Harnwegsinfekte Erwachsene

Erstellt von: Simone Erni, Felix Huber|Zuletzt revidiert: 06/2016

Inhalt

Was ist neu?

  • Die in der früheren Version genannte Option der NSAR-Therapie bei unkompliziertem HWI wurde gestrichen, da der Nutzen bislang nicht bestätigt werden konnte.

     

  • Bei unkompliziertem HWI scheint eine 5-tägige Furadantin-Behandlung aufgrund praktischer Erfahrungen zuverlässiger wirksam zu sein als eine Einmaldosis Fosfomycin (Kapitel 3). Es gibt derzeit jedoch keine Vergleichsstudien, die diese Annahme bestätigen.

Kurzversion

Kurzversion Harnwegsinfekte

1. Epidemiologie, Risikofaktoren, Definitionen (1–4)

Epidemiologie:

  • Frauen sind doppelt so häufig von HWI betroffen wie Männer
  • 50 % aller Frauen haben 1 x im Leben einen HWI, fast 20 % werden einen 2. HWI haben, davon 30 % einen 3. HWI, 80 % dieser Frauen rezidivierende HWI
  • Inzidenz Frauen: 15–25 J. 70/1'000, im mittleren Aller seltener, im Alter > 75J. 140/1'000 Einwohner.
  • Asymptomatische Bakteriurie: sexuell aktive Frauen (ohne SS) 5–6 %, bei > 70-jährigen Frauen 18 %, in Altersheimen 25–50 % (Männer 15–40 %)
  • Bei jungen Männern sind HWI selten (Inzidenz 1/1'000), in hohem Lebensalter > 75 J. werden sie häufiger (Inzidenz 40/1'000).

Pathogenese:

  • Ein HWI entsteht meist über Keimaszension aus dem fäkalen Reservoir. Zu einer hämatogen verursachten Pyelonephritis kommt es selten bei (meist) vorgeschädigter Niere.
  • Einige E. coli-Stämme besitzen eine besondere Adhäsionsfähigkeit durch Fimbrien und Pili.
  • Bei Änderung des pH-Wertes und verminderter vaginaler Besiedelung mit Laktobazillen treten vermehrt Enterobacteriaceae und Anaerobiern in der Scheide auf. Ihr Konzentrationsanstieg disponiert zu HWI, besonders mit zunehmendem Alter.

Risikofaktoren für rezidivierende HWI:

  • frühere HWI
  • Diabetes
  • Östrogenmangel
  • Geschlechtsverkehr (sexuell aktiv)
  • Verwendung von Diaphragma und spermiziden Substanzen (Kondome: wg. spermizider Beschichtung)
  • kurze Antibiotikaeinnahme (TMP-SMX)
  • Inkontinenz
  • Obstruktion der Harnwege
  • Sphincter-Detrusor-Dyssynergie
  • urologische Operationen (Bänder-, Netze-, Hebungsoperationen nach Senkung)
  • nicht sicher als RF belegt sind: Hallenbadbesuche, Kälteexposition, enge Unterwäsche, Vaginaldusche nach dem Sex, geringe Trinkmenge (2).

Erregerspektrum:

  • 75-95 % der unkomplizierten HWI werden durch E. coli verursacht, gefolgt von Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterokokken (selten), Staph. saprophyticus (v. a. jungen Frauen).
  • Eine polymikrobielle Bakteriurie weist primär auf eine Kontamination hin. Bei Frauen mit Dysurie und Leukozyturie, aber negativer Standardurinkultur, muss auch an Chlamydien (s. mediX GL Sexuell übertragbare Krankheiten) gedacht werden.

Definitionen:

Unkomplizierter HWI:

wenn keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien vorliegen, sowie keine Nierenfunktionsstörungen oder Begleiterkrankungen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.

Komplizierter HWI:

liegt vor bei Patienten mit erhöhtem Risiko für einen schweren Verlauf, für Folgeschäden oder Therapieversagen. Dazu zählen Schwangere, Kinder, Männer sowie Patienten mit folgenden Dispositionen:

        • Anatomische Anomalitäten (z.B. Reflux, Markschwammniere)
        • funktionelle Störungen (z.B. neurogene Blasenentleerungsstörungen)
        • Dauerkatheter
        • Alters- und Pflegeheimbewohnerin
        • Diabetes mellitus*
        • Immunsuppression
        • Urolithiasis
        • Niereninsuffizienz
        • Zystenniere

* gilt für Diabetiker mit instabiler Stoffwechsellage und/oder manifesten diabetischen Spätkomplikationen. Bei Patienten mit stabiler Stoffwechsellage muss ein HWI nicht per se als kompliziert gelten.

2. Diagnostik (1–5)

Die Diagnose HWI braucht immer die entsprechende klinische Symptomatik. Wegen der hohen Prävalenz asymptomatischer Bakteriurie ist weder ein positiver Streifentest noch eine positive Urinkultur allein ausreichend, um einen HWI zu diagnostizieren.

Anamnese:

  • Dysurie, Pollakisurie, Nykturie
  • vorhandene oder zunehmende Inkontinenz
  • Hämaturie
  • suprapubischer Schmerz
  • Ausfluss (Negativsymptom)
  • frühere Harnwegsinfekte
  • frühere Antibiotikatherapie
  • Fieber, Flankenschmerz
  • Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf.

Klinische Diagnose:

  • Bei typischer Klinik - Dysurie und Pollakisurie ohne Ausfluss/vaginale Irritationen – ist ein unkomplizierter HWI sehr wahrscheinlich (> 90 %). Die Behandlung kann dann ausschliesslich anhand der Anamnese erfolgen.
  • Zusätzliche Symptome wie vaginale Irritationen oder Ausfluss reduzieren die Wahrscheinlichkeit eines HWI. Fieber, Schüttelfrost, Flanken-/Rückenschmerzen und/oder Nausea/Erbrechen lenken den Verdacht auf einen aufsteigenden Infekt.

Beachte: Ältere (geriatrische) Patienten weisen oft keine typischen Symptome auf. Neu aufgetretene unspezifische Beschwerden wie Veränderungen des AZ, unklares Fieber, Bauchschmerzen, Kontinenzprobleme oder Nykturie können auf einen HWI hinweisen!

Ergänzende Untersuchungen

Urin-Streifentest (1, 6):

Indikation: immer bei unklarem HWI, aber auch ein routinemässiger Einsatz bei jedem HWI ist begründbar.

  • Nachweis von Leukozyten und/oder Nitrit (Nitritbildung durch Enterobakterien) und ev. Blut
  • ein negativer Urin-Streifentest schliesst bei typischer Klinik eine Infektion nicht aus, lenkt den Verdacht jedoch eher auf spezifische Erreger wie etwa Chlamydien.
  • bei unklarem HWI (z.B. Pollakisurie ohne Dysurie) erhöht ein positiver Streifentest die Nachtestwahrscheinlichkeit. Sensitivität: ca. 75 %, Spezifität: 46–66 %; PPV: 76–82 %, NPV: 57–68 % (7).

Liegen Symptome eines HWI und ein positiver Streifentest vor, kann auf weitere Diagnostik verzichtet werden – ausser bei Hinweisen für einen komplizierten oder aufsteigenden HWI!

Urinkultur:

Indikation: In folgenden Situationen sollte immer eine Urinkultur (und Antibiogramm) angelegt werden:

  • komplizierter HWI (inkl. Männer)
  • HWI in der Schwangerschaft
  • bei Pyelonephritis
  • bei Rückfällen (erneute Symptome innert 3 Monaten nach Antibiose)
  • ev. bei uncharakteristischen Symptomen oder Symptompersistenz.

Vorgehen: Mittelstrahlurin, ohne lokale Desinfektion.

Urinstatus/Urinsediment:

  • ist nicht unbedingt erforderlich. Fehlender Nachweis von Leukozyten (< 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld) schliesst einen HWI praktisch aus.
  • streng riechender Urin und sichtbare Trübung sprechen für einen Harnwegsinfekt.

Sonographie der Harnwege:

  • Bei V. a. funktionelle oder anatomische Veränderungen, Urolithiasis oder bei häufigen Rezidiven.

Hämatogramm und CRP:

  • bei V. a. Pyleonephritis.

Urologische Abklärung beim Mann:

  • Bei einem ersten HWI beim Mann ohne komplizierende Faktoren und mit promptem Ansprechen auf die antibiotische Therapie muss nicht zwingend eine weitere Abklärung gemacht werden.
  • Bei rezidivierenden Infekten muss nach einem Abflusshindernis oder einer Prostatitis gesucht werden. Bei negativem Resultat Ausschluss von anatomischen Abnormitäten.
  • Bei Männern kann eine Urethritis ohne oder mit nur wenig Urinauffälligkeit bestehen. In diesem Fall Urethral-Abstrich oder Morgenurin zum PCR/LCR-Nachweis von Chlamydien und Gonorrhoe (siehe auch mediX GL Sexuell übertragbare Krankheiten). Eine Partnerbehandlung ist bei positivem Nachweis obligat.

3. Therapie (1–5, 7, 9)

1. Unkomplizierter HWI

 Antibiotika:

  • Nitrofurantoin (z. B. Furadantin®) 2 x 100 mg/d, für 5 Tage. Hinweis: Orangefärbung des Urins
  • Fosfomycin (Monuril®) in Einmaldosis (1 x 3 g). Bisher kaum resistente Keime, gehört neu in die Gruppe der Erstlinienmedikamente. Fosfomycin muss nüchtern eingenommen werden, 2 Std. nach oder 2 Std. vor der Mahlzeit oder bevorzugt am Abend nach Leeren der Blase.

Anmerkung: Fosfomycin erweist sich gelegentlich als nicht wirksam genug, nach praktischer Erfahrung scheint Nitrofurantoin zuverlässiger zu wirken, ohne dass dies jedoch bisher von vergleichenden Studien gestützt wird.

  • Cotrimoxazol = Trimethoprim-Sulfamethoxazol (z.B. Supracombin forte®) 2 x 1 Tabl./d, für 3 Tage. Längere Therapiedauer ohne Zusatznutzen, aber mit erhöhter NW-Rate (z. B. Allergie).

Beachte: In Regionen mit E. coli-Resistenzraten > 20 % oder wenn die Patientin in den letzten 3 Monaten bereits TMP-SMX für die Behandlung einer Zystitis eingenommen hat, ist Cotrimoxazol nicht 1. Wahl (www.anresis.ch)! Aktuelle E. coli Resistenz: auf Fluorquinolone ca. 20 %, auf Cotrimoxazol: ca. 25 % (Gesamtschweiz)!

  • 2. Wahl: Betalaktame (z.B. Cefuroxim oder Amoxicillin-Clavulansäure) sind weniger wirksam, machen relativ oft gastrointestinale NW; relevante Störung der Darm- und Vaginalflora.
  • Chinolone sollten bei der unkomplizierten Zystitis nicht eingesetzt werden, sondern für die Pyelonephritis aufgespart werden!

2. Rezidivierender unkomplizierter HWI (13)

Frührezidiv (innert 14 Tagen nach AB-Therapie):

Oft ist der Verlauf protrahiert und man findet in der erneuten Urinkultur keinen signifikanten Infekt mehr. Die Symptome können einige Tage über die Antibiotikabehandlung hinaus andauern. Eine weitere Untersuchung muss erst bei Zunahme der Symptomatik erfolgen.

  • Anlegen einer Urinkultur und danach gezielter Antibiotikumwechsel oder Antibiotikawechsel nach Asservieren des Urins und allenfalls spätere Kultur und Resistenz (Urin in Vacutainer kann für max. 2 Tage aufbewahrt werden).

Neuinfektion (> 14 Tagen)

  • wie Erstinfektion behandeln, ggf. Wechsel auf ein anderes Erstwahlantibiotikum (der frühere Einsatz von Antibiotika, v. a. Cotrimoxazol, kann die Resistenzrate erhöhen).

3. Komplizierter HWI (inkl. HWI beim Mann)

  • immer Kultur anlegen (bei einem nicht gefährlichen HWI kann der Urin auch für eine später allenfalls notwendige Kultur und Resistenzprüfung asserviert werden).

Antibiotika:

  • Cotrimoxazol forte 2 x 1/d für 7 Tage
  • 2. Wahl: Fluorchinolone für 5 Tage, z.B. Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d oder Levofloxacin 1 x 500–750 mg/d
  • Nitrofurantoin und Betalactame sollten i.d.R. bei der Zystitis beim Mann nicht eingesetzt werden, da die Gewebekonzentration ungenügend ist und diese AB auch weniger effektiv für eine akute Prostatitis sind
  • Die Daten für Fosfomycin beim Mann sind limitiert!

4. Akute (unkomplizierte) Pyelonephritis

  • immer Kultur anlegen!

 Antibiotika:

  • Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d p.o. für 7 Tage (optional: + Ceftriaxon 1 x 1g i.v. single dose oder Gentamicin 5 mg/kg KG i.v. single dose) oder
  • Levofloxacin 1 x 750 mg/d für 5–7 Tage (optional: + Ceftriaxon 1 x 1 g i.v. single dose oder Gentamicin 5 mg/kg KG i.v. single dose)
  • Bei Fluorchinolon-Hypersensitivität oder bekannter -Resistenz: Cotrimoxazol forte 2 x 1/d für 14 Tage (gemäss klinischer Erfahrungen reichen wahrscheinlich 7–10 Tage) (optional: + Ceftriaxon 1 x 1 g i.v. single dose oder Gentamicin 5 mg/kg KG i.v. single dose).

Beachte: Eine komplizierte Pyelonephritis mit hohem Fieber, Schmerzen, Schwäche, Erbrechen, Dehydrierung und Unmöglichkeit einer oralen Therapie/Rehydrierung soll stationär behandelt werden. Ebenso eine Pyelonephritis in der Schwangerschaft (i.v.–Therapie notwendig)!

5. HWI in der Schwangerschaft

  •  immer Kultur anlegen

 Antibiotikawahl gemäss Urinkultur und Antibiogramm:

  • 1. Wahl: Amoxicillin+Clavulansäure (AM-CL) 2 x1 g/d für 7 Tage
  • Alternative: Cephalosporin 3. Generation: Cefpodoxim 2 x 100 mg/d für 3–7 Tage
  • 2. Wahl: Cotrimoxazol gemäss up to date nur im 2. Trimester erlaubt (kontraindiziert im 1. Trimester und terminnah), gemäss embroytox und Prof. Zimmermann (USZ) während ganzer SS erlaubt, ausser bei drohender Frühgeburt: 2 x 1 Tbl./d für 7 Tage mit 5 mg Folsäure tgl.
  • in Reserve: Nitrofurantoin 2 x 100 mg/d bis max. zur 36. SSW
  • Fosfomycin sollte Infektionen mit Problemkeimen vorbehalten bleiben
  • Chinolone werden beim unkomplizierten HWI allgemein nicht mehr empfohlen, in der SS sind sie kontraindiziert.

6. Asymptomatische Bakteriurie

  • soll nicht behandelt werden, auch nicht bei älteren Frauen, Männern, Diabetikern und Personen mit Dauerkatheter.
  • Ausnahmen: AB-Therapie nach Antibiogramm vor oder nach urologischem Eingriff, bei schwangeren Frauen und St. n. Nierentransplantation.

Kontrolluntersuchungen (Follow-up):

Nach einer akuten Zystitis ist in i. d. R. eine Nachkontrolle mit Urinuntersuchung nicht nötig. Dies gilt auch für Frauen mit gelegentlichen Reinfekten. Ausnahme ist die Schwangerschaft, dort werden Nachkontrollen mittels Urinkultur 1 Woche nach Therapieende empfohlen (gemäss up to date).

4. Prophylaxe (1, 2, 14)

 Zur HWI-Prophylaxe bei rezidivierendem HWI können verschiedene Optionen versucht werden (1, 2).

Nicht medikamentös:

  • Wechsel der Verhütungsmethode (Vermeiden von Diaphragma und Kondom)
  • ausreichende Trinkmenge (mind. 2–3 l/d) (Kontraindikationen beachten, z.B. Herzinsuffizienz)*
  • Vollständige, regelmässige Entleerung der Blase*
  • Miktion nach Geschlechtsverkehr*
  • Verzicht auf übertriebene Genital-"Hygiene", welche die körpereigene Vaginalflora zerstört (z.B. Vermeidung von "Intimsprays"), pH-neutrale Waschlotionen, rückfettend
  •  Wärmeapplikation bei Schmerzen*
  • Vermeiden von Unterkühlung*.

* nicht durch Studien belegt

Medikamentös:

Antibiotische Prophylaxe (diese Strategie wird eher wieder verlassen; immer zuerst nicht-medikamentöse Massnahmen versuchen!):

  • Bei HWI in zeitlichem Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr: postkoitale Einmaldosis von Cotrimoxazol forte 6 Tbl. oder Nitrofurantoin 50–100mg.  Beachte: Bakteriurie sollte zuvor durch Urinkultur ausgeschlossen werden.
  • Ev. AB-Langzeitprophylaxe mit Cotrimoxazol forte 1/4 Tbl/d (TMP-SMZ 40/200 mg, evtl. in Sirupform) oder 3x/Woche oder Nitrofurantoin 50–100 mg/d. Erfolgsrate 95 % in randomisierten Studien (2). Therapieversuch über 6 Monate, dann neu bewerten. Beachte: AB-Prophylaxe erst nach erfolgreicher Behandlung einer akuten Infektion, bestätigt durch negative Urinkultur 2 Wochen nach Therapieende. In der SS muss der Einsatz der genannten AB wegen unklarer Risiken für den Fetus kritisch abgewogen werden.

Nicht antimikrobielle Prophylaxe:

  • Östrogen lokal: kann bei postmenopausalen Frauen versucht werden, die Studiendaten sind nicht von hoher Qualität. Estriol creme, intravaginal über 8 Monate (z.B.Ovestin® Ovula od 1 Applikatorfüllung/d über 2–3 Wo, danach 2 x/Wo.)
  • Probiotika/Laktobacillen (z. B. Gynoflor®) (16)
  • Cranberrysaft: 1 dl/Tag (im Infekt 3 dl/d). Schutzwirkung wahrscheinlich bestenfalls gering (1, 15), aber ohne Risiken
  • Uro-Vaxom®:1 Kapsel/d während 3 Monaten. Die orale Einnahme eines Bakterienextraktes aus uropathogenen E. coli- Stämmen scheint die Rezidivrate zu senken. Vorliegende Studien sind jedoch mit methodischen Mängeln behaftet (17).

5. Literatur

  1. Tarr P, et al.: Akute Harnwegsinfektionen, Teil 1: HWI in der Praxis. Schweiz Med Forum 2013;13(24):467–471.
  2. Hooton TM: Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366:1028–37.
  3. S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044: Harnwegsinfektione. Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionenbei erwachsenen Patienten. 2010.
  4. Wagenlehner FME, et al.: Clinical practice guideline: uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415–23.
  5. Little P, et al.: Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c199
  6. Little P, et al.: Developing clinical rules to predict urinary tract infection in primary care settings: sensitivity and specificity of near patient tests (dipsticks) and clinical scores. British Journal of General Practice 2006; 56: 606–612.
  7. Gubler J: Antibiotika bei Harnwegsinfektionen: Evidenz und Schwierigkeiten Journal für Urologie und Urogynäkologie 2011; 18 (1) (Ausgabe für die Schweiz), 30-31.
  8. Hillier S, et al.: Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case-control study. J. Antimicrob. Chemother. 2007 Jul;60(1):92-9. Epub 2007 May 30.
  9. Little P, et al.: Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c199
  10. Gupta K: Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women. BMJ 2013;346:f3140
  11. Barbosa-Cesnik C, et al.: Cranberry juice fails to prevent recurrent urinary tract infection: results from a randomized placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2011;52:23-30.
  12. Stapleton AE, et al.: Randomized, Placebo- Controlled Phase 2 Trial of a Lactobacillus crispatus Probiotic Given Intravaginally for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection. Clin Infect Dis. 2011;52:1212–7.
  13. Bauer HW, et al.: Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E.coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents. 2002 Jun;19(6):451-6.

Impressum

Diese Guideline wurde im Juni 2016 aktualisiert. 

© Verein mediX

Herausgeber:

Dr. med. Felix Huber

 

Redaktion  (verantw.):

Dr. med. Uwe Beise

Autoren:

Dr. med. Simone Erni

Dr.med. Felix Huber 

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