Laboruntersuchungen

Erstellt von: Felix Huber, Daniela Puhan|Zuletzt revidiert: 12/2016

Inhalt

 

Über diese Guideline:

Bei Laboruntersuchungen können viele Fehler gemacht werden. Dies beginnt bei der Indikationsstellung, bei der oft unnötige oder falsche Tests verordnet werden. 

 

Weitere Fehlerquellen betreffen dann die Präanalytik, die Labormessung selber und die nachfolgende Übermittlung und Interpretation.

1. Richtige Indikation - was ist zu beachten?

  • Unnötige Kosten: Manche Labortests werden nicht selten als ungerichtete Suchtests oder Laborblöcke ohne wirkliche Indikationsstellung eingesetzt. Dies führt zu unnötigen Kosten und kann eventuell unnötige Folgeuntersuchungen für die Patienten nach sich ziehen.
  • Fragestellung: Alle diagnostischen Methoden sollen gezielt mit einer klaren Fragestellung eingesetzt werden.
  • Patienteninformation: Viele Versicherte haben eine hohe Franchise und bezahlen bis zu 2500.-/Jahr aus der eigenen Tasche. Der Patient muss vorgängig über teure Laboruntersuchungen informiert werden. Siehe Zusammenstellung der Kosten am Schluss der Guideline.
  • Vortestwahrscheinlichkeit: Bei der Indikationsstellung muss die Vortestwahrscheinlichkeit (Prävalenz) der gesuchten Krankheit abgeschätzt werden. Dann können der PPV (positive predictive value) und der NPV (negative predictive value) abgeschätzt werden.
  • PPV: Mit welcher Wahrscheinlichkeit liegt bei positivem Testergebnis wirklich die gesuchte Krankheit vor.
  • NPV: Mit welcher Wahrscheinlichkeit liegt bei negativem Testergebnis die gesuchte Krankheit nicht vor. 

Beispiel (aus dem Kurs Labormedizin, FAPL Kurs Luzern 2015, Brigitte Walz):

  • Die Prävalenz von HIV in der Schweiz beträgt 0,3% 
  • Die Sensitivität des HIV-Screeningtests ist 100%
  • Die Spezifität des HIV-Screeningtests ist 99,94%.

 Wie hoch ist der PPV?

PPV Formel

0.3 x 100 x 100: 0.3 x 100 + 99.7 x 0.06

Der PPV für den HIV-Test beträgt 83%, d.h. bei 17% liegt ein falsch positives HIV-Resultat vor. Deshalb muss ein Bestätigungstest anhand einer zweiten Blutentnahme erfolgen. Wäre die Vortestwahrscheinlichkeit (Prävalenz) 0,1%, dann betrüge der PPV nur 27%!

Merkregeln:

  • Je höher die Vortestwahrscheinlichkeit, desto höher der positiv prädikative Wert (PPV) eines positiven Resultates.
  •  Bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit ist also ein positives Testergebnis verlässlicher als bei geringer Vortestwahrscheinlichkeit.
  • Je tiefer die Prätestwahrscheinlichkeit, desto höher der negativ prädikative Wert (NPV) eines negativen Resultates.

Hilfreiches Tool: www.clinical-trials.de/de/Werkzeuge/Online_Hilfsmittel/online_hilfsmittel.html

2. Unnötige Labortests

  • Autoantikörper-Screening ohne spezifischen klinischen Verdacht (z.B. ANA, ANCA)
  • Biotin
  • Borrelienserologie als Screening oder beim Erythema chronicum migrans
  • Chlamydienserologie
  • Cholesterinscreening bei Männer <35J und Frauen <45J und bei beiden Geschlechtern >75J
  • D-Dimere bei Schwangeren (weil D-Dimere in der SS erhöht sind); bei Patienten ab 50J gelten altersadaptierte D-Dimere-Grenzwerte: Alter x 10 μg/l
  • Eisen
  • Gamma-GT und GOT als Screening
  • Harnstoff
  • Holotranscobalamin (ausser bei Schwangeren)
  • TSH als Screening
  • fT3 nur bei ganz gezielter Indikation bestimmen
  • Tumormarker ohne klare Fragestellung oder als Screening
  • Lebensmittelintoleranztests
  • Mononucleose-Schnelltest
  • PSA als Screening
  • Urinstatus ohne Symptome und ohne Risikofaktoren
  • Testosteron bei Leistungsschwäche ohne Hinweis auf Hypogonadismus
  • Vitamin B12 als Screening
  • Vitamin D als Screening
  • Wurmeier ohne sichtbare Würmer im Stuhl und ohne perianalen Juckreiz (Oxyuren)
  • Zink (insbesondere ein leichter Zn-Mangel lässt sich anhand der Serumbestimmung nicht zuverlässig ausschliessen oder bestätigen); bei Zn-Mangel ist oft die Alkalische Phosphatase erniedrigt.

3. Ausgewählte Labortests bzw. Indikationen

Check-up

  • Cholesterinscreening
    • Männer zwischen 35J und 65J
    • Frauen zwischen 45J und 65J, zwischen 65J und 75J strittig, danach sicher nicht mehr.

Diarrhoe

Bei Verdacht auf infektiöse Diarrhoe:

  • Multiplex-PCR auf
    • Bakterien: Salmonella, Shigella/Enteroinvasive E.coli (EIEC), Campylobacter, Yersinia, Vibrio cholerae, EHEC, ETEC, Clostridium diff. Toxin
    • Viren: Rotavirus A, Adenovirus 40/41, Norovirus
    • Parasiten: Giardia lamblia, Entamoeba hist., Cryptosporidium
    • Kosten: 180.- –> bei pos. Bakteriennachweis wird noch die Kultur und Resistenz verrechnet (155.-).

Indikation für infektiöse Stuhldiagnostik: 

  • Schwere Diarrhoe mit Allgemeinsymptomen und Dehydratation
  • Dysenterische Diarrhoe (blutig-schleimiger Stuhl, Fieber, schwere Tenesmen)
  • Risikopatient für invasiven Infekt, z.B. Kleinkind, Immunsuppression, Alter >64J
  • Persistierende/chronische Diarrhoe.

Es kann auch konventionell abgeklärt werden:

  • 1x Stuhlbakteriologie: Shigellen, Campylobacter und Salmonellen
  • Je nach therapeutischen Konsequenzen (meist keine) erweiterte Stuhlbakteriologie (EIEC, VTEC, ETEC; ist teuer!).

Wichtige Vorabklärungen:

  • Eine Parasitose macht oft langdauernde, nicht sehr schwere Durchfälle, diese sind nie entzündlich (kein Fieber), blutig höchstens bei Amöben. Die Inkubationszeit ist viel länger (minimal 1 Woche, meist mehrere Wochen), die Symptome wechselnd: Blähungen, weiche breiige Stühle, Rumpeln im Bauch, gelegentlich auch Obstipation, übelriechendes Gas, Blut/Schleim (nur bei Amöben). Abklärung auf Parasiten ist also nur bei länger dauernden Durchfällen sinnvoll.
  • 3x SAF-Stuhl auf Amöben und Lamblien
  • Würmer machen keinen Durchfall (allenfalls Stuhlkonsistenzänderungen) und sollen nur bei Wurmabgang im Stuhl gesucht werden (3xSAF-Stuhl) oder bei perianalem Juckreiz mit Klebestreifen auf Oxyuren oder bei nahem Kontakt mit Tieren.

Lebertests

  • Verdacht auf Hepatitis:
    • Hepatitis B: nur HBsAg, anti-HBc
    • Hepatitis C: Anti-HCV.
  • Check-up-Untersuchung:
    • ohne anamnestischen Hinweis auf eine Lebererkrankung ist es fraglich, ob die Leberenzyme bestimmt werden sollen. Wenn man sich zu einem Lebertest entschliesst, sollte primär nur die  GPT bestimmt werden.

Müdigkeit

First-line-Abklärungen:

  • Hämatogramm, CRP, BSR, Glucose, GPT, TSH, Ferritin (bei Frauen im reproduktiven Alter, bei Männern bei Verdacht auf Eisenmangel, z.B. Blutspender).

Second-line-Abklärungen:

  • Kreatinin und Elektrolyte
  • Weitere Leberfunktionswerte (GOT, γ-GT, alkalische Phosphatase)
  • Calcium
  • Kreatininkinase bei Muskelschmerzen oder Muskelschwäche
  • Nur bei anamnestischen Hinweisen: HIV-Test und Tuberkuloseabklärung, EBV und CMV, Eiweisselektrophorese/Immunfixation, ANA, Rheumafaktoren, Transglutaminase-AK.

Labortests ohne Bezug zur Müdigkeit:

  • Vitaminmangel: Vitamin D- oder B12-Mangel machen keine Müdigkeit.
  • Borreliose: macht keine isolierte Müdigkeit (in Erwägung ziehen, wenn weitere Symptome bestehen wie Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Myalgien, Arthralgien, Lymphadenopathie, Fieber). Zudem ist die Serologie selten aussagekräftig.

PSA-Test

  • Da der Schaden den Nutzen deutlich überwiegt, ist ein PSA-Screening bei asymptomatischen Männern ohne besondere Risiken keine geeignete Früherkennungsmethode und soll deshalb auch nicht empfohlen werden.
  • Der PSA-Test kann durchgeführt werden, wenn der Patient umfassend informiert wurde (mediX Gesundheitsdossier Prostatavergrösserung) und von sich aus den Wunsch äussert. Der Patient muss bereit ist, weitere Abklärungen (Palpation, Ultraschall und Biopsie) und allenfalls eine Therapie in Kauf zu nehmen.
  • Eine Ausnahme bilden Männer mit genetisch erhöhtem Risiko:
    • Bei Männern, die einen oder mehrere erstgradige Verwandten mit Prostatakarzinom haben, kann eine PSA-Bestimmung erwogen werden. Es muss aber gefragt werden, in welchem Alter das Prostatakarzinom auftrat und ob es aktiv im Rahmen eines Screenings gesucht wurde.

Sollte PSA in der Nachsorge gemessen werden – und in welchen Zeitabschnitten?

  • Urologische Fachgesellschaften empfehlen die PSA-Bestimmung, die Angaben über die Kontrollintervalle sind uneinheitlich:
    • Laut National Comprehensive Cancer Network (USA) soll alle 6 bis 12 Monate in den ersten 5 Jahren bestimmt werden, später jährlich.
    • Laut European Association of Urology (EAU) 3 und 6 Monate postoperativ, anschliessend halbjährlich, nach 3 Jahren jährlich. Vermutlich sind auch 2-jährliche Intervalle postoperativ i.d.R. ausreichend. Alternativ kann, wegen fehlender oder fraglicher Therapieindikation bei PSA-Rezidiv, auf die PSA-Bestimmung verzichtet werden, bis Symptome auftreten.
    • PSA-Werte sollten grundsätzlich nur bestimmt werden, wenn der Patient bereit ist, im Falle verdächtiger PSA-Werte auch bei Beschwerdefreiheit eine zusätzliche Behandlung zu beginnen.

Schilddrüsenfunktion

  • TSH ist als Ersttest zum Ausschluss einer Hyper- oder Hypothyreose ausreichend.
  • TSH und fT4: Zur Quantifizierung einer Hyperthyreose oder Hypothyreose (Ausgangswert) oder bei Hinweisen auf eine hypophysäre Dysthyreose.
  • fT3: nicht routinemässig; Indikation nur bei supprimiertem TSH und normalem fT4 zur Erfassung einer isolierten T3-Hyperthyreose (sehr selten).
  • Bei Patienten mit substituierter Hypothyreose soll zur Therapiekontrolle  immer nur das TSH bestimmt werden. Das fT4 schwankt je nach letzter Thyroxineinnahme.
  • Abklärung einer Hyperthyreose: tiefes TSH –> fT4 und TSH-Rezeptor-AK (TRAK) bestimmen, ev. Sonographie, jedoch nicht zwingend, wenn TRAK pos. 
  • Therapiekontrolle unter thyreostatischer Hyperthyreosetherapie: Nach 2-4 Wochen fT4-Kontrolle und Dosisreduktion entsprechend Absinken des fT4-Wertes. TSH nicht bestimmen, weil es Wochen bis Monate einer Euthyreose (Normalisierung des fT4) hinterher hinkt.
  • Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) bringen keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn. Thyreoglobulin nur noch als Tumormarker bestimmen bei der Frage, ob nach vollständiger Strumektomie oder Radiojodbehandlung noch Schilddrüsengewebe vorhanden ist.
  • Kontrollen bei Hormonsubstitution: erst 6 Wochen nach Dosisänderung! 

Testosteronmangel (+ evtl. LH, SBHG)

  • sehr zurückhaltend, keinesfalls routinemässig einsetzen
  • allenfalls bei klinischem Verdacht auf einen Hypogonadismus, sofern eine Substitutionstherapie erwogen wird (deren Langzeitnutzen und -sicherheit bei Altershypogonadismus nicht erwiesen sind).

Urinstatus (UST)

  • Ein  Screening bei asymptomatischen Patienten ohne RF soll nicht durchgeführt werden, da die Sensitivität dieser Testmethode für eine behandlungsbedürftige Erkrankung sehr gering ist. Die Prävalenz einer asymptomatischen malignen Erkrankung im Frühstadium beträgt <2 %.
  • Bei PatientInnen >45J mit zusätzlichen RF kann ein UST gemacht werden.

Vitamin B12

  • Bei Verdacht auf einen Mangel zunächst Vitamin B12 bestimmen. Bei Werten im Grenzbereich anschliessend Methylmalonsäure (MMS). Bei Patienten ohne neurologische/hämatologische Beschwerden die Vitamin B12- Bestimmung nach 1-2 Monaten wiederholen.
    • Bei Vitamin B12 ≥250 pmol/ml ist ein Vitamin B12-Mangel sehr unwahrscheinlich
    • Ein normales MMS (<270 nmol/l) schliesst einen Vitamin B12-Mangel aus 
    • Präanalytik: Vitamin B12 möglichst nüchtern bestimmen, bei MMS nicht erforderlich
    • Holotranscobalamin soll nicht mehr bestimmt werden
    • Das Symptom Müdigkeit ist keine Indikation für eine Vitamin B12-Bestimmung.

4. Fehlerquellen

 Grundsätzlich:

  • Auffallende Laborwerte sollen immer plausibilisiert werden ("Ist das möglich?") und im Zweifelsfall mit einer erneuten Blutentnahme überprüft werden.

Wichtige Fehlerquellen

 Die folgenden Beispiele und die Tabelle 1 stammen aus einer Arbeit von Savoca Reto (2):

  •  Mehr als die Hälfte der „Laborfehler“ sind schon eingetreten, bevor die Messung im Labor beginnt, und viele passieren auch nach der Analytik.
  • Bei rund 60–90 % aller fehlerhaften oder unerwarteten Laborresultate liegen die Ursachen in der Prä- oder Postanalytik und nur in ca. 10–15 % aller Fälle ist die eigentliche Analytik fehlerhaft.
  • Schwangerschaft: Die Kenntnis, dass Fibrinogen, D-Dimer-Werte erhöht sind und viele weitere Messgrößen wegen des erhöhten Plasmavolumens tiefer liegen, kann Fehlinterpretationen vermeiden helfen. So ist beispielsweise ein erniedrigtes Gesamtcalcium im 2.Trimester völlig „normal“, während die Alkalische Phosphatase während der Schwangerschaft kontinuierlich ansteigt.
  • Nüchtern-Blutabnahme: Glukose, Triglyzeride und alle anderen Lipide (ausser Gesamtcholesterin!) sind im Anschluss an eine Mahlzeit „falsch“ hoch.

Tabelle Fehlerquellen

5. Kosten wichtiger Laboranalysen

Tabelle 2: Kosten wichtiger LaboranalysenTabelle: Kosten Laboranalysen

 Auftragspauschale/Bearbeitungsgebühr:

  • CHF 24.- (Pro Auftrag wird einmalig eine Bearbeitungsgebühr von CHF 24.- verrechnet).
  • Notfallsendung: Zuschlag CHF 50.-

 Auftragspauschale bei Nachbestellungen:

  • Wenn innert 3 Arbeitstagen nach Übermittlung des Resultats eine weitere Analyse nachbestellt wird, wird keine erneute Auftragspauschale verrechnet. Nach 3 Tagen wird abgerechnet, ab dann wird pro Auftrag wieder CHF 24.- verrechnet (! solange Rechnung offen (3d), keine Pauschale). Das ist die Regelung des Labors Analytica in Zürich.

6. Literatur

 1. Savoca Reto: Der Laborfehler – warum das Labor nicht (immer) schuld ist, Therapeutische Umschau 2015;72 (2). 

7. Impressum

Diese Guideline wurde im Dezember 2016 erstellt.
© Verein mediX 

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber

Redaktion (verantw.): Dr. med. Uwe Beise

Autoren: Dr. med. Felix Huber, Dr. med. Daniela Puhan

 

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