Eisenmangel

Erstellt von: Felix Huber / Uwe Beise |Zuletzt revidiert: 08/2014

Inhalt

Aktualisierung 08/2014 

  • Bei Eisenmangel mit Anämie sollen auch die Eisenspeicher aufgefüllt werden (Serum-Ferritin: 50–100 ng/ml) ⇒ Abschnitt 4.3

 

  • Der Nutzen der Eisensubstitution bei Ferritin-Ausgangswerten von 15–50 ng/ml ist nicht belegt. In Einzelfällen kann bei mangelverdächtigen Symptomen jedoch Eisen substituiert werden - bei anschliessender Erfolgskontrolle! ⇒ Abschnitt 4.2

Kurzversion

Eisenmangel-Stadien

  1. Latenter Eisenmangel: Eisenabhängige Stoffwechselvorgänge können beeinträchtigt sein; Hb im Normbereich, Ferritin verringert.
  2. Eisenmangelanämie: Hypochrome, mikrozytäre Anämie; Hb, MCV, Ferritin verringert.

Symptome

Anämie: Verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Müdigkeit kognitive Störungen, gestörte Thermoregulation, Haarausfall, brüchige Nägel, Aphthen, Tachykardie, Belastungsdyspnoe.

Einzelne Symptome sind auch bei latentem Eisenmangel möglich.

Diagnostik

Labor: BB, (CRP), Ferritin
Eisenmangelanämie: mikrozytär und hypochrom, Hb < 12 g/dl bei Frauen, < 13 g/dl bei Männern; MCV ⇓ Ferritin ⇓
 
Ferritin-Spiegel (Grenzwerte umstritten):
  • < 15 ng/ml: spezifisch für entleerte Eisenspeicher, beweisen aber noch keinen Mangel an Funktionseisen.
  • 15–30 ng/ml: Grauzone mit knappem Eisenspeicher
  • > 30 ng/ml ohne gleichzeitige Entzündung ⇒ ausreichende Eisenreserve
  • > 100 ng/ml ⇒ i.d.R. auch bei Entzündung ausreichende Eisenreserve.

Ferritin bei Entzündung/Infektion erhöht, deshalb bei Infekt auch CRP bestimmen!

Beachte: Allgemein anerkannte Ferritin-Grenzwerte für die Diagnose eines Eisenmangels ohne Anämie gibt es derzeit nicht. mediX empfiehlt als Grenzwert: Ferritin < 15 ng/ml. Eine Behandlung kann bei Symptomen dann in Erwägung gezogen werden. 

DD hypochrome, mikrozytäre Anämie: Alpha- oder Beta-Thalassämie (hohe Ery-Zahl) oder chronische Erkrankungen: hierbei ist das Serum-Ferritin normal oder erhöht!

Ursachenabklärung

Anamnestisch:
Hypermenorrhoe, nutritiv, Blutspender, oligosymptomatische Sprue, gastrointestinale Blutung, Einnahme von Aspirin, NSAR, Marcoumar (Tabelle Ursachen).

Ohne anamnestische Erklärung für Eisenmangelanämie: maligne und chronisch entzündliche Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts ausschliessen:

  • < 50 J: zuerst Gastroskopie
  • > 50 J: zuerst Koloskopie.

Screening

Es wird kein Screening auf Eisenmangel empfohlen. Eine Eisen-Therapie ohne Symptome ist grundsätzlich nicht indiziert.

Therapie

  • orale Eisensubstitution ist weiterhin Standard: 100 mg/d für Erwachsene mindestens 30 Min. vor Nahrungsaufnahme (bei magenempfindlichen Patienten Einnahme während/nach dem Essen): 
    Fe2+: Tardyferon®, Ferrum Hausmann®
    Fe3+: Maltofer® (etwas besser verträglich als Fe2+, aber etwas schlechtere Resorption)
    NW: Gastrische Nebenwirkungen (Nausea) oder Obstipation limitieren die Therapie relativ häufig ⇒ Reduktion der Eisendosis, eventuell in Tropfenform, kann NW reduzieren.
  • i.v-Eisensubstitution (wenn orales Eisen nicht vertragen wird oder unzureichend wirksam ist): unbedingt streng intravenös (Venflon verwenden!)
Mit 100 mg Eisen kann das Ferritin um ca. 10 ng/ml angehoben werden. 
Ferinject 100–200 mg unverdünnt als Bolus (1–2 Min.) oder Infusion mit 500 mg pro Infusion bei KG < 67 kg oder max. 1000 mg pro Infusion bei KG > 67 kg in 250 ml NaCl 0.9 % über 15 Min.

Beachte: Bei i.v.-Eisenbehandlung reagieren 40% unter Placebo mit deutlicher Symptomverbesserung!

  • Kontrollen bei Eisenmangel ohne Anämie
    • Patienten, die orales Eisen erhalten: Frühestens 4 Wochen nach Absetzen des Eisens.
    • Patienten, die i.v. Eisen erhalten: Ferritin-Bestimmung frühestens 8–12 Wochen nach der letzten Eisen-Verabreichung (frühere Messung ergibt falsch-hohe Werte!)
      Vorzeitige Kontrolle, wenn sich die Symptome nicht innert weniger Wochen bessern oder verschwinden.
  • Kontrollen bei Eisenmangelanämie
    Hb nach 4 Wochen (sollte um etwa 2 g/dl angestiegen sein). Weitere Hb-Kontrollen alle 4 Wochen, bis Hb normal.
    4 Wochen nach der letzten Eiseneinnahme Ferritin-Bestimmung zur Kontrolle der Eisenspeicher. 

1. Epidemiologie, Stadien

Definition

  • Eisenmangel ist definiert als Verminderung des Gesamtkörpereisens. Eine Eisenmangelanämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration eisenmangelbedingt unter den alters- bzw. geschlechtsspezifischen Normwert absinkt, gemäss WHO bei Frauen < 12 g/dl, bei Männern < 13 g/dl.

Epidemiologie

  • Ca. 80 % aller Anämien sind Eisenmangelanämien, in 80 % sind Frauen (Menstruation, Gravidität) betroffen. Studien aus Europa und USA: 15–20 % aller Frauen im Menstruationsalter haben Eisenmangel ohne Anämie (Ferritin-Grenzwert: < 15 ng/ml), ca. 3 % haben eine manifeste Eisenmangelanämie (1, 2).
  • Schweizer Rekrutenstudie (grösstenteils Männer): 7 % Eisenmangel ohne Anämie (Ferritin-Grenzwert: < 30 ng/ml), 0,1 % Eisenmangelanämie (3). Eisenstatus-Studie bei jungen Frauen (ZH): 22,7 % Eisenmangel (Ferritin-Grenzwert: < 15 ng/ml), 2,2 % Eisenmangelanämie (4). 

Stadien des Eisenmangels

In Abhängig vom Schweregrad werden 2 Stadien unterschieden (5, 6):

  1. Latenter Eisenmangel (Syn: Eisenmangel ohne Anämie, eisendefizitäre Erythropoese): Hb im Normbereich, eisenabhängige Stoffwechselprozesse können beeinträchtigt sein, Versorgung der erythropoetischen Vorstufen im Knochenmark nicht mehr ausreichend.
  2. Eisenmangelanämie: Hypochrome, mikrozytäre Anämie; Hb, MCV und Ery verringert. Beachte: Hb sinkt oft schneller als die Ery-Zahl. Selbst bei deutlich unterschrittenem Hb kann die Ery-Zahl noch im unteren Normbereich liegen. 

2. Ursachen und Symptome

Ursachen

Eisenmangel entsteht zumeist durch einen vermehrten Eisenverlust oder erhöhten Eisenbedarf, seltener durch Resorptionsstörungen. Mögliche Ursachen sind in Tabelle 1 dargestellt:

Tabelle 1: Ursachen von Eisenmangelanämie 

Ursache 

hervorgerufen durch:

Blutverlust
  • gastrointestinal: Refluxösophagitis, Ulzera, Polypen, Ösophagusvarizen
  • Karzinome
  • Menstruation
  • häufige Blutspende (ohne Eisensubstitution)
  • Urogenitaltumoren 
Erhöhter Bedarf
  • Schwangerschaft, Stillperiode
  • Wachstum
  • Hochleistungs-Ausdauersport (v.a. Langstreckenläufer)
  • chronische intravasale Hämolyse
  • Vitamin B12-Therapie bei Vitamin B12-Mangelanämie 
verminderte Aufnahme
  • inadäquate Zufuhr/nutritiv (ev. bei Vegetariern)
  • atrophische Gastritis, Achlorhydrie, Magenresektion
  • Malabsorption, Zöliakie/Sprue, bariatrisch Operierte
  • chronisch-endzündliche Darmerkrankungen

Symptome

Bereits ein latenter Eisenmangel (Eisenmangel ohne Anämie) kann zu Beeinträchtigungen führen und ist dann behandlungsbedürftig. Das Auftreten der Symptome hängt von der Dauer und Schwere des Eisenmangels ab.

  • Allgemeine Zeichen (Auftreten in Abhängigkeit von Schwere und Dauer): 
    Muskuläre Schwäche und herabgesetzte Ausdauerleistung, Müdigkeit, kognitive Störungen (Konzentrationsschwäche, beeinträchtigte Lernfähigkeit, Gedächtnisstörung), Kopfschmerzen, Belastungsdyspnoe, Tachykardie, reduzierte Thermoregulation, Reizbarkeit (Stimmungsschwankungen), Appetit auf Lehm und Erde.
  • Haut- und Schleimhäute: 
    Blässe (unsicheres Zeichen) der Haut und Schleimhäute (speziell Konjunktiven, verlässlicheres Zeichen), Rillenbildung der Nägel, brüchige Nägel, Haarausfall, trockene Haut, Pruritus, Aphthen, Mundwinkelrhagaden.

Beachte: Zwischen Müdigkeit und Anämie gibt es bevölkerungsweit keine eindeutige Beziehung (8, 9). Eine Studie in Allgemeinpraxen (10) ergab keinen klaren Zusammenhang zwischen Hb-Werten und Müdigkeit. Andererseits: bei prämenopausalen Frauen mit Eisenmangel ohne Anämie kann Müdigkeit durch Eisentherapie gelindert/behoben werden (11) – jedoch signifikant nur bei Ferritin  < 15 ng/ml (11, 12).
Bei ungeklärter Müdigkeit vor Eisentherapie auch an andere auslösende Krankheiten denken, z.B. Depression, Hypo-/Hyperthyreose, Nierenininsuffizienz, Diabetes mellitus, Hyperparathyreoidismus, chronische Hepatitis (13). 

3. Diagnose

3.1. Labordiagnostik

Folgende Parameter sind notwendig: Hämatogramm, Serum-Ferritin, ev. CRP.

Hb: Eisenmangelanämie < 12 g/dl bei Frauen, < 13 g/dl bei Männern, < 11 g/dl bei Schwangeren
Ferritin (Grenzwerte teilweise umstritten):

      • < 15 ng/ml: zeigt mit hoher Spezifität erschöpfte Eiserneserve an.
      • 15–30 ng/ml: Grauzone mit knappem Eisenspeicher
      • 30–50 ng/ml: ohne gleichzeitige Entzündung ausreichende Eisenreserve

mediX empfiehlt, den Grenzwert bei Ferritin < 15 ng/ml anzusetzen. Symptomatische Patienten mit Ferritinwerten zwischen 15 und 50 ng/ml können ev. von einer Eisensubstitution profitieren.

Beachte: Ferritin ist ein Akutphaseprotein, das auch bei Leberfunktionsstörungen, Infektionen, Entzündungen und Malignomen ansteigt. Deshalb ev. auch CRP bestimmen. Bei Ferritin > 100 ng/ml kann auch bei vorhandener Entzündung ein Eisenmangel praktisch ausgeschlossen werden.

Eine hypochrome, mikrozytäre Anämie kann auch bei leichten Formen von hereditären Anämien wie Alpha- oder Beta-Thalassämie oder bei chronischen Erkrankungen vorliegen. 

 Eisenmangel-AnämieEntzündung/ Infekt. TumoranämieThalassämie
Hämoglobin (Hb)  ↓  ↓  ↓
MCV  ↓  ↓  ↓
Serum-Ferritin  ↓  ↔  ↑

3.2. Ursachenabklärung

Eisenmangel(anämie) stellt lediglich ein Symptom dar und sollte zunächst in seiner Ätiologie geklärt werden:
  • nutritiv (Vegetarier)?
  • Blutspender?
  • Hypermenorrhoe?
  • Einnahme von Aspirin, NSAR, Marcoumar (chronische gastrointestinale Blutung)?
  • Oligosymptomatische Sprue bei Frauen zwischen 20-40 J. mit gastrointestinalen Symptomen, Gewichtsverlust, Durchfall, Bauchschmerzen?
    • Abklären mit IgA Transglutaminase-AK und IgA Antiendomysium-AK. Falls diese positiv, Endoskopie und Duodenalbiopsie.
Ohne entsprechende anamnestische Hinweise für eine Eisenmangelanämie sollten vordringlich maligne und chronisch entzündliche Erkrankungen des Magen-Dam-Trakts ausgeschlossen werden. Wenn kein konkreter Verdacht vorliegt, Abklärung in Abhängigkeit vom Alter:
  • Patienten < 50 J.: zuerst Gastroskopie
  • Patienten > 50 J.: zuerst Koloskopie
Screening: Es wird kein generelles Screening auf Eisenmangel empfohlen. Eine Eisen-Therapie ohne Anämie und ohne Symptome ist grundsätzlich nicht indiziert. 

4. Therapie

4.1. Ernährung

Die Eisenzufuhr kann durch eine eisenreiche Ernährung erhöht werden. Durch eisenreiche „Diät“ kann einem Eisenmangel vorgebeugt werden, bei bestehendem Eisenmangel muss in der Regel zusätzlich medikamentös substituiert werden.

  • Eisenbedarf: Aufnahme mit Nahrung pro Tag:
    Frauen/Hobbysportlerinnen Lück ca. 15 mg
    LeistungssportlerInnen Lücke Lücca. 30 mg
    Männer bzw. Leistungssportler ca. 10 mg bzw. 20–25 mg
  • Ernährung:
    Tierisches Eisen liegt etwa zur Hälfte in der gut absorbierbaren Hämeisenform, pflanzliches Eisen nur in der weniger gut resorbierbaren Nicht-Hämeisenform (freies Eisen: Fe2+, Fe3+) vor. Fe3+ ist bei einem pH > 3 nicht absorbierbar. Es braucht zur Resorbierbarkeit Magensäure und/oder Ascorbinsäure (cave: Therapie mit PPI).

Das Nicht-Hämeisen (freies Eisen) kann in der Resorption gefördert oder gehemmt werden.

Resorption gefördert durch:
  • Ascorbinsäure (Vit. C)
  • Gegärte Lebensmittel (tiefer pH) wie z.B. Sauerkraut
  • Organische Säuren (Zitrus- und andere Früchte, Fruchtsäfte zu den Mahlzeiten).
Resorption gehemmt durch:
  • Phytate: z.B. Kleie (Substanz in der äusseren Hülle des Korns. Bindet eine Reihe von Nährstoffen im Darm wie Eisen, Zink, Calcium oder Magnesium, die dann unverdaut ausgeschieden werden)
  • Oxalat (Spinat)
  • Polyphenolverbindungen (Schwarztee, Kaffee, Kräutertee, Kakao, Rotwein, Oregano)
  • Calcium (Milch): unterschiedliche Angaben zum Stellenwert der Eisenaufnahmehemmung
Gute Eisenlieferanten sind (vgl. Tabelle 2 im Anhang):
  • Fleisch (rotes Muskelfleisch hat am meisten verwertbares Eisen), Leber
  • Hülsenfrüchte (Sojabohnen, Linsen, Kichererbsen)
  • Nüsse und Samen (Pistazien, Mandeln, Haselnüsse, Sonnenblumenkerne, Leinsamen)
  • Getreideprodukte (v.a. Vollkorn)
  • Gemüse und Kräuter (Petersilie, Brunnenkresse, Löwenzahn, Zwiebeln, Schwarzwurzel)
Gusseisernes Kochgeschirr erhöht den Eisengehalt der Speisen.

4.2. Eisensubstitution

Dosierung und Applikation

  1. orale Eisensubstitution ist weiterhin die Standardapplikation:
    100 mg/d für Erwachsene mindestens 30 Min. vor Nahrungsaufnahme (bei magenempfindlichen Patienten während/nach dem Essen, dann aber etwas schlechtere Resorption):
    Fe2+: Tardyferon®, Ferrum Hausmann®
    Fe3+: einzige orale Form Maltofer® (etwas besser verträglich als Fe2+, aber etwas schlechtere Resorption) Nebenwirkungen: Gastrische NW (Nausea) oder Obstipation limitieren die Therapie relativ häufig. Reduktion der Eisendosis, eventuell in Tropfenform, kann NW mildern.
    Kontraindikationen: Anämien mit normalen Ferritinspiegeln. Hämosiderose und Hämochromatose mit erhöhten Ferritinspiegeln.

2. Intravenöse Eisensubstitution kann sinnvoll sein, wenn orales Eisen nicht vertragen oder ungenügend resorbiert wird, sowie bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.

Mit 100mg Eisen kann das Ferritin um ca. 10 ng/ml angehoben werden. Unbedingt streng intravenös verabreichen (Venflon verwenden!).
Ferinject: 100–200 mg unverdünnt als Bolus (1–2 Min) oder Infusion mit 500 mg bei KG < 67 kg oder max. 1000mg bei KG > 67 kg in 250 ml NaCl 0.9% über 15 Min. In der Schwangerschaft: nach dem 1. Trimenon.

Berechnungsformel bei Eisenmangelanämie:
Zu verabreichende Gesamt-Eisenmenge = KG x (Soll-Hb minus Ist-Hb in g/dl) x 2.4 + Reserveeisen (=ca 500 mg).
Beispiel: 60 kg schwere Frau, Hb soll um 3 g/dl angehoben werden:

60 x 3 x 2.4 = 432 mg + 500 mg Reserveeisen = 934mg, also z.B. als Kurzinfusion 18 ml Ferinject® (900 mg Fe) in 250 ml NaCl 0.9 % (minimale Infusionszeit 15 min)

Faustregel zur notwendigen Eisendosis entsprechend Ausgangs-Ferritin-Wert (5):

Serum-Ferritin:
  • < 10 ng/ml kumulative Gesamtdosis von 1000 mg Eisen 
  • 10–30 ng/ml kumulative Gesamtdosis von 500 mg Eisen 
  • 30–50 ng/ml eine Dosis von 200 mg Eisen

Eisensubstitution bei Ferritin-Ausgangswerten von > 15 ng/ml ist umstritten. Deren Nutzen ist weder ausreichend belegt noch ist deren Nutzlosigkeit genügend widerlegt, das gilt auch für Patienten mit Restless-legs-Syndrom (14). Ein Substitutionsversuch ist im Einzelfall bei mangelverdächtiger Symptomatik vertretbar. Besonders wichtig ist bei diesen Patienten die Erfolgskontrolle: Persistiert die Symptomatik auch bei Erreichen von Ferritinwerten > 50 ng/l, so ist ein Eisenmangel nicht die Ursache der Beschwerden!

4.3. Therapiemonitoring

Über die Dauer der Eisensubstitution herrscht keine Einigkeit. Bei nichtanämischem symptomatischem Eisenmangel kann aufgrund des angestiegenen Ferritins und der Befindlichkeit die Dauer der Substitution festgelegt werden. Beim anämisierenden Eisenmangel sollen mit der Eisensubstitution auch die Eisenspeicher aufgefüllt werden (Serum-Ferritin: 50–100 ng/ml).

Routinekontrolle bei Eisenmangel ohne Anämie (5):
  • Patienten, die orales Eisen erhalten: frühestens 4 Wochen nach Absetzen des Eisens.
  • Patienten, die i.v. Eisen erhalten: Ferritin-Bestimmung frühestens 8–12 Wochen nach der letzten Fe-Verabreichung (frühere Messung ergibt falsch-hohe Werte!)
    Beachte: Vorzeitige Kontrolle, wenn sich die Symptome nicht innert weniger Wochen bessern oder verschwinden. 
Kontrollen bei Eisenmangelanämie (6):
  • Hämoglobin nach 4 Wochen (sollte um etwa 2 g/dl angestiegen sein). Weitere Hb-Kontrollen alle 4 Wochen bis zur Normalisierung des Hb-Wertes. Vier Wochen nach der letzten Eiseneinnahme Bestimmung des Ferritins zur Kontrolle der Eisenspeicher. 

5. Literatur

  1. Looker AC, et al.: Iron deficiency – United States, 1999–2000. Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51:897–99. 
  2. Galan P, et al.: Determinig factors in the iron status of adult women in the SU.VI.MAX.study. Eur J Clin Nutr. 1998;52:383–8. 
  3. Schleiffenbaum BE, et al.: Unexpected high prevalence of metabolic disorders and chronic disease among young male draftees – the Swiss Army XXI experience. Swiss Med Wkly 2006; 18: 175–184. 
  4. Sempach JS: Ernährungsgewohnheiten und Nährstoffstatus von jungen Frauen in Zürich (Dietary patterns and nutrient intake in young women in Zürich). PhD thesis. Zurich: Swiss Federal Institute of Technology Zürich, 1995: 1–144. 
  5. Fehr J, Favrat, B, Schleiffenbaum B, Krayenbühl PA, Kapanci C, von Orelli F: Diagnose und Behandlung von Eisenmangel ohne Anämie. Mini-Review Praxis 2009; 98: 1445–1451 1445. 
  6. Eisenmangel und Eisenmangelanämie. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie,  DGHO) (Stand: April 2011).
  7. Masche U.P.: Eisentherapie. Pharma-kritik, Ausgabe 17/2006. 
  8. Wood MM, Elwood PC. Symptoms of iron deficiency anaemia. A Community survey. Brit J Prev Soc Med 1966; 20: 117-21. 
  9. Elwood PC, Waet al.: Symptoms and circulating haemoglobin level. J Chron Dis 1969; 21: 615-28. 
  10. Knottnerus JA, Knipet al.: Unexplained Fatigue and Hemoglobin: A Primary Care Study. Can Fam Physican 1986; 32: 1601-4. 
  11. Krayenbühl PA, Battegay E, Breymann C, Furrer J, Schulthess G: Intravenous iron for the treatment of fatigue in nonanemic, premenopausal women with low serum ferritin concentration. Blood 2011;118(12):3222-3227. 
  12. von Drygalski A, Adamson JW: Ironing out fatigue. Blood 2011;118(12):3191–2. 
  13. Martius F.: Eisenmangel ohne Anämie. Nichthämatologische Auswirkungen des Eisenmangels: Welche sind belegt, wann kommen sie zum Tragen? Schweiz Med Forum 2009; 9(15-16):294-299. 
  14. Trotti LM, Bhadriraju S, Becker LA: Iron for restless legs syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD007834. DOI: 10.1002/14651858.CD007834.pub2

6. Anhang

Tabelle 2: Eisengehalt verschiedener Lebensmittel

100 g Lebensmittel mg Eisen 100 g Lebensmittel mg Eisen
Roggen-Vollkornmehl 4,8 Hühnerei: Eigelb 7,2
Haferflocken 4,6 Vollkornteigwaren mit hohem Eigehalt 4,0
Vollkornkeks 4,3 Molkenkäse 5,0
Knäckebrot, Roggenbrot mit Zutaten 3,7 Muscheltiere gegart 7,2
Vollkornbrot 2,7 Sardelle, Konserve abgetropft 2,7
Sojabohnenmehl 15,0 Blutwurst 17,0
Kürbiskern 12,5 Rinderleber 9,5
Sesam 10,0 Rind 3,3
Mohn 9,5 Ente 2,6
Pinienkern 9,2 Schweinefleisch 2,5
Pistazie 7,3 Schaffleisch 2,1
Pfifferling 6,5 Aprikose getrocknet 3,8
Kidney-Bohnen frisch 6,4 Quitte getrocknet 3,1
Sonnenblumenkern 6,3 Feige getrocknet 2,7
Hülsenfrüchte reif 5,0 Kakaopulver 12,5
Mandel süss geröstet 4,0 Zartbitterschokolade 4,6
Haselnuss 3,8 Mandel dragiert 3,4
Kokosnussraspeln 3,5 Oregano 7,4
Linsen reif gegart 2,6 Bohnenkraut 6,2
Thymian 20,0 Spinat frisch gegart 3,8
Majoran 13,4 Sojabohnen 3,1
Sauerampfer 8,5 Löwenzahn 3,1
Schwarzwurzel gegart 3,0    

7. Impressum

Diese Guideline wurde im August 2014 aktualisiert.
© Verein mediX 

Herausgeber: Dr. med. Felix Huber
Redaktion (verantw.):  Dr. med. Uwe Beise
Autoren: Dr. med. Felix Huber, Dr. med. Uwe Beise

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