Herzinsuffizienz

Erstellt von: Andrea Rosemann |Zuletzt revidiert: 04/2014

Inhaltsverzeichnis

Kurzversion

 Es gibt 2 Erscheinungsformen der Herzinsuffizienz (HF):

  • systolische HF mit verminderter Kontraktilität und Ejektionsfraktion (HF-REF)
  • diastolische HF mit einer Compliance- sowie Relaxationsstörung und dadurch behinderter Ventrikelfüllung mit vermindertem Schlagvolumen bei erhaltener Ejektionsfraktion (HF-PEF).

Diagnostisches Vorgehen:

  • anamnestisch Hinweis auf verminderte körperliche Belastbarkeit (NYHA-Stadien)
  • klinische Zeichen der Flüssigkeitsretention
  • Basis-Labor: Blutbild, Kalium, Kreatinin, CRP, Glukose, TSH
  • Ggfls. BNP, um alternative Ursachen der Luftnot zu erkennen. Wenn unter Cut-off-Wert ist eine Herzinsuffizienz sehr unwahrscheinlich (NPV: 98 %)
  • EKG zur Evaluation LVH? Ischämiezeichen? behandlungsbedürftige Brady-/Tachyarrhythmie?
  • Röntgen-Thorax zur Abgrenzung von DD: v. a. Lungenerkrankungen, insbes. Lungenkarzinom
  • Echokardiographie zur Beurteilung kardialer Strukturen, der systolischen (LVEF) und diastolischen Funktion
  • Belastungstest bei vermuteter KHK und bei geplanter Verordnung von Ausdauertraining.

Therapeutisches Vorgehen:

Die Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz folgt einem Stufenschema in Abhängigkeit von der linksventrikulären Funktion und der Symptomatik der Patienten. Ziel ist eine Optimierung der kontraktilen Funktion, Ausgleich der Flüssigkeitsbilanz sowie Verhinderung von Hospitalisationen und Verbesserung der Überlebensrate:

  • NYHA I–IV, EF ≤ 40 %ACE-Hemmer (AT-II-Blocker als Reservesubstanzen)
  • NYHA II–IV, EF ≤ 40 %: β-Blocker (BB) zusätzlich zum ACE-I
  • NYHA II–IV, EF ≤ 35 %Aldosteron-Antagonisten (MRA) bei persistierenden Symptomen trotz Therapie mit ACE-I/AT-II-Blocker und BB
  • NYHA II–IV, bei Flüssigkeitsretention: Diuretika
  • NYHA II–IV, EF ≤ 45 %Digitalis zusätzlich zu ACE-I (oder AT-II-Blocker) + MRA (oder AT-II-Blocker), stadienunabhängig zur Frequenzkontrolle bei gleichzeitigem Vorhofflimmern
  • NYHA II–IV, EF ≤ 35 %Ivabradin bei SR und HF ≥ 75/min zusätzlich zu ACE-I (oder AT-II-Blocker) + MRA
    • additiv zum BB bei persistierenden Symptomen oder Dosislimitation des BB
    • alternativ zum BB bei BB-Unverträglichkeit.

Bei  diastolischer Herzinsuffizienz konnte bisher für keine medikamentöse Behandlung eine Verbesserung der Morbidität/Mortalität gezeigt werden. Basierend auf pathophysiologischen Überlegungen sind die therapeutischen Ziele eine Verbesserung der ventrikulären Relaxation und Ventrikelfüllung, dies bedeutet im Wesentlichen:

  • konsequente Hypertoniebehandlung (siehe mediX-GL Hypertonie) mit Vermeidung/Verminderung der Progression einer LV- Herzhypertrophie
  • Kontrolle von Herzrhythmus und -frequenz
  • Diuretika werden eingesetzt, wie bei HF-REF, um Luftnot und Stauung zu lindern.

Hinweis: Ein Abkürzungsverzeichnis findet sich am Ende der Guideline.

 

1. Definition

Herzinsuffizienz (HF) ist ein Syndrom mit verminderter körperlicher Belastbarkeit (WHO-Definition) und/oder Flüssigkeitsretention aufgrund einer ventrikulären Funktionsstörung, bei der das Herz nicht mehr in der Lage ist, den Organismus mit ausreichend Blut und damit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten.

Es sind 2 Formen der linksventrikulären Dysfunktion zu unterscheiden: 

  • systolische Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF) durch verminderte Kontraktilität
  • diastolische Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HF-PEF) durch Herzhypertrophie oder behinderte Ventrikelfüllung (konstriktive, restriktive Herzerkrankungen): Infolge verminderter linksventrikulärer Dehnbarkeit (= Compliance) und Relaxation kommt es zu einem schnellen diastolischen Druckanstieg (LVEDP > 16 mmHg) mit vermindertem Schlagvolumen und normaler EF (> 55 %).

2. Epidemiologie [1, 2]

  • Herzinsuffizienz ist eine chronische, progressive Erkrankung mit hoher Mortalität und Morbidität mit geschätzt mehr als 10 Mio. Betroffenen in Europa. Weitere knapp 10 Mio. weisen bereits eine systolische Dysfunktion ohne Symptome auf
  • Mortalität bei NYHA III–IV ca. 50 % in 2 Jahren, 80 % in 6 Jahren
  • Prävalenz altersabhängig: HF-REF in der 5. Dekade ca. 1 %, 6. Dekade 2–5 %, 8. Dekade 10 %. Männer sind etwa 1,5-fach häufiger betroffen als gleichaltrige Frauen. Mit zunehmendem LA steigt der Anteil der HF-PEF auf > 30 %, bei Frauen auf > 40 %
  • Herzinsuffizienz ist bei älteren Patienten ein häufiger Beratungsanlass in der allgemeinmedizinischen Praxis und der häufigste Grund für eine stationäre Krankenhausaufnahme. Hospitalisationsrate in der Schweiz wegen HF ca. 1,9/1’000 Einwohner/Jahr mit Spitalmortalität 11 %.

3. Ursachen [3]

  • Die meisten Fälle resultieren aus einer KHK und/oder arteriellen Hypertonie (70–90 %)
  • In ca. 50 % d. F. ist die primäre Ursache eine Hypertonie (Framingham Offspring-Studie) mit pathogenetischer Sequenz: HT –> KHK oder HT –> Entwicklung einer hypertensiven Kardiomyopathie. Bei ca. 20 % verbleibt die Hypertonie alleinige Ursache der Herzinsuffizienz
  • Die restlichen Fälle werden durch eine Vielzahl seltenerer Erkrankungen verursacht. Dazu gehören nichtischämische Kardiomyopathien, Herzklappenerkrankungen, Arrhythmien oder Perikarderkrankungen
  • Etwa 2–3 % der Fälle von chronischer Herzinsuffizienz werden derzeit ursächlich auf Alkoholmissbrauch zurückgeführt. Ausserdem können einige Arzneimittel eine Herzinsuffizienz verursachen.

Herzinsuffizienz Abb 1

Herzinsuffizienz Abb 2

4. Diagnostik

1. Anamnese

Herzinsuffizienz Anamnese 1

Herzinsuffizienz Anamnese 2

2. Klinische Untersuchung

Herzinsuffizienz Klin. Untersuchung

3. Technische Untersuchung

Herzinsuffizienz Techn U 4

 Anmerkungen zum BNP:

  • Über den Nutzen bei unklarer Diagnose wird noch debattiert [6]. Eine Studie aus dem NEJM [7] zeigt bei Patienten auf einer Notfallstation und einem cut-off von 100 pg/ml eine Sensitivität von 90 %, Spezifität von 76 %, PPV von 83 %, NPV von 98 %. D. h. bei einem BNP < 100 ist eine Herzinsuffizienz fast ausgeschlossen, bei BNP > 400 ist sie sehr wahrscheinlich (95 %). Bei 100–400 kommt die ganze DD der Dyspnoe in Frage bzw. spielt der Einfluss anderer biologischer Faktoren eine Rolle. BNP-Werte sind höher bei Cor pulmonale, Lungenembolie, LV-Hypertrophie, Myokardischämie, Leber- und Niereninsuffizienz, Hyperthyreose, tiefem BMI (vice versa: BNP bei Adipositas oft tiefer) und hohem Alter – allerdings meist nicht > 400. 
  • Das NT-Pro-BNP ist stabiler und somit schwanken die Werte weniger, es ist stark von der GFR abhängig (BNP nur mässig), die Grenzwerte (pg/ml) liegen höher und weisen einen Anstieg bei zunehmendem Lebensalter auf: < 300: Herzinsuffizienz unwahrscheinlich. Herzinsuffizienz-bedingte Dyspnoe wahrscheinlich: < 50 Jahre bei > 450, 50–75 Jahre bei > 900, > 75 Jahre bei > 1’800. 
  • Die atrialen natriuretischen Peptide korrelieren nicht nur mit dem Schweregrad einer Herzinsuffizienz bei Einschränkung der LV-EF, sondern gelten als stärkste Prädiktoren der diastolischen Dysfunktion. Fraglich bleibt, ob die mit einer diastolischen Füllungsbehinderung assoziierten BNP-Konzentrationen eine direkte Folge der pathologischen Hypertrophie (als häufigste Ursache der HF-PEF) darstellen oder eine eigenständige Entität. 
  • Bei schwerer Herzinsufffizienz kann BNP als Verlaufsparameter dienen (Vergleich mit eigenem BNP-Wert in kompensiertem Zustand) [8]. Hohe BNP-Werte korrelieren mit schlechter Prognose.

5. Therapie der systolischen Herzinsuffizienz (HF-REF)

Therapieziele

  • kurzfristig: Verbesserung der Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz mit –> Optimierung der kontraktilen Funktion, Ausgleich der Flüssigkeitsbilanz sowie Modulation des neurohumoralen Systems, das als anfangs hilfreicher körpereigener Kompensationsmechanismus (Sympathikus-, RAAS-, Vasopressin-Aktivierung) im weiteren Verlauf zu einem Circulus vitiosus mit Verschlechterung der Herzinsuffizienz führt
  • langfristig: Verhinderung von Hospitalisationen und Verbesserung der Überlebensrate.

Multimorbide Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz

Folgenden Pharmaka sollen vermieden werden:

  • nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und COX-2-Hemmer
  • negativ inotrope KA (Diltiazem, Verapamil)
  • Antiarrhythmika Klasse I und III (Ausnahme Amiodaron)
  • Trizyklika
  • Metformin und Insulinsensitizer (Glitazone) bei NYHA III-IV
  • Alpha-Adrenozeptor-Blocker sind wegen Flüssigkeitsretention und Verschlechterung der Herzinsuffizienz zur Therapie der Prostatahyperplasie bei CHF nicht geeignet. Alternative: 5Alpha-Reduktase-Inhibitoren wie Dutasterid (Avodart®) oder Finasterid (Proscar®).

Bei folgenden Pharmaka soll die Indikationen kritisch gestellt und langfristige Gabe vermieden werden:

  • Phosphodiesterasehemmer (z. B. Sildenafil), Cilostazol
  • Carbamazepin
  • Itraconazol
  • Kortikosteroide.

Kausale Therapie

Herzinsuffizienz kausale Therapie

5.1. Pharmakotherapie

Herzinsuffizienz Pharmakotherapie 2

Herzinsuffizienz NYHA Abb 1Herzinsuffizienz NYHA Abb 2Herzinsuffizienz NYHA Abb 3

Hinweis: der Renininhibitor Aliskiren (Rasilez®) hat keinen günstigen Einfluss auf klinische Endpunkte und wird nicht empfohlen (27).

Dosierung von ACE-Hemmern, β-Blockern, Angiotensin-Rezeptorblockern und Aldosteron-Antagonisten:

Herzinsuffizienz Dos Tab

5.2. Aggregat-Therapie, Chirurgie und Transplantation

Kardiale Resynchronisations-Therapie (CRT)

Durch Optimierung der myokardialen Kontraktionsabläufe mittels vorhofgesteuerter biventrikulärer Elektrostimulation lässt sich die Pumpleistung und Prognose verbessern [18, 19]. Die richtige Patientenselektion ist entscheidend für den Erfolg. Voraussetzung für weitere Überlegungen ist eine bereits etablierte optimale medikamentöse Behandlung und Lebenserwartung in gutem funktionellen Status von > 1 Jahr.

 

 

Der Nutzen ist am deutlichsten bei Patienten mit asynchroner Aktion beider Ventrikel bei LSB-Morphologie, ist unsicher bei RSB-Morphologie sowie bei Patienten mit Vorhofflimmern. Der Nutzen nimmt mit zunehmender QRS-Breite zu und ist eindeutig belegt bei einer QRS-Breite > 150 msec.

 

 Indikationen zur CRT:

  • Schwer symptomatische Patienten ( NYHA III–IV)  mit EF ≤  35 % bei erhaltenem  SR
    • komplettem LSB mit QRS-Breite ≥ 120 ms   (I A-Empfehlung)
    • QRS-Breite ≥ 150 ms, unabhängig von der QRS-Morphologie   (IIa A-Empfehlung).
  • Symptomatische Patienten ≥  NYHA II mit  EF ≤  30 % bei erhaltenem  SR
    • bevorzugt CRT-D
    • mit LSB-Morphologie und QRS-Breite ≥ 130 ms   (I A-Empfehlung)
    • QRS-Breite ≥ 150 ms, unabhängig von der QRS-Morphologie   (IIa A-Empfehlung).
  • Zu erwägen bei schwer symptomatischen Patienten ( NYHA III–IV)  mit EF ≤  35 % mit
    • permanentem  Vorhofflimmern und QRS-Dauer ≥ 120 ms   (IIa B-Empfehlung)
    • unabhängig von der QRS-Breite, um das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz zu reduzieren   (IIa C-Empfehlung).

 

Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD)

zur Senkung des Risikos für plötzlichen Herztod (SCD) –  Indikationen:

  • Sekundärprävention:
    • nach überlebtem SCD
    • bei anhaltenden, hämodynamisch wirksamen Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind)   (I A-Empfehlung).

 

  • Primärpräventionsymptomatische Herzinsuffizienz  NYHA II–III + EF ≤  35 % trotz optimaler Pharmakotherapie ≥ 3 Mon
    • bei ischämischer Ätiologie und > 40 d nach akutem Myokardinfarkt   (I A-Empfehlung)
    • nicht-ischämische Kardiomyopathie   (I B-Empfehlung).

Der Patient soll darauf hingewiesen werden, dass die Massnahme der Verhinderung des plötzlichen Herztodes dient und nicht der Verhinderung der Progression der Herzinsuffizienz.

Die Kombination ICD + CRT hat bei EF ≤  35 % einen Überlebensvorteil (RAFT-Studie, [20]).

 

 

Herztransplantation

Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III–IV) soll zwischen Hausarzt und Kardiologen die Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung, die ggfls. eine Indikation zur HTX stellt, besprochen werden.

In Frage kommen motivierte, emotional stabile Patienten mit guter Compliance im Endstadium der Herzinsuffizienz mit schweren Symptomen, schlechter Prognose und ohne alternative Optionen.

 

 

Ausschlusskriterien: u. a.

  • schwerwiegende Komorbiditäten (schwere Lebererkrankung, Niereninsuffizienz mit Krea-Clearance < 50 ml/min, Systemerkrankung mit Multiorganbeteiligung, aktive Infektion, Tumorleiden > 5 J. …)
  • Schwere periphere und zerebrovaskuläre Erkrankung
  • Gegenwärtiger Alkohol- oder Drogenabusus.

6. Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz (HF-PEF)

Für keine medikamentöse Behandlung konnte bisher eine Verbesserung der Morbidität/Mortalität bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion (Herzinsuffizienz bei erhaltener systolischer Funktion) gezeigt werden. Basierend auf pathophysiologischen Überlegungen sind die therapeutischen Ziele eine Verbesserung der ventrikulären Relaxation und Ventrikelfüllung, dies bedeutet im Wesentlichen:

 

  • Konsequente Hypertoniebehandlung (siehe mediX-GL Hypertonie) mit Vermeidung/Verminderung der Progression einer LV- Herzhypertrophie
  • Kontrolle von Herzrhythmus und -frequenz
  • Diuretika werden eingesetzt, wie bei HF-REF, um Luftnot und Stauung zu lindern.

7. Therapie von Begleiterkrankungen (Komorbiditäten)

1. Arrhythmien

Vorhofflimmern

Im Folgenden eine kurze Zusammenfassung für Herzinsuffizienz-relevante Aspekte beim Vorhofflimmern.

Weiteres siehe mediX GL Vorhofflimmern.

 Frequenzkontrolle:

  • Schritt 1: Betablocker (BB) als Primärtherapie zur Kontrolle der Ventrikelfrequenz wegen des Zusatznutzens (Reduzierung des Hospitalisations- und Mortalitätsrisikos; I A-Empfehlung)
  • Alternativ:
    • bei BB-Intoleranz Digoxin (I B-Empfehlung) oder Amiodaron (IIb C-Empfehlung)
    • Frequenz-senkende Calciumkanalblocker bei diastolischer Dysfunktion mit VHFli (sollten bei HF-REF vermieden werden).
  • Schritt 2: Digoxin bei unzureichend kontrollierter Kammerfrequenz als bevorzugter 2. Schritt zusätzlich zu BB   (I B-Empfehlung)
  • Alternativ: Amiodaron zusätzlich zu BB oder Digoxin (aber nicht beiden; IIb C-Empfehlung).
  • Maximal 2 der 3 Medikamente (BB, Digoxin, Amiodaron oder jedes andere Medikament, das die kardiale Erregungsleitung hemmt) sollten kombiniert eingesetzt werden wegen des Risikos für hochgradige Bradykardie, AV-Block 3. Grades oder Asystolie   (IIa C-Empfehlung).
  • Schritt 3: Evaluation AV-Knotenablation und Schrittmacherstimulation (möglichst CRT) bei inadäquatem Ansprechen auf Kombinationstherapie   (IIb C-Empfehlung).

 

 

Antikoagulation-Indikation orientiert am CHA2DS2-VASc Score:

≥ 2: Empfehlung OAK

= 1: antithrombotische Therapie bevorzugt mit OAK (alternativ Thrombozytenaggregationshemmer).

Bradykardie und AV-Block

Vor Implantation eines konventionellen Schrittmachers muss bei Patienten mit HF-REF die CRT-Indikation überprüft werden (s. Kap. 5.2.). Sowohl bei systolischer als auch diastolischer Herzinsuffizienz ist DDD- dem VVI-Pacing vorzuziehen, um chronotrope Kompetenz und atrioventrikuläre Synchronität zu ermöglichen.

Ventrikuläre Arrhythmien

Herzinsuffizienz-relevante Aspekte:

  • Evaluation und Korrektur potenziell aggravierender/auslösender Faktoren (z. B. Elektrolytstörungen, proarrhythmische Medikamente, Myokardischämie; I C-Empfehlung)
  • Optimierung der Herzinsuffizienz-Therapie mit ACE-I (oder AT-II), BB und MRA bei ventrikulären Arrhythmien (I A-Empfehlung)
  • bei KHK mit ventrikulären Arrhythmien (I C-) Empfehlung für Koronarrevaskularisation
  • bei symptomatischen oder anhaltenden ventrikulären Arrhythmien (VT oder Kammerflimmern)
    • (I A-) Empfehlung für ICD
    • Amiodaron bei persistierenden ventrikulären Arrhythmien/wiederholten ICD-Schocks bzw. Katheterablation bei unzureichender Wirkung von Amiodaron (beides I C-Empfehlungen).

2. Hypertonie

Behandlung unter Herzinsuffizienz-relevanten Aspekten (s. a. mediX GL Hypertonie):

  • Schritt 1: Mono- oder Kombinationstherapie von ACE-I (oder ARB), BB und MRA wegen ihres Zusatznutzens (Reduktion des Risikos der CHF-Hospitalisierung und Mortalität; I A-Empfehlung)
  • Schritt 2: Thiaziddiuretikum (oder Umstellung auf Schleifendiuretikum, falls bereits HCT-behandelt), wenn Hypertonie trotz o. g. Massnahmen persistiert (I C-Empfehlung)
  • Schritt 3: Amlodipin (I A-) oder Felodipin (IIa B-Empfehlung), wenn weiter hyperton trotz ACE-I/ARB + BB + MRA + Diuretikum-Kombinationstherapie

 

 

  • Wegen Sicherheitsbedenken sollten bei HF-REF für die Behandlung der Hypertonie nicht eingesetzt werden (Empfehlungsgrad III):
    • Negativ inotrope CCB (z. B. Diltiazem, Verapamil; sind aber vermutlich sicher bei HF-PEF)
    • Moxonidin (erhöhte Mortalität bei HF-REF)
    • Alpha-Adrenozeptorblocker (neurohumorale Aktivierung, Flüssigkeitsretention, Verschlechterung der HF).

3. Diabetes

Glitazone sollten vermieden werden, da sie eine Flüssigkeits- und Salzretention verursachen und das Risiko für eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz und für Hospitalisierung erhöhen [21].

 

 

 

 

Die Sicherheit neuer Antidiabetika bei HF ist unklar.

4. Anämie

Anämie (definiert als eine Hämoglobinkonzentration unter 13 g/dl bei Männern bzw. 12 g/dl bei Frauen) ist bei Herzinsuffizienz häufig und assoziiert mit mehr Symptomen, schlechterem Funktionsstatus, grösserem Risiko der HF-Hospitalisierung und reduzierter Überlebensrate. 

 

 

Korrigierbare Ursachen sollten behandelt werden.

5. Eisenmangel

In der FAIR-HF [22], einem RCT Studie wurden 459 Pat. mit systolischer HF (EF ≤ 40 %) der NYHA-Klasse II oder III und einem Hämoglobin zwischen 9,5 und 13,5 g/dl und Eisenmangel 2 : 1 randomisiert auf Eisen- Carboxymaltose oder Kochsalz. Ein Eisendefizit wurde diagnostiziert, wenn das Serumferritin < 100 μg/l war oder < 300 μg/l bei einer Transferrinsättigung < 20 %. Nach 6-monatiger Eisentherapie kam es zu einer Verbesserung der Selbsteinschätzung und der NYHA-Klasse als auch des 6-Minuten-Gehtests.

 

Die Eisentherapie kann daher zur Behandlung dieser Patienten in Erwägung gezogen werden. Die Bedeutung der Therapie bei Eisendefizit bei HF-PEF und die Langzeitsicherheit der Eisentherapie bei HF sind nicht bekannt.

Der Substitutionsbedarf errechnet sich nach Körpergewicht und Hämoglobinwert. Appliziert werden 200 mg Eisencarboxymaltose 1-mal wöchentlich i.v.

Herzinsuffizienz Eisenmangel Abb

 

8. Akute Herzinsuffizienz / Indikationen zur Hospitalisation

Eine akute Herzinsuffizienz (AHF) kann als Erstmanifestation (de novo-HF) oder – wie in den meisten Fällen – auf Basis einer Verschlechterung einer bekannten Herzinsuffizienz auftreten. Bei vorbestehender HF gibt es häufig klare Ursachen oder Auslöser (z. B. eine Arrhythmie, schwerer Infekt, Beendigung der Diuretikatherapie bei HF-REF und Volumenüberlastung oder schwere Hypertonie bei HF-PEF). Die „Akuität“ kann variieren mit einer Periode der Verschlechterung über Tage oder Wochen (z. B. zunehmende Luftnot oder Ödeme) respektive innerhalb von Minuten bis Stunden (z. B. in Zusammenhang mit einem akuten Myokardinfarkt).

Es ist eine lebensbedrohliche Situation, die in der Regel zur raschen Krankenhauseinweisung führt.

Indikation zur Hospitalisation bei bekannter chronischer Herzinsuffizienz:

  • Lungenödem und hydropische Dekompensation
  • Ruhedyspnoe mit Ruhetachypnoe, Hypoxie mit Sauerstoffsättigung < 90 %
  • Symptomatische Hypotension mit Minderperfusion der vitalen Organe (zunehmende Niereninsuffizienz, zunehmende hirnorganische Beeinträchtigung, …)

 

  • neu aufgetretene oder dekompensierte Komorbidität (z. B. Pneumonie, Lungenembolie, diabetische Ketoazidose, Schlaganfall, akutes Nierenversagen usw.)
  • bedeutende Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie)
  • Dekompensation der Grunderkrankung (z. B. akutes Koronarsyndrom, Ischämie, Klappenfehler usw.).
  • hämodynamisch relevante Arrhythmie, wiederholte ICD-Schocks
  •  inadäquates soziales Netz für ambulante Betreuung.

Ambulante Erstmassnahmen bei akuter Linksherzinsuffizienz (Empfehlungsgrade):

  • Sitzende Lagerung
  • O2-Gabe bei Sauerstoffsättigung < 90 % (I C). CAVE: vorsichtige O2-Gabe (1–2 l/min) mit Beobachtung von Vigilanz und Atemarbeit (Risiko der CO2-Retention)
  • Vorlastsenkung mit i.v. Schleifendiuretikum (I B) und Nitroglyzerin (IIa B). Voraussetzung systolischer BD > 110 mmHg, KI: schwere Mitral- oder Aortenstenose
  • Sedierung mit i.v. Opiat (z. B. 4–8 mg Morphin zusammen mit Antiemetikum, z. B. 10 mg MCP) bei ängstlichen, unruhigen Patienten (IIa C). CAVE: Überwachung der Bewusstseinslage und Atemarbeit wegen atemdepressiver Wirkung.

9. Ganzheitliche Behandlung

Körperliches Ausdauertraining

Aerobes Ausdauertraining wird bei Herzinsuffizienz zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit empfohlen. Die Empfehlung basiert auf einer Reihe kleinerer Studien und Metaanalysen, insbesondere aber auf der HF-ACTION-Studie [23]. In dieser Studie wurden > 2’000 Pat. mit milder bis schwerer Herzinsuffizienz eingeschlossen. Mind. 6 Wo wurde das Training unter Überwachung 3 x pro Wo bis zu 35 min und bis zu 70 % der Herzfrequenzreserve durchgeführt – die Herzfrequenzreserve ist die Differenz zwischen der basalen und der maximalen HF.

Nach Adjustierung war die Senkung des Endpunkts Mortalität und Hospitalisierung mit 11 % statistisch signifikant. Die Studie wurde über 3 Jahre durchgeführt. Ganz entscheidend für den relativ geringen Effekt scheint zu sein, dass anstelle eines geplanten Trainings von 120 min pro Woche im Durchschnitt nur ein 50-minütiges Training durchgeführt wurde. Nur 30 % der Patienten erreichten das Trainingssoll. Dies verdeutlicht, dass die Trainingstherapie noch viel mehr als die medikamentösen Therapien einer begleitenden Motivation des Patienten bedarf. Es bleibt aber festzuhalten, dass die Trainingstherapie als sicher betrachtet werden kann, auch bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz.

Herzinsuffizienz Ganzheitlich Abb

Patientenschulung zum verbesserten Verständnis der Erkrankung und damit Förderung der Compliance, Erkennen von Symptomen einer Verschlechterung und Selbsttherapieoptionen mit folgenden empfohlenen Schulungsaspekten:

  • Symptombeobachtung und Selbstbehandlung
    • Tagebuch mit täglicher Gewichtskontrolle; Zunahme von Dyspnoe, Auftreten von Ödemen?
    • bei starkem Gewichtsanstieg (Faustregel: > 1 kg/Nacht, > 2 kg/3 Tage sowie > 2,5 kg/Woche) Selbsttherapie durch Erhöhung der Diuretikadosis (nach erfolgreicher Schulung und detaillierter Instruktion der Patienten) oder Information des Arztes.
  • Diät
    • Kochsalzrestriktion (< 6 g NaCl/Tag) wird v. a. bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) von vielen einschlägigen Leitlinien empfohlen. Ziel ist es, eine vermehrte Wasserretention zu vermeiden. Eine wissenschaftliche Evidenz ist jedoch nicht vorhanden. Allgemeine Ratschläge: Möglichst bei Tisch nicht nachsalzen – zum Würzen keine (meist salzhaltigen) Fertigwürzmischungen verwenden, sondern Würzen mit frischen Kräutern – Verzicht auf stark gesalzene Speisen, wie Fertiggerichte, Salami, rohen Schinken, Pökelfleisch, Kartoffelchips, Salzgebäck etc.
    • Flüssigkeitsrestriktion orientiert am klinischen Zustand (Gewichtsverlauf) und der Ausscheidung (Nierenfunktion gemäss Serumkreatinin oder eGFR): auf 1–1,5 l/d bei schwerer Herzinsuffizienz mit Hypervolämie. Die grundsätzliche Restriktion von Flüssigkeit bei allen Patienten mit milder und moderater Herzinsuffizienz ist nicht erforderlich.
  • Alkohol
    • Abstinenz wird empfohlen bei Patienten mit Alkohol-induzierter Kardiomyopathie. Darüber hinaus gelten die allgemeinen Empfehlungen für den Alkoholkonsum (20 ml/d äquivalent reinen Alkohols bei Männern oder 10 ml/d bei Frauen; z. B. 1 Glas Wein, 1/2 Liter Bier).
  • Rauchstopp.
  • Reise und Freizeit
    • der körperlichen Leistungsfähigkeit angepasst
    • keine Flugreisen für Patienten mit Ruhedyspnoe!
    • lange Flugreisen bergen für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz erhebliche Risiken: z. B. Dehydratation, exzessive Beinödeme, Lungenödem, schlechtere Oxygenierung, TVT
    • Reisen in grosser Höhenlagen (> 1’500m) oder hoher Luftfeuchte sind mit einem erhöhten Gesundheitsrisiko verbunden.
  • Impfungen
    • Impfungen gegen Influenza werden bei CHF-Patienten wegen erhöhten Risikos für respiratorische Infekte empfohlen. Die Hospitalisierungsrate konnte bei HF-Patienten während eines Influenza-Ausbruchs durch eine Grippeschutzimpfung gesenkt werden [25].
    • Die Pneumokokken-Impfung wird bei inkonsistenter Evidenzlage derzeit kontrovers beurteilt. Laut einem Cochrane-Review [26] konnten in Fall-Kontroll-Studien invasive Pneumonien durch Pneumokokken-Impfungen effektiv verhindert werden, demgegenüber konnten in RCTs keine eindeutigen Effekte zur Verhinderung von Pneumonien oder zur Senkung der Mortalität gezeigt werden.

10. Literatur

1. Ho KK: The epidemiology of heart failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:6A-13A.

2. Fink W, Haidinger G: Die Häufigkeit von Gesundheitsstörungen in 10 Jahren Allgemeinpraxis. Z. Allg. Med. 83 (200) 102–108.   Zitiert nach Womit sich Hausärzte hauptsächlich beschäftigen, MMW-Fortschr. Med. Nr. 16 / 2007 (149. Jg.)

3. Lip GY, Gibbs CR, Beevers DG: ABC of heart failure: aetiology. BMJ 2000;320(7227):104-7.

4. Davie AP: Assessing diagnosis in heart failure: which features are of any use? QJM 1997;90:335-339

5. Marantz PR: Clinical diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 1990;97:776-781.

6. Wirz U: Ist eine Bestimmung des BNP-Wertes in der Hausarztpraxis nützlich? PrimaryCare 2003;3:494-495

7. Maisel AS, et al.: Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure. NEJM 2002; 347:161-167.

8. Bettencourt P: NT-proBNP and BNP: biomarkers for heart failure management. Am J Med 2002; 112:716-20.

9. Shekelle PG, et al.: Efficacy of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers in the management of left ventricular systolic dysfunction according to race, gender, and diabetic status: a meta-analysis of major clinical trials. Journal of the American College of Cardiology 2003;41(9):1529-38.

10. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327(10):685-91.

11. Flather MD, et al.: Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355(9215):1575-81.

12. Jong P, Demers C, McKelvie RS, Liu PP. Angiotensin receptor blockers in heart failure: meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American College of Cardiology 2002;39(3):463-70.

13. Lee VC, et al.: Meta-analysis: angiotensin-receptor blockers in chronic heart failure and high-risk acute myocardial infarction. Ann Intern Med 2004;141(9):693-704.

14. Dimopoulos K, et al.: Meta-analyses of mortality and morbidity effects of an angiotensin receptor blocker in patients with chronic heart failure already receiving an ACE inhibitor (alone or with a beta-blocker). Int J Cardiol 2004;93(2-3):105-11.

15. Zannad F, et al.: Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2010; 361:11–21.

16. Ekman I, et al.: Heart rate reduction with ivabradine and health related quality of life in patients with chronic heart failure: results from the SHIFT study. Eur Heart J 2011; 32:2395–2404.

17. Tardif JC, O’Meara E, Komajda M: Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J 2011; 32:2507–2515.

18. Bristow MR et al. Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2004;350:2140-50.

19. Moss AJ, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial–Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Ann Noninvasive Electrocardiol. 2005;10(4)(Suppl):34-43.

20. Anthony SL et al. for the Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) N Engl J Med 2010; 363:2385-2395

21. Hernandez AV, et al.: Thiazolidinediones and risk of heart failure in patients with or at high risk of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis and meta-regression analysis of placebo-controlled randomized clinical trials. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11:115–128.

22. Anker SD, et al.: Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361:2436–2448

23. O'Connor CM, et al.: Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301(14):1439-50.

24. Edelmann F, et al.: Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1780–1791.

25. Nichol KL, et al.: The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1994;331(12):778-84.

26. Dear K, Holden J, Andrews R, Tatham D: Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000422.

27. Gheorghiade M, et al.: Effect of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissions Among Patients Hospitalized for Heart Failure The ASTRONAUT Randomized Trial. JAMA. 2013;309(11):1125-1135.

 

Weitere Quellen

1. ESC-Guidelines: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.

2. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Version 1.5 März 2012: http://www.herzinsuffizienz.versorgungsleitlinien.de

3. Muth C, Gensichen J, Butzlaff M. DEGAM Leitlinie, Herzinsuffizienz. Düsseldorf: Omikron Publ; 2006 (DEGAM-Leitlinie; 9).

 

Herzinsuffizienz Abkürzungen Abb 1

Impressum

Diese Guideline wurde im April 2014 aktualisiert.
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Herausgeber:

Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.):

Dr. med. Uwe Beise

Autorin:

Dr. med. Andrea Rosemann

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