rücksprache mit einem Spezialisten.
  • Falls möglich, sollte der Sexualpartner getestet werden, auch nach Beginn der PEP! Diese kann sofort abgebrochen werden, wenn sich der Sexualpartner als nicht HIV-infiziert erweist und keine Risikofaktoren für eine frische HIV-Infektion aufweist.

 

 

... Fortsetzung "Vorgehen" 
  • Vor Beginn der PEP sollen beim Betroffenen ein 0-Serum abgenommen und folgende Laborparameter bestimmt werden: Hämatogramm, Nieren- und Leberwerte, HBs-Antikörper (falls Impfstatus nicht bekannt).
  • Bis zum Ausschluss einer HIV-Infektion sollen die Betroffenen konsequent Safer Sex praktizieren.
  • Berufliche Exposition
    • Jede Stichverletzung sollte protokolliert, analysiert und dem Unfallversicherer gemeldet werden.
    • Da die Zeit drängt, empfiehlt es sich, den Ablauf bei Stichverletzung klar schriftlich festzulegen, u. a. muss auch der Zugang zu den Medikamenten geklärt werden (i. d. R. via Notfallstation eines nahegelegenen Spitals, da oft nur 1 Dosis abgegeben werden muss). Der Hepatitis B-Impfstatus sämtlicher Mitarbeiter/innen sollte jederzeit zugänglich sein.
  • Haut sofort mit Seife waschen, dann Desinfektion, Schleimhäute mit reichlich Wasser spülen (Referenz z. B. https://www.guidelines.ch/page/1198/sofortmassnahmen-stich-schnittverletzungmitarbeitende). 

Beachte: Es sollten auch mögliche Übertragungen von Hepatitis B und C bedacht werden.

Verlaufsbeobachtung unter PEP:

  • Die klinische Nachkontrolle richtet sich nach den Beschwerden und Problemen der Patienten und wird in der Regel nach 2 und 4 Wochen empfohlen (13) (Laborkontrollen nur wenn klinisch indiziert).
  • Auf konsequente Tabletteneinnahme und mögliche Interaktionen hinweisen, sowie auf Nebenwirkungen der HIV-Medikamente, aber auch auf allfällige Anzeichen einer Primoinfektion.
  • 3 Monate nach der Exposition soll die HIV-Serologie kontrolliert werden (BAG-Empfehlung).

7. Hausärztliche Betreuung von HIV-Infizierten (6)

  • Unter einer lebenslangen ART hat heute die Mehrheit der HIV-infizierten Menschen eine fast normale Lebenserwartung.
  • Behandlung und Betreuung von HIV-Patienten verlangen grosse Erfahrung und liegen deshalb primär in der Hand des HIV-Spezialisten und sind nicht Gegenstand dieser Guideline. (Eine Tabelle zur Therapieindikation der ART findet sich im Anhang).

Die Rolle des Hausarztes/der Hausärztin:

  • wichtigste Aufgabe ist die (Früh-)Diagnose einer HIV-Infektion ("an HIV denken und testen").
  • Bei der Betreuung von HIV-Patienten ist eine gute Kooperation mit dem Spezialisten erforderlich.
  • In der Betreuung von HIV-Patienten ist folgendes zu beachten:
    • Therapietreue ansprechen und ggfls. Hindernisse/Probleme bei der Tabletteneinnahme (z. B. Nebenwirkungen, mangelnde Motivation) diskutieren und Lösungswege erörtern.
    • Komorbiditäten abklären und (mit)behandeln. Langjährige HIV-Patienten leiden häufiger an chronischen Erkrankungen wie KHK, Nieren- und Leberkrankheiten, Osteoporose, gewisse Neoplasien und neurokognitive Dysfunktionen.
    • Vor jeder neuen Medikamentenverordnung –> allfällige Interaktionen mit ART abklären durch Rücksprache mit dem HIV-Spezialisten oder auf http://www.hiv-druginteractions.org. Selbst harmlose Präparate wie Magnesium oder Eisenpräparate können z. B. bei gleichzeitiger Einnahme mit Integrasehemmern zu Wechselwirkungen führen. Auch Antazida, Histaminantagonisten und PPI sind je nach ART kontraindiziert. Problemlos sind i. d. R. Analgetika wie Paracetamol oder NSAR.

8. HIV und Recht (15)

  • Ein HIV-Test darf nur mit Wissen des Patienten durchgeführt werden. Bei Ablehnung des Einverständnisses darf kein Test durchgeführt werden. Ist der Patient nicht urteilsfähig und war er dies auch zu einem früheren Zeitpunkt nicht, gibt der gesetzliche Vertreter die Einwilligung zu einem HIV-Test. War der Patient zu einem früheren Zeitpunkt urteilsfähig und ist es ihm nun nicht mehr möglich, seinen Willen zu äussern, so muss sein mutmasslicher Wille eruiert werden.
  • Vor der Durchführung eines HIV-Tests genügt die mündliche Information, dass auf HIV getestet wird. Es braucht vor dem Test keine schriftliche Einverständniserklärung.
  • Es ist wichtig, das ärztliche Berufsgeheimnis gemäss Art. 321 Strafgesetzbuch einzuhalten, wobei es folgende Ausnahmen zu beachten gilt:
    • Der Patient kann dem Arzt erlauben, Drittpersonen über das Vorliegen einer HIV-Infektion zu informieren (evtl. im Gespräch zu dritt in der Sprechstunde).
    • Wenn der Patient seinen Partner nicht selbst für den Arzt nachprüfbar informiert und dem Arzt die Einwilligung dafür nicht gibt, kann sich der Arzt von der kantonalen Gesundheitsdirektion vom Patientengeheimnis entbinden lassen. Vom Patientengeheimnis wird entbunden, wenn ein Paar in fester Beziehung lebt und der HIV-positive Patient seinen Partner nicht von sich aus informiert oder durch den Arzt informieren lässt.
    • Die Erfahrung zeigt, dass die infizierte Person oft doch noch in die Information des Partners einwilligt, wenn der Arzt mitteilt, dass die Situation mit dem Kantonsarzt vorbesprochen wurde und nötigenfalls ein Entbindungsgesuch gestellt wird, das voraussichtlich bewilligt würde.

9. Literatur

  1. Quinn TC: Global epidemiology of HIV infection. Uptodate 06/2015
  2. HIV- und STI-Fallzahlen 2014:Berichterstattung, Analysen und Trends. BAG-Bulletin 21, Mai 2015
  3. Aberg JA, Daskalakis DC: Nonoccupational exposure to HIV in adults. Uptodate 05/2015
  4. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and metaanalysis. AIDS. 2009;23(11):1397.
  5. Maartens G, et al.: HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention. Lancet Volume 384, No. 9939, p258–271, 19 July 2014 http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(14)60164-1.pdf
  6. Tarr P, et al.: HIV-Infektion. Update 2015 für Hausärzte. Swiss Medical Forum 2015;15 (20-21):479-485.
  7. Cohen MS: HIV infection: Risk factors and prevention strategies. Uptodate 08/2015
  8. Gray R: The effectiveness of male circumcision for HIV prevention and effects on risk behaviors in a posttrial follow-up study. AIDS. 2012 Mar;26(5):609-15.
  9. Donnell D, et al.: Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet. 2010;375(9731):2092.
  10. Bartlett JF: The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolescents. Uptodate 08/2015
  11. Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin. BAG-Bulletin 21/2015 (18. Mai 2015). BAG-Bulletin 21/2015 (18.Mai 2015)
  12. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion. 06/2013.
  13. Notfall HIV-Exposition – PEP kann die richtige Antwort sein. BAG-Bulletin 48/2014 (24.11.2014)
  14. Boffi El Amari et al., Eidg. Kommission für sexuelle Gesundheit (EKSG): Postexpositionelle Prophylaxe (PEP) von HIV ausserhalb des Medizinalbereichts. Schweiz Med Forum 2014; 14(8): 151-153.
  15. Binz H, Kuhn HP: HIV und Patientengeheimnis. Schweiz. Ärztezeitung 2006;87:20; 873-74.
  16. Brenner BG, et al.: High rates of forward transmission events after acute/early HIV infection. J Infect Dis. 2007 Apr 1;195(7):951-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17330784
  17. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6303.pdf
  18. http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf
  19. Karrer U, Nadal D: Epstein-Barr-Virus und infektiöse Mononukleose. Schweiz Med Forum 2014;14(11):226–232
  20. Battegay M, Hirschel B.: HIV-Primoinfektion. Therapeutische Umschau 2004; 61(10):609-612.
  21. Empfehlungen der Fachkommission Klinik und Therapie (FKT) zum Beginn der antiretroviralen Therapie bei HIV-infizierten Erwachsenen. BAG Bulletin, Bulletin 27, 4. Juli 2011. http://www.hiv.ch/rubriken/therapie/empf/ART-Start_FKT_04062011d.pdf
  22. Gökengin E, et al.: 2014 European Guideline on HIV testing. International Journal of STD & AIDS 2014: 25(10): 695–704.
  23. http://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/HIVAids/FAQ_05.html

Links für Ärzte und Betroffene: Schweizer Aidshilfe (www.aids.ch) mit Adressen von HIV-Sprechstunden, Beratungszentren, Selbsthilfeorganisationen, Partnervermittlung, Aids-Seelsorge, Rechtsberatung, vielen Broschüren, zu bestellen https://shop.aids.ch/de , Tel. 044-447 11 14. Aids und Kind leistet finanzielle Direkthilfe an Kinder, Jugendliche und Familien in der CH, die von HIV/IDS betroffen sind. www.aidsundkind.ch, Tel. 044-422 57 57.

Anhang

Tabelle: Therapieindikationen für eine ART (nach [21]): 

HIV / AIDS Tab Anhang

* Zusatzkriterien: HCV-Koinfektion, behandlungsbedürftige HBV-Koinfektion, Plasmavirämie > 105 Kopien/ml, und/oder CD4-Abfall > 100 Zellen/Jahr, Alter > 50 Jahre, hohes kardiovaskuläres Risiko. 

Impressum

Diese Guideline wurde im Februar 2016 aktualisiert.

© Verein mediX

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise

Autoren: Dr. med. Uwe Beise, PD Dr. med. Andreas Kronenberg

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